医疗保险全部中国的医疗保险制度培训课件
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《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
发生工伤后——
工伤保险
1、立刻通知人力专员,并前往指定工伤治疗医院就诊；
2、在24小时内填写好《工伤事故申报表》，交人力专员 向医保中心备案； 3、提交工伤费用报销凭证： A 所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件； B 主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）； C “工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者本 人书写并签字，附请2位同事的签名证明。 D 半个月内将上述所有材料交人力专员。
注意事项：
如果你上下班的时候受伤,应该赶快报警,让 警察来调查记录并拍照采集证据,处理完以 后会给你开个事故鉴定书之类的东西,你就 可以拿这个去要求报工伤了。 工伤还有个时效问题,如果你2010年7月1日 出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出 具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后 去看病或住院的病历交给公司,社保专管员 拿着这些材料去做工伤鉴定,如果距离你出 工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴 定不起来了。
中国医疗保障制度
课前提问
我们常说的“五险一金”指的是 什么？ “五险一金”对我们有什么保障？
住房 公积金 生育 保险
养老 保险 失业 保险
五险 一金
工伤 保险
医疗 保险
我们常说“五险一金”
所谓“五险”就是养老保险、工伤保险、 失业保险、医疗保险和生育保险。其中养老保险 和工伤保险又合称为“统筹”，生育保险和医疗 保险合称为“医疗”，再加上失业金，三者也就 是我们通常所说的“三金”。 所谓的“一金”就是公积金。 目前各省实行的缴费标准为:养老保险单位交 20%， 个人交8% ；生育保险单位交1%,个人不 缴纳；工伤保险单位交0.5%,个人不缴纳；医疗 保险单位交8%, 个人交2%； 失业保险单位2% ， 个人交1%，其缴费基数为员工上一年度的月平均 工资（所有缴费基数均不低于郑州市最低缴纳标 准，也不高于平均缴费的三倍）；公积金是单位 与个人按1:1比例缴纳。
医疗保险政策培训课件
医疗保险政策培训课件医疗保险政策培训课件一、医疗保险概述1.1 医疗保险的定义和目的1.2 医疗保险的重要性和现状1.3 医疗保险的分类和种类二、医疗保险政策解读2.1 医疗保险政策背景和发展2.2 医疗保险政策的主要内容和目标2.3 医疗保险政策的执行和管理机构2.4 医疗保险政策的相关法律法规三、医疗保险的缴费方式和标准3.1 医疗保险的个人缴费和单位缴费3.2 医疗保险缴费的计算方法和标准3.3 医疗保险的缴费周期和日期3.4 医疗保险的缴费相关事项和注意事项四、医疗保险的参保和投保要求4.1 医疗保险的参保对象和范围4.2 医疗保险的参保条件和要求4.3 医疗保险的退保和转移手续4.4 医疗保险的投保流程和注意事项五、医疗保险的报销和结算规定5.1 医疗保险的医疗费用报销范围5.2 医疗保险的报销比例和限额规定5.3 医疗保险的报销材料和程序5.4 医疗保险的现金结算和电子结算六、医疗保险的特殊政策和附加险种6.1 医疗保险的特殊保障政策6.2 医疗保险的附加险种和扩展保障6.3 医疗保险的特殊人群保障政策6.4 医疗保险的特殊病种报销规定七、医疗保险的社会保障体系7.1 医疗保险与其他社会保险的关系7.2 医疗保险与医疗服务体系的关系7.3 医疗保险的社会责任和义务7.4 医疗保险的发展趋势和展望附件：1、医疗保险政策全文2、医疗保险参保申请表格3、医疗保险报销材料清单4、医疗保险退保申请表格法律名词及注释：1：《医疗保险法》：是我国医疗保险制度的基本法律，规定了医疗保险的基本原则、参保范围、保险费缴纳等内容。
2：《社会保险法》：是我国社会保险制度的基本法律，包括了医疗保险在内的社会保险各项制度的内容和管理规定。
3：《基本医疗保险条例》：是我国基本医疗保险制度的实施细则，详细规定了医疗保险的报销范围和比例、参保条件等。
4：《医保药品目录》：是医疗保险基金支付范围的医保药品清单，规定了哪些药物可以纳入医疗保险的支付范围。
图文医疗保险政策医疗保险基本知识培训课件PPT内容课件
建国前参加革命老工人 600 元
其他人员 800 元
75%
65%
95% 95%
一望无际 的田野 上泛起 一片片 绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
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目 录 CONTENT
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55%
5500 元 （老工人 1 万元）
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• 按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、 一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施 目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零 售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。 一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
其他人员 800 元
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目 录 CONTENT
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医疗保险政策培训培训课件
加强对医疗保险公司的监管，确保其合规 经营，防止市场乱象和不公平竞争。
医疗保险政策的未来发展趋势和展望
01
数字化和智能化
随着科技的发展，医疗保险政策将更加注 重数字化和智能化。例如，通过大数据和 人工智能技术，对参保人员的健康状况进 行精准评估和预测，以实现更精准的保险 产品设计和服务。
03
02
全球化和跨境合作 04
医疗保险政策的优化建议和展 望
医疗保险政策的改进方向和建议
扩大覆盖范围
提高保障水平
应逐步扩大医疗保险的覆盖范围，确保更 多的人能够获得保障，特别是一些弱势群 体，如老年人、残疾人等。
促进市场竞争
通过提高医疗保险的报销比例和增加保障 项目，使参保人员能够获得更好的医疗保 障。
加强监管
鼓励更多的保险公司进入医疗保险市场， 通过市场竞争来提高保险产品的质量和价 格。
医疗保险政策的报销标准
不同的医疗保险政策会有不同的报销标准，包括报销比例、报销限 额等。
医疗保险政策的理赔流程
理赔流程包括提交理赔申请、审核理赔申请、支付理赔款项等环节 。
医疗保险政策的适用范围和对象
医疗保险政策的适用范围
不同的医疗保险政策适用于不同的群体，如职工医疗保险、居民医疗保险等。
医疗保险政策的适用对象
针对医疗保险政策中存在的问题和不足，应该积极探索和尝试新的政策 和措施，不断完善和优化医疗保险政策体系，为人民群众提供更好的医 疗保障和服务。
THANKS。
03
医疗保险政策在实际工作中的 应用
医疗保险政策的参保流程及注意事项
总结词
了解和掌握医疗保险政策的参保流程是实际工作中的重要环节，需要充分了解和熟悉参保流程及注意 事项，以确保参保的顺利进行。
医疗保险全部课件 第5章 中国的医疗保险制度
第六页，共八十九页。
1.2.1 背景(bèijǐng)介 绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全 部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保 医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的 员工实行免费医疗，资金主要(zhǔyào)来源于各级财政
6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经 济增长(zēngzhǎng)缴费率可以增加
实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户
参考文件： 《国务院关于建立(jiànlì)城镇职工基本医疗保险制度的决定》
第十四页，共八十九页。
1.2.4城镇职工医保资金(zījīn)现状
第三章 中国(zhōnɡ ɡuó)的医疗保险制度
本章内容：
一、城镇职工基本医疗保险(yī liáo bǎo xiǎn)
二、城镇居民医疗保险
三、新型农村合作医疗
第一页，共八十九页。
一 城镇职工基本(jīběn)医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论(lǐlùn)和制度概况
2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
累计救助城市居民 2222万人次，农村居
民6297.1万人次
第四页，共八十九页。
覆盖率 ？%
97%
“三纵三横”的医疗保障体系(tǐxì)
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健 医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
1.2.1 背景(bèijǐng)介 绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 ✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全 部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保 医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的 员工实行免费医疗，资金主要(zhǔyào)来源于各级财政
6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经 济增长(zēngzhǎng)缴费率可以增加
实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户
参考文件： 《国务院关于建立(jiànlì)城镇职工基本医疗保险制度的决定》
第十四页，共八十九页。
1.2.4城镇职工医保资金(zījīn)现状
第三章 中国(zhōnɡ ɡuó)的医疗保险制度
本章内容：
一、城镇职工基本医疗保险(yī liáo bǎo xiǎn)
二、城镇居民医疗保险
三、新型农村合作医疗
第一页，共八十九页。
一 城镇职工基本(jīběn)医疗保险
本节内容：
1.医疗保险基本理论(lǐlùn)和制度概况
2.城镇职工基本医疗保险制度具体内容
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
累计救助城市居民 2222万人次，农村居
民6297.1万人次
第四页，共八十九页。
覆盖率 ？%
97%
“三纵三横”的医疗保障体系(tǐxì)
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健 医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
《医疗保险制度》课件
发展方向
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
加强医保监管、提高医保基金使用效 率，推动医保与医疗服务协同发展。
我国医疗保险制度的可持续发展策略
策略一
加强医保基金预算管理，确保医 保基金的可持续性。
策略二
优化医保支付方式，促进医疗服 务质量与效率的提升。
策略三
加强医保与医疗、医药等领域的 协同合作，形成共赢局面。
THANKS
感谢观看
通过国家、企业和个人共同负担保险费，降 低单一筹资渠道的风险。
建立科学合理的支付机制
通过合理的支付机制，激励医疗机构和医生 提供优质、高效的医疗服务。
建立完善的监管体系
加强对医疗保险制度的监管，确保制度的公 平、透明和可持续性。
国际医疗保险制度的发展趋势与展望
医疗保险制度将更加注重公平性和可持续性
05
我国医疗保险制度的未来发展
我国医疗保险制度的挑战与机遇
挑战
人口老龄化、医疗费用上涨、医 疗资源分布不均等问题给医疗保 险制度带来压力。
机遇
科技进步、医疗技术发展为医疗 保险制度提供了更多可能性，如 远程医疗、电子病历等。
我国医疗保险制度的创新与发展方向
创新
引入商业保险、建立多层次医疗保险 体系，满足不同人群的医疗保障需求 。
《医疗保险制度》ppt课件
contents
目录
• 医疗保险制度概述 • 医疗保险制度的运作机制 • 医疗保险制度的发展历程与现状 • 国际医疗保险制度比较与借鉴 • 我国医疗保险制度的未来发展
01
医疗保险制度概述
医疗保险的定义与目的
总结词
医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用保障，减轻因疾 病带来的经济负担。
通过多种渠道筹措医保资金， 加强医保基金的管理和运营， 确保医保制度的可持续发展。
《中国医疗保险制度》PPT课件
2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费 医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规 定报销，未经批准，不准报销。
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
我国基本医疗保险制度培训课件
居民医疗保险筹资和待遇水平
37
38
定点医疗机构1751家 定点零售药店97家
39
北京市基本医疗保险关系转移接续有关问题的通知
（京人社医发【2011】127号）
养老医疗保险捆绑：符合本市养老保险转移接续认定条件的流 动就业人员，可在本市办理基本医疗保险关系的转移接续手续
跨统筹地区到本市的流动就业人员，有接收单位的按照《北京 市基本医疗保险规定》参加职工医保；无接收单位的具有本市 户籍的灵活就业人员，可按照《关于城镇居民老年人和灵活就 业人员医疗保障有关办法的通知》（京政办发【2008】56号） 的规定参加职工医保。其自原统筹地区转出后，3个月内在本市 办理了基本医疗保险关系转移接续手续的视为连续缴费，不受 等待期限制。
财政投入
职工医保
➢ 专项补助：509亿元
居民医保
➢ 2010年人均财政补助120元，人均财政补助占人均筹资的67% ➢ 2007-2010年各级财政补助居民医保496亿元，其中：中央133亿元，
地方363亿元
待遇水平
受益范围
➢ 职工医保享受待遇人次9.4亿人次 ➢ 享受居民医保待遇1.35亿人次
内容提要
改革历程 主要政策及现状 问题及改革方向
职工基本医疗保险
公费医疗
自发改革
劳保医疗
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市 医疗救助制度
一、改革历程
公务员 企业补 特殊 商业
补
多
补助 充保险 人群 保险
充
层
次
医
职工
疗
基本
保
医疗
障
保险
体
城镇 居民 基本 医疗 保险
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工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员 不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个 人账户
参考文件： 《国务院关于建立医城疗镇职保工险基全本部医疗中保国险的制度医的疗决定》
保险制度
13
1.2.4城镇职工医保资金现状
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示， 从2006年起到2009年城镇 职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关， 城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工医可疗以保参险加全单部位所中在国城的市医的疗医保。
保险制度 8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军医疗保险不全用部交中国的医疗 全额报销
保险制度
12
1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
2
1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
11
1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城保乡户难低和家保其庭家 他成医庭 经员疗、 济五 困保险各全级慈政部善府捐中财赠国政+的医22疗累民2计26万2救9人助7次.城1万，市人农居次村民居 保险制度
医疗保险全部中国的医疗 保险制度
Hale Waihona Puke .1医疗保险基本理论几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
医疗城保乡险社全会部医中疗国救的助医疗
保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
7
1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
5
1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费
用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可
享受劳保医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团
体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费
✓ 企业的负担过重
✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济
不符合
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
6
1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
10
1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定
参考文件： 《国务院关于建立医城疗镇职保工险基全本部医疗中保国险的制度医的疗决定》
保险制度
13
1.2.4城镇职工医保资金现状
《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示， 从2006年起到2009年城镇 职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关， 城镇医保结余资金达超过3000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确
定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资
金较多，医保报销的比例相对比较高。
实行属地管理，即职工医可疗以保参险加全单部位所中在国城的市医的疗医保。
保险制度 8
8
1.2.2 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
公务员、事业单位 不用缴费或
公费医疗
在编员工
个人+单位+财政 或基本医保+公务
补助
员医保补助
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医
动能力者由财政支
疗补助
付
离休干部、老红军医疗保险不全用部交中国的医疗 全额报销
保险制度
12
1.2.4资金筹集办法
以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位， 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工
医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2 我国医疗保险制度概况
我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗 保险和新型农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数） 2011年
参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》
医疗保险全部中国的医疗
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1.2.3 参保对象（续） 各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：
对象
缴费
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 经济组织
个人
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单 位
全部由个人支 付
2.52亿
城镇居民基本 城镇未就业人员 个人+各级政府
医疗保险
（含在校学生)
补贴
2.21亿
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
8.32 亿
城乡医疗救助 制度
城保乡户难低和家保其庭家 他成医庭 经员疗、 济五 困保险各全级慈政部善府捐中财赠国政+的医22疗累民2计26万2救9人助7次.城1万，市人农居次村民居 保险制度
医疗保险全部中国的医疗 保险制度
Hale Waihona Puke .1医疗保险基本理论几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓ 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付 线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销
✓ 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 ✓ 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 ✓ 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的
覆盖率 ？% 97%
3
“三纵三横”的医疗保障体系
补
公务员 企业补充 特殊人群 商业健
充
医疗补助 医疗保险 医疗保障 康保险
保 障
保
城镇职工基 城镇居民基 新型农村合
障
本医疗保险 本医疗保险
作医疗
主
体
医疗城保乡险社全会部医中疗国救的助医疗
保险制度
托 底 保 障4
1.2 城镇职工基本医疗保险
背景介绍 基本原则 参保对象 基金筹集和管理 医保待遇 医疗服务管理
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.2 城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍
1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓ 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费
用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可
享受劳保医疗补助待遇
✓ 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团
体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
✓ 对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费
✓ 企业的负担过重
✓ 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济
不符合
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.1 背景介绍（续）
为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需 要，从80年代开始探索医疗保险制度改革 ✓ 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南 株洲进行医保改革试点 ✓ 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个 人账户管理的改革试点 ✓ 1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医 疗保险制度的决定》 ✓ 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制 度
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市
上海 合肥 徐州 南昌
单位缴费比例 三级医疗机 三级医疗机 构住院报销 构住院报销 起付线（元） 比例
12% 8% 7% 6%
850-950 600 900
850-950
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
医疗保险全部中国的医疗
保险制度
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1.2.3 参保对象
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保
险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加 职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗 保险费。
医疗保险全部中国的医疗
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1.2.3 参保对象
城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集 体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单 位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基 本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人 员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人 民政府决定