企业样品情况登记表(汽油车)排放京V-新-V20131017
排放污染物申报登记简表小型企业及三产类
排放污染物申报登记简表（小型企业）（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制表6 固体废弃物产生及排放情况：数据来源□自测；□物料衡算；□排放系数备注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放的各种料堆、渣堆的企业填写。
审核意见《排放污染物申报登记简表（小型企业）（试行）》填表说明填报要求1.第二产业，即《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中大类在06-46之间的行业中，非环境管理重点的排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本表。
环境管理的重点单位包括①排放重金属、危险废物的产业活动单位；②11个重污染行业，包括：造纸及纸制品业、农副食品加工业、黑色金属冶炼及压延加工业、有色金属冶炼及压延加工业、电力及热力生产和供应业、化学原料及化学制品制造业、石油加工与炼焦及核燃料加工业、食品制造业、皮革毛皮羽毛（绒）及其制品业、纺织业、非金属矿物制品业等；③饮料制造业、医药制造业、通信设备与计算机及其它电子设备制造、化学纤维制造业、煤炭开采和洗选业、有色金属采矿业、木材加工及木竹藤棕草制品业、石油和天然气开采业、黑色金属矿采选业、非金属矿采选业、纺织服装及鞋帽制造业、水的生产和供应业等12个行业的规模以上（产值＞500万元或者国有）产业活动单位④专用设备制造、通用设备制造、交通运输设备制造和金属制品四个行业中规模以上单位、有电镀、熔炼、喷漆工艺的。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。
3.用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后签章有效。
4.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
加油站、储油库排放污染物基本信息申报表
加油站、储油库排放污染物基本信息申报表（试行）行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）组织机构代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制填报要求1.加油站、储油库，即国民经济行业代码为6564、6593、6362的排污单位根据具体情况填报本表。
2.排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。
3.本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。
如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。
4.本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。
5.排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。
填报说明【表封】1.[组织机构代码]：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。
2.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。
单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
3.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
4.[填表人]：由填报报表的人员签名。
5.[行政区划代码]：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。
填报纸质报表的前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。
排放污染物申报登记表
排放污染物申报登记表 （小型排污单位填报）申报年度：行政区划代码 4 41 4 0 0— 00 0单位名称（盖章） ____________________________________法定代表人（签章） ___________________ 申报单位法人代码_ （___________________________________________ ）填 表 人 _________________________________ 报出日期： _________________ 年 _________ 月 _________ 日申报登记代码丨□□□□□□□□□□□□□□□□口广东省环境保护局印(3)审核意见本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明;5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：⑴(2)(3)表1单位基本信息表内指标关系：21 > 23, 39=40+41表2上年污水（特征值）废气、固体废物、噪声排放情况表内指标关系：8=9+10, 20=21+22, 25=26+27排放污染物申报登记表（试行）（小型排污单位）填报说明广东省环境保护局印填报要求1. 小型企业、第三产业、医疗机构、机关、事业单位、畜禽养殖厂（场）等小型排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本表。
2. 表中上年度情况以上年度实际为准填报。
3. 当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，应及时办理污染物排放变更申报申报手续。
4. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5. 本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
企业送检样品张贴单
邮寄单位：
邮寄地址：
收件人：
联系电话：
样品信息情况表（张贴于样品上）
送检单位名称
配套检验单位名称
样品名称
项目名称（代号）
送样主型号
联系人、电话
件数
送样日期
备注有无对手件（几件、对手件名称）
快递单号
备注：Байду номын сангаас
因检测中心样品数量、种类太多，为保证检测的时效性，中心收样信息说明，特别敬告各企业如下，不便之处还请谅解：
企业在邮寄外包装中必须填写相关信息，否则检测中心有权拒收样件。
企业“一企一档”
1 .工业企业“一企一档”资料内容2. 档案分类表格（表1〜5）3. 企业发展概况（参考）。
4. 企业环保设施固定资产投资明细表。
5. 环保部门下达的主要污染物排放量总量控制指标表1. 工业企业“一企一档”档案资料内容2. 档案分类表格（表1〜5）表1 重庆市重点工业企业基本情况表审核人：填表人：填表时间：表工业企业执行“环评”“三同时”情况审核人: 填表人: 填表时间:表3工业企业污染防治及总量控制情况表审核人：填表人：填表时间:表4环保部门对重点企业监督管理情况表审核人: 填表人: 填表时间:表5重点工业企业环境管理情况表□无有无表人材料：□演练脚本填表时间像）□总结3.企业发展概况（参考）主要原辅材料为：钢材、油漆、乳化液，汽车内饰件、轮胎与铸件。
生产过程中主要产生污水、废气、一般工业固体废物和危险废渣以及噪声。
企业执行了建设项目环评、“三同时”制度、总量控制制度、排污申报制度、排污许可证制度、排污收费制度等环保法律法规，制定了应急预案，开展了应急演练，实施了强制清洁生产审核，污染防治措施全面落实，做到污染物稳定达标排放。
4.企业环保设施固定资产投资明细表企业名称： _______________________________ （盖章）现有所有的环保设施必须与设施登记卡一致5.环保部门下达的主要污染物排放量总量控制指标表企业名称：____________________________________ （盖章）以市区环保部门排污许可证核发量为准备注：1. 收集一企一档资料时，打印一份总目录，每一类资料要有一份子目录（如：第1 项企业概况有两项内容1）企业发展概况，2）工商营业执照及组织机构代码，要打印一张目录表, 后面放两项资料内容）。
2. 单位填报资料和编制、规定文件盖上单位的工章。
3. 企业不涉及到某一项内容资料的用文字说明盖上单位的工章进行支撑（如：第73 项重点环境风险管理企业情况调查表，不涉及到重点风险源企业就文字说明）。
成品油经营企业年度检查登记表企业申请说明
成品油经营企业年度检查登记表企业名称：__________所属行业：石油化工年度检查日期：____年__月__日审核人：__________审核日期：____年__月__日一、基本情况1. 公司名称：_______2. 公司注册位置区域：_______3. 法定代表人：_______4. 注册资本：_______5. 经营范围：_______6. 经营项目：_______7. 经营场所：_______8. 近三年的销售收入情况：_______二、资质证书1. 税务登记证2. 组织机构代码证3. 开户许可证4. 经营许可证5. 其他相关证书及执照三、危险化学品经营许可证1. 证书编号：_______2. 有效期至：_______3. 主要经营范围：_______4. 风险等级鉴定：_______5. 安全防护措施情况：_______四、成品油储存设施1. 储罐数量：_______2. 储罐容积：_______3. 油罐材质：_______4. 安全防护设施：_______5. 突发事件应急预案：_______五、生产经营情况1. 成品油采购来源：_______2. 成品油销售对象：_______3. 市场销售情况：_______4. 主要竞争对手：_______六、安全生产管理1. 企业安全生产责任制度：_______2. 安全生产管理机构及人员：_______3. 安全生产设备设施情况：_______4. 安全生产培训情况：_______5. 安全生产事故情况：_______七、环境保护措施1. 油品泄漏处理措施：_______2. 废水处理设施：_______3. 废气排放治理设施：_______4. 环保验收情况：_______八、其他情况1. 最近一次环保验收情况：_______2. 主要负责人意见：_______3. 审核人意见：_______企业申请说明：尊敬的审核人，根据《成品油经营企业年度检查登记表》要求，本企业已准备完善相关资料并进行年度检查。
机动车排气污染物外观检查登记表 UP
外检员签字： 日期： 年 月 日
机动车排气污染物检测委托协议
委托方信息
车牌号码
被委托方信息
名称
地址
邮政编号
电话
传真
网址
委托方检测内容
类别
项目名称
检测方法
检测依据
机动车排气污染物检测
排气污染物
（CO、HC、NO）
双怠速法
简易瞬态工况法
GB18285-2005《点燃式发动机汽车排气污染物排气限值及测量方法》
5.车辆在检测过程中发生车辆自身问题，本公司概不负责。
委托方签名（盖章）： 收费盖章：
联系电话：
年 月 日 登录员盖章：
车辆用途
□单位用车 □非营运 □出租车 □公交车 □租赁车
□货运 □客运 □特种车 □校车 □其他
整备质量（kg）
发动机排量（L）
最大总质量（kg）
核载人数（人）
变速器形式
□手动 □自动 □手自一体
额定转速（r/min）
供油方式（电喷）
□开环 □闭环
额定功率（kw）
进气方式
□自然吸气 □涡轮增压 □机械增压 □涡轮增压中冷
驱动方式
□前驱 □后驱 □全时四驱 □双桥后驱
燃料种类
□汽油 □双燃料 □油电
□柴油 □天然气 □其他
※供油系统型式
（柴油车）
□共轨型 □电喷型 □机械型
三元催化装置
□有 □无
※氧传感器
□有 □无
※气缸数
□3 □4 □5 □6 □8 □12
※电子牵引系统
□有 □无
※安装OBD
□有 □无
※电子防侧滑系统
2.被及强制性地方标准DB31/357-2015、DB31/379-2015进行检测。
石油化工行业VOCs排放申报登记表
附4
表1 石油化工行业VOCs排放申报登记表
表1-1 企业设备动静密封点泄漏VOCs污染源情况表
表1-2 挥发性有机液体储存与调和VOCs污染源情况表
表1-3 有机液体装卸VOCs污染源情况表
表1-4 废水收集及处理系统污染源情况表
表1-5 燃烧烟气污染源情况表
表1-6 工艺有组织废气污染源情况表
表1-7 工艺无组织废气污染源情况表
表1-8 采样过程污染源情况表
表1-9 火炬燃烧废气污染源情况表
表1-10 非正常工况VOCs污染源情况表
表1-11 冷却塔、循环水系统污染源情况表
表1-12 事故排放污染源情况表
表2 包装印刷行业VOCs排放申报登记表。
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颗粒捕集器
颗粒捕集器型号/外观号
颗粒捕集器生产厂
颗粒捕集器型式
颗粒捕集器结构
颗粒捕集器再生方法
颗粒捕集器安装位置
颗粒捕集器尺寸（cm）/容积（cm3）
颗粒捕集器贵金属比例及贵金属总含量(g/Pt/Rh/Pd)
氧传感器
型号/外观号
电控系统（ECU）
硬件型号
生产厂
生产厂
炭罐
型号/外观号
软体型号
生产厂
生产厂
活性炭型号
油箱呼吸阀压力设定值
活性炭生产厂
脱附蒸气控制方式(机械/电子)
初始工作能力(丁烷)(g/100mL)
有效容积(mL)
二次空气喷射
型号/外观号
EGR
型号/外观号
生产厂
生产厂
型式（脉冲/空气泵）
轴距（cm）（四驱车填写）
OBD系统
型号
生产厂
油耗申报值（L/100km）
是否带有IUPR和监控NOx判断催化器效率下降的OBD功能
备
注
车型尺寸
最大扭矩/转速
( N·m / r/min )
点火系统型号
点火系统生产厂商
变速箱型号
变速箱生产厂商
发动机舱隔音材料
含聚丙烯玻璃纤维
OBD系统IUPR型号
-
OBD系统IUPR率（%）
-
颗粒捕集器载体生产厂
颗粒捕集器涂层生产厂
注：请在正确在复选框内划“√”，在其它框内划“×”
（请填表人认真填写，安装项目必须填写，未安装者请填写无）
填表人：日期：2013年05月16日
I型一致性
VIN
发动机号
生产日期
WVWR251K2EK000009
WVWR251K4EK000013
CDL086231
CDL090112
2012年10月
2012年11月
变速器型式
驱动轮轮胎压力(kPa)
怠速转速(r/min)
轮胎型号
容积压缩比
轮胎生产厂
进气方式
冷却方式
轮胎结构
缸数
气缸排列形式
轮胎断面宽度
缸径行程缸Fra bibliotek距燃油种类
发动机供油方式
燃油标号
主减速比
燃料管材料
是否有OBD系统
油箱容积(L)
油箱材料
油箱型号
油箱生产厂
各档
速比
一档2.923二档1.957三档1.400四档1.032五档1.077六档0.871
参
数
车辆类型
商标
样品等级
型号规格
生产单位
生产日期
底盘
VIN
发
动
机
型号
型号
编号
生产厂
生产厂
整车整备质量(kg)
排量（L）
整车最大总质量(kg)
发动机型式
最大车速(km/h)
气门数(进/排)(单缸)
设计乘员数（人）
额定功率(kW)
转速（r/min）
检验前里程表读数(km)
燃烧室结构
驱动型式
发动机点火方式
企业样品情况登记表（汽油车）V20131017
项目
□轻型汽车排气污染物排放；□汽车曲轴箱污染物排放；□汽油车双怠速污染物排放；□汽油车蒸发污染物排放；□燃油消耗量
标准依据
□GB18352.2-2001;□98/69/EC; X DB11/105-1998;□DB11/044-1999;□DB31/29-1999;□DB31/234-1999;□GB18352.3-2005；□GB19233-2003；□GB19578-2004；□GB18352.5-2013;
PCV
型号/外观号
控制方式
生产厂
增压器
型号/外观号
中冷器
型号/外观号
生产厂
生产厂
催化转化器
型号/外观号
催化单元数目
2
贵金属含量（g）及贵金属比例（Pt:Pd:Rh）
生产厂
数量
载体体积、结构/材料
孔密度（目/in2）
尺寸（cm）
体积（cm3）
催化器型式
壳体型式
安装位置
距排气口安装距离（cm）
载体生产厂