护理文书书写规范解读共50页文档
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护理文书书写规范解读
在护士栏签名。 1.1.3医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是
否规范，如有疑问与医生联系。 1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后
在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱 下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。 1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只 须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生 执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相 隔。 1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并 签名。 1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即 刻据实补记。
➢测 量 频 次 ➢ 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次
(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每 天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达 到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测 体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、 脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温 在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至 38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼 吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达 到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画 在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连， 下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。
体温图以下栏目书写
保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※” 表示。
否规范，如有疑问与医生联系。 1.1.4停止栏：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后
在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱 下面划一条红线，代表停止以以前所有长期医嘱。 1.1.5签名：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只 须在开始和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生 执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相 隔。 1.2、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并 签名。 1.3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口 头医嘱时，护士需复诵一遍，医师确认无误后执行；抢救结束后，医师应即 刻据实补记。
➢测 量 频 次 ➢ 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次
(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每 天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达 到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测 体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)； 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、 脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温 在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至 38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼 吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达 到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。
30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画 在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连， 下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。
体温图以下栏目书写
保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※” 表示。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求(一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
(二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
(三)由注册护士书写。
实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。
(六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。
应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。
(九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。
护理文书书写规范解读50页PPT
护理文书书写规范解读
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
护理文书书写规范及要求(共83张PPT)全篇
反映患者病情发展和动态变化
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
反映患者住院期间的医疗护理过 程
二、护理文书的作用
在医疗护理团队内部各成员之间传 达、传递患者的重要信息，是医疗 护理诊断，判断病情变化、制定医 疗护理方案的重要依据。
二、护理文书的作用
反映护士的依法执业行为，护士 及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实 行某种患者安全管理的护理行为。
妇产科：产前—入院时常规测体
重。胎儿监护一次，遵医嘱每日
听胎心音4-6次。
体温、脉搏、呼吸3次/日(8Am、 12N、8Pm)，血压1次/日或遵 医嘱。
告病重患者4次/
日（ 8Am、 12N、4Pm、
8Pm ）告病危
新生儿：每4小时测体温、心率、
呼吸1次或遵医嘱；每周测体重 2-3次。
普儿：新入院患儿每天测量体温、
• 七、护理记录单的书写内容 • 八、手术清点记录要求
• 国外护理界盛行一句话：
•If something is recoded then is not happen。
• 就是说：如果某事没有被 记录即视作没有发生。
• 提示了护理文书的重要性。
临床护理文书是指护士在临床护理 活动过程中形成的全部文字、符号、 图表等资料的总和，是护士在观察、 评估、判断患者护理问题，以及解 决患者问题而执行医嘱、护嘱或实 施护理行为过程的记录。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭证。
2002年国务院颁布的《医疗 事故处理条例》及卫生部和 国家中医药管理局联合印发 的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书 的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中的 证据 2.商业保险理赔的根据
3.医保付费凭据
4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举证 的重要证
护理文书书写规范(包含电子护理文书)解读
■
记录日期统一采用公历制 ， 按“年、
月 、 日 ”顺序书写； 时间记录采用24小时
计时制 。如2014. 1. 10 16 :00
■ 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写 ， 不要用汉字 。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
■ 护理文书应当按照规定的内容 书写 ， 书写人员应当签全名。
■ 实习 、进修 、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅 、修改并复签名
资料 ， 是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料 。在医
疗疗纠纠纷纷中中护护士士会会因因为为记记录录上上的的差差错错或或缺缺陷陷，， 而而承承担担相相应应
的法律责任。
要求归入病历的护理文书
■ 体温单 ■ 医嘱单 ■ 护理评估单、 ■ 患者入院告知书 ■ 健康宣教单 ■ 护理记录单 ■ 手术护理记录单 、手术病人交接记录单 ■ 风险评估单 ■ 产程观察记录单 、产程图 、新生儿记录（ 一 ）（二） 、分娩记录单
■ 体温单电子录入： 只要录入数据准确完整 ， 自动 生成体温单；
■ 电子体温单整体录入 ， 省时省力；
■ 异常体温提醒：在其他选项 ，输入最近3天内 37.5℃以上 ， 点击查询 ， 即可自动搜索出异常体 温； 但不能搜索出正常范围内的体温 ， 不能作为 挑体温的依据。
■ 每周需测录1次体重；
■ 有过敏史或药物过敏者填写药物名称 ， 2种以上 药物过敏者填多种药物； 皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称 ， 并在床尾悬挂警示 标示！
4 、 “血压 ”栏的书写规范：
■ （ 1） 填写实际测得的患者血压 ， 以“mmHg”为 单位 ， 填写阿拉伯数字 。例如 :收缩压120mmHg 、 舒张压80mmHg ，记为“ 120/80 ”， 不要带单位。
最新护理文书书写规范讲课文档
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时 内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的
同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与 降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红
“○”表示。
第十三页，共45页。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼
吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病 等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应 时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲
救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措 施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
第三十五页，共45页。
【填写说明】： （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性 别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
第三十六页，共45页。
尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医 嘱或者患者病情变化采取的措施。
“☆”表示人工肛门。
第二十四页，共45页。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排 出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记 录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如： 痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医 嘱测量并记录。
第二十七页，共45页。
【填写说明】： （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院 病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与 降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红
“○”表示。
第十三页，共45页。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼
吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病 等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应 时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲
救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措 施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
第三十五页，共45页。
【填写说明】： （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性 别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
第三十六页，共45页。
尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医 嘱或者患者病情变化采取的措施。
“☆”表示人工肛门。
第二十四页，共45页。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排 出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记 录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如： 痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录， 住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医 嘱测量并记录。
第二十七页，共45页。
【填写说明】： （一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院 病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。 其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
护理文书书写规范
实践操作二
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
在日常工作中加强对护理文书的审查和核对，确保信息的 准确性和完整性。同时鼓励护理人员之间相互学习和交流 书写经验，共同提高书写水平。
感谢您的观看
THANKS
05 护理文书管理规范
护理文书的保存与归档
护理文书应当按照规定的时间、顺序和要求进行 保存，确保文书的完整性和连续性。
归档的护理文书应当分类清晰、标识明确，方便 后续的查阅和使用。
对于电子护理文书，应当定期备份，防止数据丢 失。
护理文书的查阅与复制
01
护理文书的查阅应当遵循医院的相关规定和流程，确
明确护理目标
根据识别出的护理问题和评估结果，制定具体、可衡 量的护理目标。
与患者及家属沟通
将制定的护理目标与患者及家属进行沟通，确保他们 理解并同意所设定的目标。
考虑个体差异
在制定护理目标时，应充分考虑患者的个体差异，如 年龄、性别、文化背景等。
护理措施计划
制定详细护理措施
根据护理目标和患者需求，制定具体的护理措 施，包括生活护理、治疗配合、心理支持等。
安排护理时间和人员
根据护理措施的要求和患者的实际情况，合理 安排护理时间和人员，确保计划的顺利执行。
考虑资源利用
在制定护理措施计划时，应充分考虑现有资源的利用，避免浪费和不必要的支 出。
书写注意事项
保持客观真实
在描述患者情况和制定护理措施时，应保 持客观真实的态度，不夸大或缩小事实。
A 使用专业术语
状等，确保医疗团队掌握最新信息。
客观评估病情
03
根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，
为医生制定治疗方案提供参考。
护理措施及效果
明确护理措施
详细记录对患者实施的护理措施 ，包括生活护理、心理护理、治 疗性护理等。
护理文书书写规范
医嘱单处理要求
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全 名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间。
5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行 护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝 黑或碳素墨水笔填写“-”表示。
底栏项目填写
6、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明 “轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者， 在体重栏内填写“卧床”。
7、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上 (含两种)药物过敏应记录“多种 药物”。住院期间发生的药物过敏，须把药物名称填写在当日日期栏内。
因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记， 并加以注明。
其他要求 表格眉栏及其他项目栏应逐项填写，无漏项，署名要签全名，盖章无效。未注册护
士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并 签名。
每项记录的过程中字、行之间不得留有空格。
应保持医疗护理记录的一致性。
注意事项：在体温单40一42 ℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、 转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用 24小时制，精确到分钟。
体温表
科别 外九 床号 3/9 姓名 王六 性别 男 年龄 29 岁 诊断 胸部闭合伤
住院号 86230
日 期 2014.4.28 29
护理文书书写规范
护理文书概述
定义 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得客观资料进行归纳、分 析、整理形成的文字记录。