2014年1季度不良事件分析
2014年1季度护理不良事件分析汇总
消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类 健康事业的发展。
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四、预防护理不良事件发生措施 8、护理部及科室加强对年轻护士的培训，科室重 点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护 理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对 相关知识的掌握。 9、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间， 减轻紧张和焦虑，护理部可不定期调查了解护理 人员的心理状态，减轻护士心理压力，提高承受 各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工 作。
三、发生护理不良事件主要原因 3、工作中缺乏责任心，不按规范巡视病房，如： 液体外渗，患者导管意外脱出等。 4、不重视安全评估，预见性不足：没有严格按照 评估制度对病人进行安全评估，对有可能发生的 不良后果无预见性，如：未对病人进行安全评估， 而未采取防护措施，致病人跌倒等。
三、发生护理不良事件主要原因 5、护士疾病健康宣教不到位易引起护理不良事件 发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求 高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的 消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热 情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而造成不良 事件发生。
四、预防护理不良事件发生措施
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法 律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有 法可循。 6、提高护士安全防范意识，配置药液时认真查对 有效期，认真落实操作前、中、后的查对。 7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是 高年资护士应以身作则，通过言传身教，使年轻 护士转变护理服务观念，更好地和病人沟通， 避免不良事件的发生。
2014年1季度护理不良 事件分析报告
2014年一季度安全生产形势分析201405
马鞍山造纸运营中心2014年一季度安全生产形势分析2014年一季度，本中心安全生产形势不太稳定，事故起数依然较高。
一、安全事故情况:一季度，本中心发生各类生产安全事故21 起，其中：一月份：7起事故，其中人身伤害事故3起，本中心人员伤害2起，均为新员工，分别发生在联合生产线6号机，造纸2#线，马建施工单位；7起事故中项目工地2起，一起人员高空坠落人员受到伤害，一起脚手架坍塌，无人员伤害；车辆事故2起，均未造成人员伤害；1起特种设备隐患事故；二月份：9起事故，其中5起人身伤害事故，造成9人伤害，分别发生在联合生产线二制浆1起1人伤害，上班途中围墙外事故、造纸3#线2起，共造成6人伤害、联合生产线6号机1起，1人伤害，联合生产线8号机1起1人伤害；3起车辆事故、1起火情事故。
三月份：5起事故，其中3起人身伤害事故，造成3人受伤，分别发生在造纸1#线，造纸3#线，成品管理部；1起项目工地高空坠落事故造成1人受伤，1起偷盗事故，经济损失1万元；5起事故中车辆事故1起，烫伤事故1起，机械伤害事故1起；二、事故分析（一）、事故发生部门统计分析结果看，第一季度5个车间、部门发生13起事故，共造成14人受伤，其中1#线2起事故1人受伤；2#线1起事故1人受伤，3#线3起事故造成7人受伤，联合生产线5起事故4人受伤；另工程建设单位4起事故2人受伤。
（二）、事故类别统计事故统计结果分析一季度安全事故共造成16人受伤，其中本中心14人受伤：1、物体打击3#线李金锁，2、车辆伤害成品管理部汪萍，3、机械伤害胡玉周、李梦廷、鲍诚，4、灼烫事故严帅、孟正武，5、高空坠落：高剑、秦兵、戴枫云王职换周灿，6、其它伤害：王继生、刘仲萍，7、工程建设单位高空坠落2人受伤；（三）、事故发生特点1、14个受伤人员中5人属新员工，安全意识不强，安全教育不到位，师带徒机制不完善；2、21起事故中与车辆有关事故6起，造成1人伤害，车辆事故仍然居高不下，外来车辆管理不到位。
2014年第一季度护理安全不良事件分析
Xxx人民医院2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。
例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。
2、医护人员责任心不强。
特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。
3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。
4、患者自我保护意识不强。
例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。
5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。
责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。
6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。
2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。
同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。
4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去Xxx医院护理部2014年4月7日。
2014年护理不良事件分析
2014年护理不良事件分析
造成不良事件的主要原因是：
1、护理人员责任心不强：低年资护士多，经验不足，对操作规程掌握不牢靠，
工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。
2、安全意识欠缺：因宣教不到位，防范意识不强，防范措施不到位，护士未及
时发现隐患。
3、沟通不及时，不到位：与患者及家属沟通不及时，未强调留陪的重要性。
4、未认真按流程执行：护理工作频繁琐碎，精神高度紧张，压力大，工作中会
出现倦怠、侥幸心理，简化工作流程。
5、护士长监督力度不够。
防范措施：
1、组织认真学习核心制度、岗位职责，定期培训、学习，经常进行抽查，提问
护士核心制度的掌握和落实情况。
重点是查对制度的执行情况，强化护士的查对意识。
2、强化责任意识，严格执行分级制度，对高危病人进行评估，采取防护措施；
对年龄大，昏迷，意识模糊躁动病人加防护栏，对躁动病人适当加约束带。
3、加强入院宣教，加强与患者及患者家属的沟通，强调24小时留陪的重要性。
4、组织学习各项操作流程，不能简化流程，不能疏忽大意，不能存在侥幸心理。
认真做好入院宣教，及时完善病人的各项信息。
5、护士长加大监管力度，加强健康宣教力度，将有可能发生的不良事件要有遇
见性，将隐患消除在萌芽状态。
定期组织培训、考核、抽查、提问。
2014年度护理不良事件成因分析报告
2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表3 2014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表6 2014图表7 2014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
医院不良事件及医疗投诉讨论会
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级 医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进 程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固 定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内 固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言， 使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众 的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指 导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作 的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查 找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警 系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响 操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是 在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆 除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械， 以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交 一份材料计划。
1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折 2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。 3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告
2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障护理安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2014年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年1季度护理不良事件汇总表1护理不良事件发生项目 例数（例）所占百分比导管操作事件1 10% 药物调剂分发错误事件 3 30% 治疗错误事件 5 50% 医疗检查事件 1 10%表2上报科室例数（例） 所占百分比急诊科 1 10% 外三科 2 20% 内一科 3 30% 内三科 3 30% 儿科1 10%图表1 2014年1季度护理不良事件分类图表1季度护理不良事件分类图表导管操作事件, 1, 10%药物调剂分发错误事件, 3, 30%治疗错误事件, 5, 50%医疗检查事件, 1, 10%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件医疗检查事件图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%35%1例2例3例3例1例急诊科外三科内一科内三科儿科1季度护理不良事件科室分布图10%20%30%30%10%2014年从1月至3月，共发生护理不良事件10件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：治疗错误事件及药物调剂分发错误事件。
二、主要不良事件分析：（一）治疗错误：5例（发错药、打错针）制度 护理人员 查对制度落实不到位 年资低工作经验不足 不严格执行护理规章制度 消极倦怠心理不严格执行医嘱 与医生和病人缺乏交流护士长现场督导力度不到位 核心制度（查对）培训不到位管理不到位 落实重视不够科室管理 三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
2014年度护理不良事件分析
xx医院2014年护理不良事件汇总分析2014年度我院发生护理不良事件共24件, 现对所有不良事件进行汇总分析, 制定相应的对策方案, 并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下:一、依据我院《护理不良事件主动上报表》相关内容对不良事件上报形式、事件类型、分布科室汇总如下, 见表1-2, 图1；采用香港医管局关于不良事件管理办法中不良事件的分级标准（内容如下）, 对不良事件进行分级汇总, 见图2。
0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行但未造成伤害Ⅱ级轻微伤害生命体征无改变需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级中度伤害部分生命体征有改变需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级重度伤害生命体征明显改变需提升护理级别及紧急处理Ⅴ级永久性功能丧失Ⅵ级死亡表1 24起不良事件的上报形式上报形式例数百分比（%）主动上报20 83.4病人投诉 4 16.7表2 24起不良事件的分类类别例数百分比（%）意外伤害患者伤害7 29.237.5 护士伤害 2 8.4操作不当8 33.4执行医嘱错误 3 12.5服务态度 2 8.40其他（输血反应） 2 8.40图1 24起不良事件科室分布情况图2 24起不良事件分级汇总由表2可以看出, 本年度不良事件主要集中在意外伤害、操作不当及执行医嘱错误方面, 其次是服务态度和输血反应方面, 前三项占总数的83.40%（见图3）；根据80/20法则, 此三类不良事件将作为明年质控的重点。
图3 24起不良事件类型分析——柏拉图图4 不良事件发生地点注: 1为普通病房、2为监护室、3为卫生间、转运途中、门诊等由图4可以看出, 本年度24起不良事件主要集中在普通住院病房, 大多是病情平稳、自理能力全部或部分自理的患者, 这类患者容易被忽视, 因此应该加强护士长对科室薄弱环节的管理。
二、护理不良事件责任人层级汇总图5 不良事件责任人合同护士比重环比情况注: 系列1是本年度不良事件责任人合同护士人数及所占百分比（共涉及27人）；系列2是本年度临床一线合同护士人数及所占百分比由图5可以看出24起不良事件责任人中合同护士占81.50%, 全院临床一线合同护士占74.10%, ；而一线护士中能力强、经验丰富、专科知识技能扎实的老护士已为数不多（21.8%）, 无法起到“传帮带”作用, 导致一线年轻护士业务能力水平低下。
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2.2 高危药品外渗
改进建议： ▪ 教学组负责对全科护士培
训药液外渗相关知识。 ▪ 制做科室《常用药物外渗
的处理流程》，对实际工 作进行指导。 ▪ 将《流程》张贴在治疗区 醒目位置，以供警示、学 习。 ▪ 将《流程》列为科室代培 护士晋级的考核内容之一。
3. 综合管理因素造成的
指不单纯由护士本身的疏忽、遗漏、责任心 不强造成，而受护理管理制度、医院环境设备 或患方原因等多方面影响而发生的事件。
2.1 自拔尿管事件
改进建议：
1、对于不配合的患者及时评估，找到根本原因。如某些 病人因为术后烦躁、意识不清者，或者有沟通障碍，再 或者有的患者对异物感觉强烈、特别不舒适，有效的评 估对采取正确的预防手段是非常重要的。
2、针对评估结果采取科学有效的预防手段。决不能依赖 家属或陪护，如使用镇静药物、约束、加强沟通、提早 拔管更换小号尿管等措施。
求，发生不良事件写入实习手册。 3、规范带教老师管理，建立带教资质的管理规定，
并通过相关考核以确认带教资质，定期考评，建 立档案，发生责任事件将影响带教资质。 4、管理层重视人员配置，尽量达到要求1:04，减少 护士超负荷工作时间。
2.护士知识、经验缺乏，技术水平低
表现在年轻护士缺乏护理经验知识缺乏、经验不足， 对发生的护理问题不能及时判断和反应，导致病情加 重；或虽然给与了评估与护理措施，但因为评估不准 确、措施不全面而导致的不良事件。
与护理相关的不良事件范围
▪ 护理意外事件：在诊疗护理过程中难以预料、难以避免、难 以克服的事件。主要针对具有完全行为能力且无特殊病情提 示的患者所发生的如：跌倒、坠床、走失、烫伤，自伤、误 吸、窒息、物理伤害、管道自拔事件等。
▪ 护理并发症事件：护理过程中可以预料，而难以预防和克服 的不良事件。可通过一些风险评估或施行安全防范措施减轻 护患双方的负面损害。如操作相关性并发症，约束相关损伤， 特殊药物外渗，管道滑脱等；与限制行为能力有关的患者 （未成年人、精神异常、特殊病情等）所发生的跌倒，坠床， 走失，物理伤害等。
有警示标识，但粗心大意、不懂字的 患者或没有光源看不见时可能效果不 理想。 改进建议： ▪ 入院宣教，现场示范。 ▪ 改变紫外线灯开关的位置：不能和普 通日关灯开关放在一起容易误开，增 加开灯难度，调高？需要使用延长杆 等才能触及。
不良事件的定义
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生 的不在计划中、未预计到或通常不希望发生 的事件，主要包括给药错误、跌倒、压疮、 管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其 他与患者安全相关、非正常的意外事件等。
疗护士将500ml的液体标签错贴到100ml上，配
置药品后放到治疗车上，实习生更换此瓶液体时没
有通知带教老师，20min后护士更换下一瓶液体时
查看输液卡，发现上一瓶500ml液体只输20min
而产生疑惑，查看液体后发现错误，立即更换后报
告护士长，临床观察患者未出现不良反应。
原因分析：
1、治疗班工作疏忽贴错液体，配
425医院第一季度不良事件汇总表
不良事件发生的原因
1、护理过失事件 表现在对三查七对制度的落实不严谨、工作不认真、责任心不
强等方面，或者因违反操作常规、工作制度而造成的不良事件。 2、护士自身知识、经验缺乏，技术水平低造成的
表现在年轻护士知识缺乏、经验不足，对发生的护理问题不能 及时判断和反应，或虽然给与了评估与护理措施，但因为评估不 准确、措施不全面而导致的不良事件。 3、综合管理因素造成的
2014年一季度护理不良事件总结汇报
护理部
2014.04.20
2014年第一季度共上报不良事件28例
与门急诊、住院量成正比
14 12 10
8 6 4 2 0
一月份
二月份
三月份
来源于全院10个科室
1.2 1
0.8 0.6 0.4 0.2
0 外一
报告多少不代表科室的不安全程度
9
8
7
6
5
4
3
2
1
骨三
外三
药没有落实双人核对制度。2、科室及带教对实习生
管理不严格，单独操作。3、住院患者多，当天住院
病人89人，输液治疗有82人次，还有42人次的静
脉推注，而当天上班的护士为12名，护理负荷严重
超标。
1.1 药品浓度输错
改进建议 1、严格执行药物医嘱操作常规，临时液体双人查对，
双签名。 2、规范实习生自身行为，入科时警示教育，严格要
▪ 护理过失事件：是指护理活动中由于过于自信或疏忽大意而 未能履行护理职责及执行护理规范而引发的不良事件。主要 包括护理告知不当及施行过失如：用药、输血、标本采集、 医嘱执行错误等。
不良事件的处理流程及持续改进
▪ 处理流程：停止或阻止不良行为，采取补救或抢救措施； 报告医生，观察病情；报告护士长，及时上报OA填写 《不良事件报表》。
内一
内二
高干
妇产
0
感染
门急诊
手术室
不良事件伤害分级
使用香港医管局颁布《不良事件管理办法》中不良事件对患者造 成的伤害进行分级，具体分级内容如下：
0级：事件在执行前被制止。 I级：事件发生并执行，但未造成伤害。 II级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 III级：中度伤害，部分生命体征有改变，需要进一步临床观察及简单处理。 IV级：重度伤害，生命体征明显改变，需要提升护理级别及紧急处理。 V级：永久性功能丧失。 VI级：死亡。
2.1 自拔尿管事件
事件经过： 2014年1月16日导尿后患者表示不适， 经常乘家属不注意拉扯尿管被制止，护士试图给予约 束，患者反应很大不配合，家属不理解即放弃约束。 护士请家属协助管理，指导家属尽量看住其双手。 1 月18日06 ：30做会阴护理时尿管仍在位，07:40 护士交接班时发现患者尿管连带气囊脱出，抽出气囊 内的液体约为9ml，此时患者家属不在病房，考虑患 者自拔可能性较大。询问患者原因，患者不予搭理， 无尿道出血，除排尿时疼痛外无其他异常。
美国护士玛丽事件（网络疯传）
第一次看到---当护士时
感觉---在美国当护士真好？
第二次看到---当护士长时
管理理念
感觉---我们什么时候能做到这样？
第三次看到---参与不良事件管理
感觉---我们怎么样才能做到这样？
制度
但我们正在尝试。。。。。。。
培训
流程
加强上报率及上报件质量
▪ 营造非处罚性上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良 事件。减少阻碍不良事件上报的影响因素（涉及个人 名誉、同事关系、被处罚等诸多问题）。
▪ 持续改进措施：保护上报者隐私，提高上报率。不填 写“在场人员及相关科室”的责任者姓名，以护士长、 责任主管OA姓名上报为主。 不填写姓名
2.2 高危药品外渗事件
事件经过： 2014年1月22日21：00护士为患者加压静
滴甘露醇125ml，约15min后查看患者发现穿刺处 皮肤稍肿胀，考虑有液体外渗立即给与拔针，告知患 者常规按压。0:20交班时发现患者左手掌、前臂肿胀 明显，告知医生，立即给与硫酸镁湿敷，1h后接班护 士观察肿胀没有缓解，随即更换季德胜蛇药研磨湿敷 后肢体缓慢消肿。
2.2 高危药品外渗事件
分析原因： 1、责任护士知识缺乏：不了解高危药品外渗的严重性。
药物外渗在临床工作中较为常见，一般不需要特别处 理，但遇到高渗、化疗、神经毒性等对组织、皮肤损 害极大的药品时需要紧急处理，否则可能发生严重的 药物反应，出现护理事故。
2、管理机构不够重视，对相关应急知识培训不到位。科 室无高危药品外渗的处理流程及组织培训。
呼叫设备，出现意外无法与外界联系。 4、其他：另外4起跌倒事件，均70岁以上因如厕时发生，没有座便
器是关键原因。
3.1 浴室晕倒事件
改进建议 ▪ 责任护士了解患者的九知道，
针对性宣教。 ▪ 针对此事洗浴间应张贴 “洗
浴时间不宜过长、水温不可过 高”等警示标示。 ▪ 有条件可考虑在厕所、浴室安 装呼叫设备。 ▪ 厕所安装马桶，或备公用便携 式可折叠座便器。
3.1 浴室晕倒事件
事件经过： 2014年1月29日20:00左右患者进入公共浴室洗澡，洗
澡超过15min以上，并且自述水温调节较高，后感觉头晕、双 下肢乏力，晕倒在浴室内，具体晕倒方式不清楚，醒来后浑身湿 冷、乏力，无力呼救及爬起，遇到病友上厕所时扶出。
原因分析： 1、体质虚弱，中度贫血：血红蛋白69g/L。 2、洗澡时间过长、水温过热，导致缺血缺氧引起的晕厥。 3、硬件设备不足，可能导致伤害升级：浴室、厕所等独立环境没有
3.2 紫外线灼伤眼睛事件
事件经过： 2014年3月1日21:00左右患者进入病
房，误把紫外线灯当成普通照明灯打开，并在 室内活动约一小时左右，22：00值班护士查 房时发现并关闭，立即给与患者查体，请五官 科会诊：双眼紫外线灼伤，遵医嘱给与对症治 疗。
3.2 紫外线灼伤眼睛事件
原因分析 ▪ 患者知识缺乏：护士宣教不到位？ ▪ 紫外线灯开关设计不合理：虽然已经
2.1 自拔尿管事件
分析原因： 1、患者不适应，有拔管先兆，虽采取措施，试图约束，
但因约束对清醒患者心理影响较大，表现出非常害怕、 反抗激烈等情况，最后放弃；但护士不够重视，没有 继续采取相关措施如评估尿管的必要性，及时拔除， 或是更换小号尿管等减轻患者的不适。 2、护士选择请家属照看的措施不合理，家属不可能24小 时看护不活动。 3、家属不够重视，外出没有告知护士，可能是对家属的 宣教不到位，或者是家属态度无所谓。
指不单纯由护士本身的疏忽、遗漏、责任心不强造成，而受护 理管理制度、医院环境设备或患方原因等多方表现在对三查七对制度的落实不严谨、 工作不认真、责任心不强等方面，或者对已有 的操作常规、工作制度不严格执行而造成的不 良事件。