居民-定点医院备案表
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明一、申请材料：1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2. 个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3. 单位办理的还需提供:（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4. 个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
医院医疗保险转诊转院备案表
附件2
医院医疗保险转诊转院备案表
□省内转诊转院 □跨省转诊转院
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
写转入地区即可。
如非异地定点医疗机构，则需填写具体医疗机构名称。
2、参保人员在转入地已联入异地就医结算系统的定点医疗机构均可刷卡直接结算，但限结算一次。
定点医疗机构名单可通过查询。
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。
学习结束返回本市；3。
原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。
/)进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
成都市医疗保险定点医疗机构信息管理备案表 - 中国成都
填报费等级
经营性质 法定代表人 分管院领导人 医保办负责人 财务负责人
成都市医疗保险定点医疗机构信息管理备案表
填报单位：（盖章） 单位名称 单位地址 医疗机 构类别 经济类型 单位编码 卫生部门批 准床位 医院性质 服务机 构类型 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 总人数 副主任及以上医师 卫 生技术人员 构成 主治医师 医师 合 计 科室 科室构成及床 位数 实际开放床位数合计 备注（包括其 他名称、原医 院名称；若为 社区卫生服务 中心，请写出 同一法人的下 设服务站名 称） 填表说明：
编制内
退休返聘
编外聘用
床位数
科室
床位数
科室
床位数
5、经济类型分为国有、民营 6、经营性质分为营利性医疗机构、非营利性医疗机构
7、科室床位数按实际开放数填写
若为社区卫生服务中心请写出同一法人的下设服务站名称1医院收费等级分为三甲三乙二甲二乙二乙下浮10二乙下浮202医疗机构类别分为三级医院二级医院一级医院乡镇卫生院社区校医院二级校医院3医院性质分为综合医院专科医院4服务机构类型分为医院社区门诊部5经济类型分为国有民营6经营性质分为营利性医疗机构非营利性医疗机构7科室床位数按实际开放数填写
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
湖北省农村居民异地就医备案流程
湖北省农村居民异地就医备案流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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聊城市两病(糖尿病和高血压)备案及结算功能使用手册
居民两病（糖尿病和高血压）备案及结算功能使用手册根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（聊医保发[2019]72号）要求，已对医保结算系统做了如下调整：1、医保核心系统中，增加两病疾病类别JMLB，设置报销比例为50%，限定只有二级及以下定点医疗机构可以进行“两病”报销。
核心系统中已增加两病疾病信息：高血压JMLB001，糖尿病JMLB002。
2、一级及以下定点医疗机构不设起付线，二级定点医疗机构起付线100元（一年一次起付线），限额与门诊慢性病不交叉，但计入统筹累计，统筹封顶后两病也不再报销。
3、乙类药品个人先行自负10%，如果目录首先自负高于10%也按照10%执行。
4、定点医疗机构增加“两病”备案功能，可录入备案医院及备案时间段等信息，用药范围（查看附件《两病用药范围名单》）及年度报销限额由系统自动来限制，限额具体到疾病编码。
参保居民拿药前需到定点医疗机构备案，且拿药结算报销需要满足拿药医院为备案医院，且所拿药品在备案疾病相对应的用药范围内。
允许同一参保同时备案两种疾病。
5、居民两病报销无扶贫报销政策。
6、两病备案疾病编码JMLB001高血压，不能交叉的慢病疾病编码为00141/00142/00143/00144/00145；两病备案疾病编码JMLB002糖尿病，不能交叉的慢病疾病编码为00171/00172/00173/00174/00175/00176/00177/4211；已通过系统自动限制，不允许同一参保人两病与慢病备案同种类别的疾病。
7、一个参保年度内，对JMLB001高血压支付限额为300元/人，一个参保年度内，对JMLB002糖尿病支付限额为400元/人，同时对备案高血压和糖尿病两种疾病的支付限额为500元/人。
定点结算系统操作说明如下：打开E.医保业务代办—居民“两病”备案功能，如下图：在打开的界面中，录入参保人身份证号码，疾病编码（此处只可以录入JMLB001/JMLB002两个疾病编码），备案起始、终止日期等信息，点击保存按钮，备案生效。