软组织疼痛诊治病历书写规范

（一）病史——发展病程
• 要查清这次疼痛发作有无诱发因素？ • 如过度劳累、轻度外伤、受寒、发烧、病 毒感染； • 是急性损伤后遗，还是慢性劳损形成； • 何时起病？是初发还是复发？ • 如属复发更要查明首次发作时间，发作次 数，每次发作征象的变化，当时的诊疗情 况，是否治愈，有无残留症状。
（一）病史——症状/征象
• 踝关节区压痛点：跟腱前跟骨后脂肪垫压痛 点——，内踝关节间隙压痛点——，外踝关 节间隙与跗骨管及跗骨窦区压痛点——，胫 前关节囊压痛点——，胫腓间肌压痛点——， 跟底肌筋膜与滑液囊附着处压痛点——，足 趾关节屈侧关节囊压痛点——。
诊断
• 诊断：根据腰脊柱三个试验、 颈脊柱6种功能活动结合“强推” 鉴别椎管内软组织原发性害的 确立诊断，根据原发与继发损 害四要素确立原发与继发损害 病灶的局体部位，根据原发与 继发损害四素素第三项之规定 制定治疗方案。
治疗方案
• 如果软组织组织原发损害病灶的无菌性炎 症处于活动期，必须首先治疗原发病灶； 如果原发的无菌性炎症处于静息期，并且 继发损害部位征象突出急需解决者，可首 先治疗继发损害病灶。
压痛点检查
• 压痛点是明确椎管外软组织疼痛诊断的主 要有力依据。也是决定扎针部位和范围的 客观依据。因此压痛点推拿必须认真细致 地、不厌其烦地，和无遗漏地进行检查， 以确定疼痛的部位、性质和范围。
• 枕区上项线下项线与项平面压痛程度——，乳突区——， 颈棘突尖——，颈棘突侧面——，颈椎椎板及小关节区— —，颈横突尖——，锁骨外上段后缘、肩峰内缘及肩胛冈 上斜方肌附着处——，冈上窝冈上肌附着处——，肩胛骨 内上角肩胛提肌附着处——，外上段外段缘、肩峰、肩胛 冈三角肌附着处——，肩关节囊及肩袖附着处——，肩胛 骨脊柱缘大小菱形肌处——，肩胛骨背面冈下窝肩胛骨背 面冈下肌、大小园肌附着处——，肩胛骨腋缘盂下结节肱 三头肌附着处——，肩胛骨内侧肩胛下肌附着处——，肩 胛下角背阔肌附着处——，胸锁关节胸锁乳突肌附着处— —，锁骨上窝斜角肌附着处——，喙突部胸小肌与喙肱肌 与喙肩韧带附着处——，肱骨大结节胸大肌附着处——， 结节间沟肱二头肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角 肌附着处——，肱骨内上髁——，肱骨外上髁——，肘关 节环状韧带与关节囊附着处——，腕关节桡侧关节囊——， 桡有茎突腱梢——，腕关尺侧关节囊——，屈指肌腱梢屈 侧关节囊处——。
• 胸腰椎棘突尖及骶中嵴——，胸腰椎棘突侧面——，胸腰椎椎板及骶 骨背面——，胸腰椎后关节突关节——，胸腰椎横突——，腰二、三、 四横突尖——，胸12肋下缘——，肋骨锯肌附着处——，髂后上棘内 上缘与骶髂关节内侧缘及骶骨背面区——，髂嵴腹内外斜肌与腹横肌 附着处——，髂后上棘外侧缘与骶骨外侧缘至属骨尖臀大肌附着处— —，髂嵴外侧面臀中肌腱膜附着处——，臀部的臀中肌臀小肌附着 处——，坐骨大切迹臀中肌延伸骨膜——，坐骨大孔坐骨神经出口 处——，府卧位下坐骨结节坐骨神经干压痛点——。侧卧位阔筋膜张 肌压痛点——，部份臀中肌臀小肌与外侧髋关节囊压痛点——，股骨 大转子臀肌附着处压痛点——，股骨臀肌粗隆臀大肌附着处压痛点— —，股骨干外侧髂胫束压痛点——，股骨外侧髁压痛点——，腓总神 经按压试验——，髌下脂肪垫压痛点——，股骨内上髁压痛点——， 髂嵴至髂前上棘腹肌附着处——，髂前上棘内侧腹股沟韧带附着处与 外侧缝匠肌附着处——，髂前下棘股直肌附着处——，耻骨联合上缘 腹直肌与菱锥肌附着处——，耻骨上支耻骨肌附着处——，耻骨结节、 耻内弓、耻骨下支及坐骨支的长收肌、短收肌、大收肌、股薄肌附着 处——，坐骨结节半腱肌半膜肌附着处——，股骨小转子髂腰肌附着 处——。侧卧位：的整个阔筋膜张肌、部份臀中肌与部份臀小肌及外 侧髋关节囊压痛点——，极度屈髋屈膝抱腿位坐骨结节后外侧面股二 头肌与坐骨小切迹上下孖子肌压痛点——，股有臀肌粗隆臀大肌止点 压痛点——，膝关节后外侧区股二头肌附着处与髂胫束压痛点——。
（一）病史
• 详细而正确的病史：这个在诊断上的价值 可谓重中之重，不可或缺。软损往往发病 时间久原因复杂，故必须从一下几个方面 正确而详实的收集： • 1、发病原因 2、发展病程 • 3、症状/征象 4、病情演变 • 5、外院诊疗情况
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）病史——发病原因
• 着重了解有无外伤史，工作性质，劳动强 度。
体格检查—E颈脊柱的6种功能活动
• 颈脊柱的前屈是否有疼痛不适症状引出及 引出症的部位—— • 颈脊柱的后伸是否有疼痛不适症状引出及 引出症状的部位—— • 颈脊柱侧弯是否有疼痛不适症状引出及引 出症状的部位—— • 颈脊柱的后外侧弯是否有疼痛不适症状引 出及引出症状的部位—— • 颈脊柱的左右旋转是否有疼痛不适症状引 出及引出症状的部位——
• 着重外院的名称，医师姓名，实验室检查 结果，诊断，治疗方法，治疗效果？
体格检查—A静态触诊
• • • • • 全脊柱段背伸肌群肌张度情况： 颈脊柱段背伸肌紧张度—— 胸脊柱段背伸肌紧张度—— 腰脊柱段背伸肌紧张度—— 三者比较哪段背伸肌紧张度高——
体格检查—B腰脊柱功能活动检查
首先观察腰脊柱生理曲度是否正常—— 是否伴有腰脊柱侧弯—— 是否存在腰脊柱叩击痛—— 如有叩击痛者叩击时产生腰骶部局部叩击痛外，是否伴有臀腿部的下肢放痛—— 叩击放射痛的具体传导位置—— 直腿弯腰指尖距地面距离—— 厘米 直腿弯腰时是否有征象引出—— 如有引出征象的局体部位分布情况—— 直腿伸腰是否有腰骶臀腿部的疼痛症状引出—— 如有疼痛症状引出时引出症状的局体部位分布—— 腰脊柱侧弯是否引出征象及引出征象的局体部位—— 腰脊柱后外侧弯是否有征象引出及引出征象的局体部位——
（一）病史——病情演变
• 1、是否属于时好时发？多次反复发作后是 否属于时轻时重？最后发展成持续性疼痛 而间隙性加重？ • 2、是否有一处未愈而发展成多处或全身？ • 3、有无腹压增高而疼痛增剧的表现？ • 4、有无握拳无力、举手无脉、持物落地、 间隙性跛行、大小便功能障碍等表现？
（一）病史——已往外院诊疗情况
C腰脊柱三个试验：
• 腰脊柱侧弯试验—— • 胸腹垫枕试验结果—— • 胫神经弹拨试验结果——
体格检查—D屈髋屈膝分腿实验
• • • • • • • • • • • 屈髋屈膝主动分腿时双膝外侧距床面距离—— 厘米 加压分腿试验诱发疼痛部位分布情况—— 直腿抬高角度—— 屈腿抬高是否诱发疼痛不适或功能障碍—— 是否有髌阵挛或踝阵挛—— 膝关节主动屈曲角度—— 膝关节被动屈曲角度—— 膝关节外展与外旋是否诱发疼痛不适症状—— 如有诱发疼痛的局体部位—— 踝关节各项功能活动是否有疼痛症状引出—— 如有引出疼痛的局体部位——
• 1、头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、 腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身关节、 泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻 痹或冷热烫痒等征象。特别是对上下肢传导征象 的走向、途径，从何处开始到何处为止。或局限 在哪个部位的询问； • 2、有无椎—基底动脉供血紊乱、植物神经功能紊 乱、循环、呼吸、神经、消化、泌尿生殖、运动 系统功能紊乱等征象的询问。 • 3、在泌尿生殖系统方面还要着重询问女性的结婚 史、生育史、月经史。生殖器痛，性交痛和性欲 冷淡；男性着重询问生殖器痛和性交障碍等。
软组织疼痛诊治病历书写规范
曹氏针灸堂制作
患者基础信息
• • • • • • 姓名： 年龄 ： 性别 ： 住址 ： 工作性质： 联系电话：
主诉
• 患者最感难受的症状及部位 • 疼痛时间及加重时间 • 女性患者需询问月经史、生育史、性生活 史
实验室检查
• • • • • • • • • • 血压 血糖 腰骶痛患者血沉 血常规值 HLA-B27 膝、踝关节疼痛患者是否伴有尿酸增高 血沉 抗O 类风湿因子 高龄特别是近期伴有明显消瘦者必须进行疼痛部位的MRI 检查情况
附：髌阵挛实验、踝阵挛实验
• 附：髌阵挛：病人仰卧，下肢伸直，检查者用拇 食两指夹住髌骨上缘，突然向下方推动，并维持 不放松，附着在髌骨上缘的股四头肌腱被拉长， 当膝反射增高时引起该肌收缩，肌腱继续拉长， 髌骨即出现连续上、下有节律的颤动。 • 踝阵挛：踝阵挛检查用左手托窝，右手握足前部， 骤部轻巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖侧屈曲， 则该足呈交替性上下伸屈的颤动。 • 髌阵挛与踝阵挛阳性在神经根或脊髓灰质中的反 射弧损坏，或者一侧反射增强，说明锥体束损害。