病历书写规范

第二节
一、墨水
病历书写的基本要求
蓝黑或碳素
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
三、修改
1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
例2：患者5年前感冒后出现咳嗽、喘息，喉间痰鸣 ，经华西诊断为哮喘病，经华西、中医附院等中西 医治疗后好转，但每年春季气候变化时易感冒而诱 发，每次发作均需住院治疗方能好转。1天前，又因 气温骤降，不慎感冒出现恶寒，发热（体温未测） ，头枕部连项疼痛，畏风，咳嗽，喘息，喉间痰鸣 ，痰多，清稀，色白，易咯。现患者感恶寒重，发 热（T：38℃），头痛，畏风，咳嗽，喘息，呼吸困 难，喉间可闻及痰鸣，痰鸣清稀如水鸡声，痰液清 稀，多泡沫，易咯，口不渴，面色恍白，精神萎靡 ，纳呆，夜间不能平卧，眠差，二便可。舌淡苔白 滑，脉浮紧而濡。
既往史：记录既往病史及健康状况等
内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触 史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服 药史。
例1：既往体健，否认传染病、外伤史、药物过敏史。 例2：3年前曾患肺结核，经治疗已痊愈。对磺胺过敏。 例 3：半年前曾因消化道溃疡出血入×院治疗，现仍时 有黑大便。对青霉素过敏。
五、辅助检查
分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别 诊断意义的阴性结果。
六、初步诊断（或诊断）
1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字 样，诊断难定时可在可能性诊断病名后加“ ？”号。
诊断：明确诊断的要写出诊断全称。
西医诊断，中医病名诊断和证候诊断，书写于病历 记录右下方； 不能明确诊断的要写出“待查”时，在“待查”下 面写出临床上首先考虑的可能诊断。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断：腹痛 证候诊断：湿热积滞 西医诊断：腹痛待诊 胰腺炎？
十五、保护性医疗
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知相关人员，按 近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书，并及时记录
。
十六、病历归档
1、病人出院后，及时检查病历（包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。
第二章
门（急）诊病历
门（急）诊病历记录
四、体检
重点记录阳性体征及有关阴性体征
现病史的内容主要包括：
①起病的日期及形式，可能的病因或诱因； ②主要症状的系统描述，包括症状发生的部 位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加 重因素等；
③病情的发展及演变；
④诊疗经过与效果；
⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史； ⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及 精神状况等。⑦要充分体现鉴别诊断 。
注意事项：
第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。重 点描述与主诉相关的体格检查项目和内容 第二，要注意充分体现鉴别诊断，有关疾 病鉴别的阴性体征应有记录。 第三，阳性体征应详细、准确的描写，而 且是越详细越好。 第四，专科疾病要体现专科的特点。
例：T：36.8℃ P:65次/分 R：18次/分 BP： 130/75mmHg
现病史中容易出现的问题：
①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过 去的帐房先生记的“流水帐”； ②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③ 缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得 鉴别诊断资料不足； ④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、 体力及精神状况等内容常常遗忘。 ⑤医学术语不规范。
因书写内容要求需另起页者，如当页 有空白，应 在空白处第一行以括号标记“ 以下空白”字样，标记后不能再添加其他 文字内容。
九、日期、时间
统一采用12小时制
十、补记
因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。
十一、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
4、实习、试用期医务人员书写的 入院记录、日常病程记录、出院记录 及其他医疗文书应当经过本科室具有 执业资格的带教医务人员审阅、修改 并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本 院胜任本专业工作的实际情况，经认 定后方可书写病历。
六、上级医师修改
1、一律用碳素墨水笔，应注意保持 原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全 名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处 修改，每处最长不超过二分之一行，如修 改过多，必须重新誊写。
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
例1：两天前淋雨后出现恶寒，发热，流清涕，T： 37.8℃，自服抗病毒冲剂和抗生素（药名、剂量不 详）后，症状（哪些）无好转，现（具体时间）发 热加重（有无恶寒） T：38.8℃，咳嗽，吐痰黄稠 ，遂来我院门诊就诊。现患者发热，T： 39℃，不 恶寒（与表证鉴别），咳嗽，胸痛，吐黄稠痰，痰 量多，不易咯，无腥臭味（是否成脓），口渴喜冷 饮，眠差，纳差，大便干结，已两日未解，小便色 黄，量少。舌红，苔黄少津，脉洪数。 注意医学术语：恶寒、发热

例1：恶寒，发热3天，加重伴咳嗽1天。 例2：转移性右下腹痛1天。 例3：胃痛1天，呕吐2小时。 例4：消渴1年，视力模糊1月。 例5：哮喘3年，复发伴感染1 周。
三、复杂者可予以分段记录；次要病、他科 病及重要的既往史、与疾病有关的个人 史和家族史应简要记录。
七、处理意见
1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量） ； 3、拟作各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。
八、医师签名
1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。
处理意见
1.记录所要开的各种化验及影像学检查项目。 2.记录所采取的各种治疗措施。 3.用药记录要有药物名称（包括方名），总剂 量及用法（参保病人按医保要求用药）。 4.出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将 内容记录在病历里。 5.记录向患者交待的重要注意事项。 6.如病情需上级医师或他科医师会诊时，会诊 的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写 在病历上转回。

医师签全名：
案例

姓名：张×× 年龄：36岁 婚况：已婚 就诊时间：2002年9月8日
性别：女 民族：汉族 职业：工人
就诊科别：中医内科
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产
1 子， 2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。 2 周前曾 有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2
★初诊病历记录
★复诊病历记录
第一节 门诊病历 封面内容(9项)
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
初诊病历内容
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史,个人史，家族史 体格检查：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
心：律齐（或，律不齐，可闻及早搏2次/ 分），未闻及病理性杂音（或，二尖瓣听 诊区闻及2/6级柔和、吹风样收缩期杂音， 无传导）。 肺部：两肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣及干 湿鸣（左肺呼吸音降低，并可闻及细湿啰 音。）
腹部：柔软，无压痛，全腹未及块物 ，未触及肝、脾肿大，胆囊点无压痛 ，移浊（一）。 1、腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝 颈静脉回流征（一）。 2、肝肋下触及2cm，剑突下3cm,质软 ，无触痛
天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰
痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂 来诊。查见： T：38.4℃，R：18次 /分， P： 96次 /分，BP： 120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛， 腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查： 尿常规示蛋白少量，白细胞 ++++/Hp ，红细胞 ++/Hp ，白细 胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84% 。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
病历书写规范
第一章
总则
第一节
病历的意义和作用
一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。
病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像等资 料的总称。 分为: 门（急）诊病历 住院病历
七、格式
1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月 经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前 空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查：（ 见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初 步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。
八、另起页
诊疗措施
1．中医治疗 （1）XXXX法 XX 10g XX6g XXX9g 方剂名称：XXX汤加减 XXX12g XX10g XXX9g XX8g XXX10g XXX12g XX15g XXX20g XX6g
（2）非药物治疗方法 （如针灸、按摩等）