第二十章大肠肛管疾病病人的护理

大肠癌大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一。

1.病因大肠癌发生的确切病因尚未阐明，据流行病学调查结果和临床观察分析，可能与以下因素有关。

（1）饮食习惯大肠癌的发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性；此外，过多摄人腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌；而维生素、微量元素及矿物质的缺乏均可能增加大肠癌的发病率。

（2）遗传因素有20%～30％的大肠癌病人存在家族史，常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征，此类人发生大肠癌的机会远高于正常人。

（3）癌前病变多数大肠癌来自腺瘤癌变，其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高；而近年来大肠的某些慢性炎症改变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿也已被列为癌前病变。

2.病理生理和分型（1）大体分型肿块型：肿瘤向肠腔内突出，呈菜花状，较少向周围浸润，大的肿块表面易发生溃疡。

该型肿瘤生长缓慢、转移较迟、恶性程度较低，预后较好。

溃疡型：肿瘤为中央凹陷、边缘隆起的碟形或卵圆形，向肠壁深层浸润生长；病变早期即可发生溃疡，表面易糜烂、出血、感染甚至穿透肠壁；此型肿瘤分化程度低，转移出现早，是结直肠癌最常见的类型。

浸润型：肿瘤沿肠壁各层呈环状浸润，一般不发生溃疡。

此型肿瘤易引起肠腔狭窄，发生肠梗阻症状。

转移较早，分化程度低，预后差。

（2）组织学分型可分为：腺癌：为最常见的组织学类型，癌细胞呈腺管或腺泡状排列。

根据分化程度又可进一步分为高分化、中分化及低分化腺癌。

黏液腺癌：癌细胞可分泌大量黏液，聚积于细胞外间质或在细胞内将胞核挤向一侧而使之成印戒状细胞，预后较腺癌差。

未分化癌：癌细胞成不规则片状或团块状浸润性生长，易侵入小血管和淋巴管，预后最差。

．其他：如腺鳞癌、鳞状细胞癌，l临床罕见。

（3）恶性程度有助于判断疾病预后，通常按Broder分级，视癌细胞分化情况分成四级。

Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2／3以上，为高分化、恶性度低。

Ⅱ级：分化良好的癌细胞占l／2～2／3，为中等分化、恶性度一般。

Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1／4，属低分化，恶性度高。

Ⅳ级：未分化癌。

（4）扩散和转移方式①直接浸润：癌细胞向肠管四周及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内瘘。

‘②淋巴转移：是大肠癌最常见的播散方式。

1)结肠癌：既可沿结肠壁淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管周围的中间淋巴结和系膜血管根部的中央淋巴结顺次转移，亦可跳跃性转移，可至腹主动脉旁的淋巴结；晚期病人可出现左锁骨上淋巴结转移。

2)直肠癌：以腹膜返折为界，上段直肠癌大多经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结向上转移；下段直肠癌则以向上方和侧方转移为主，可沿侧韧带内淋巴管转移至髂内淋巴结，也可向下穿过肛管括约肌转移至双侧腹股沟淋巴结。

③血行转移：癌肿向深层浸润后，常侵入肠系膜血管。

常见为癌栓沿门静脉系统转移至肝，甚至进入体循环向远处转移至肺，少数可侵犯脑或骨骼。

④种植播散：结肠癌穿透肠壁后，脱落的癌细胞可种植于腹膜或其他器官表面。

当发生广泛腹膜种植转移时，病人可出现血性腹水，并可在腹水中找到癌细胞。

而直肠癌病人发生种植转移的机会较少。

（5）临床分期目前常用的是国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM分期法及我国l984年提出的Dukes改良分期，以后者更为简化，应用方便。

A期：癌肿局限于肠壁，未突出浆膜层。

又分为三期：A1：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。

B期：癌肿侵入浆膜或浆膜外组织、器官，尚能整块切除，但未发生淋巴结转移。

C期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移。

可分为两期：C1：淋巴转移仅限于癌肿附近；C2：淋巴转移到系膜及其概况淋巴结。

D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近脏器。

3.临床表现（1）结肠癌早期多无明显特异性表现或症状易被忽视。

病程发展后因癌肿部位不同而有不同表现：①右半结肠肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻、便秘交替出现，便血与粪便混合。

临床特点是贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显；②左半结肠肠腔相对较小，癌肿多倾向于浸润型生长引起环状缩窄，且肠腔中水分已经基本吸收，粪便成形，故临床以肠梗阻症状较多见。

肿瘤破溃时，可有便血或黏液。

结肠癌的常见症状为：排便习惯和粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、肠梗阻、全身症状。

（2）直肠癌早期仅有少量便血或排便习惯改变，易被忽视。

当病程发展并伴感染时，才出现显著症状。

直肠刺激症状、黏液血便、粪便变细和排便困难、转移症状。

4.辅助检查（1）直肠指检是诊断直肠癌的最直接和主要的方法。

（2）实验室检查①大便隐血试验：可作为高危人群的初筛方法及普查手段。

持续阳性者应行进一步检查。

②血液检查：癌胚抗原(CEA)测定对大肠癌的诊断有一定价值，但特异性不高，有助于判断病人疗效及预后。

一般而言，术前测CEA明显升高者术后复发率较正常者高，预后差。

（3）影像学检查①X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手术，可观察到结肠壁僵硬、皱襞消失、存在充盈缺损及小龛影(图1)。

但对直肠癌诊断价值不大。

图1 结肠癌x线钡剂灌肠②B超和CT检查：有助了解直肠癌的浸润深度及淋巴转移情况，还可提示有无腹腔种植转移、是否侵犯邻近组织器官或肝、肺转移灶等。

（4）内镜检查可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位、大小、形态、肠腔狭窄的程度等，并可在直视下获取活组织行病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。

有泌尿系统症状的男性病人，则应作膀胱镜检查，以了解肿瘤浸润程度。

5.处理原则手术切除是治疗大肠癌的主要方法，同时辅以化疗、放疗等综合治疗。

（1）手术治疗手术方式的选择应综合考虑癌肿的部位、范围、大小、活动度、细胞分化程度等因素。

根治性手术1)结肠癌根治术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其所属系膜和区域淋巴结。

①右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。

切除范围包括10～15cm的末端回肠，盲肠、升结肠、右半横结肠，以及相应的系膜、淋巴结(图2)，回肠与横结肠切缘行端端或端侧吻合。

若癌肿位于结肠肝曲，还须切除横结肠及胃网膜右动脉组淋巴结。

图27右半结肠切除范围②横结肠切除术：适用于横结肠癌。

切除范围为全部横结肠及其系膜、血管和淋巴结（图2），升结肠与降结肠切缘行端端吻合。

图2横结肠切除范围③左半结肠切除术：适用于结肠脾曲、降结肠癌。

切除范围包括左半横结肠、降结肠和部分或全部乙状结肠及其所属系膜、血管淋巴结（图3）。

图3左半结肠切除范围④乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置及乙状结肠的长短调整切除范围(图4)。

若癌肿位于乙状结肠上段，应切除乙状结肠及部分降结肠；若位于下段，切除范围则为部分降结肠、乙状结肠及直肠上段，同时切除所属系膜及淋巴结，结、直肠行端端吻合。

图4 乙状结肠切除范围2)直肠癌根治术：切除范围包括癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。

直肠癌向下浸润超过2cm的机会极少，这对手术方式的选择意义重大。

①局部切除术：适用于瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层的早期直肠癌。

手术方式包括经肛门局部切除术或骶后径路局部切除术。

②腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。

切除乙状结肠下部及其系膜、直肠全部及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝组织、肛管与肛周5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌等(图5)。

将乙状结肠近端拉出，于左下腹行永久性人工肛门。

亦有人以股薄肌或臀大肌代替肛门括约肌行原位肛门成形术，但疗效尚不肯定。

③经腹腔直肠癌切除术(直肠低位前切除术，Dixon手术)：适用于癌肿下缘距齿状线5cm 以上的直肠癌。

切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合(图6)。

其优点是保留了正常肛门及肛门括约肌，但在术后近期内病人可能出现便次增多，控制排便功能减弱，以后可逐渐改善。

图5 Miles手术图6 Dixon手术④经腹直肠癌切除、近端造l21、远端封闭术(Hartmann手术)：适用于全身情况差，无法耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的病人。

⑤其他：直肠癌侵犯子宫时，一并切除受侵犯的子宫，称为后盆腔脏器清扫；若直肠癌浸润膀胱，可行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除，称为全盆腔清扫。

近年来，基于钉书针吻合装置的广泛应用，使得保留肛管括约肌的直肠癌根治术的适应范围延伸到距肛缘5～7cm的直肠下段癌。

结合对直肠癌病理组织学的深入研究发现，高、中分化直肠癌远端切缘距肿瘤下缘3m时，行保肛癌肿切除术后病人的远期生存、局部复发及并发症发生率与Miles手术无显著差异，但生活质量却有极大提高。

近年，已在腹腔镜下施行Miles手术和Dixon手术，可减小创伤和减轻病人痛苦，有利术后恢复。

姑息性手术：适用于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌肿病人。

若体内存在孤立转移灶，可一期切除原发灶及转移灶；若转移灶为多发，仅切除癌肿所在的局部肠段，辅以局部或全身化、放疗。

无法切除的晚期结肠癌，可行梗阻近、远端肠管短路手术，或将梗阻近端的结肠拉出行造口术，以解除梗阻。

晚期直肠癌病人若并发肠梗阻，则行乙状结肠双腔造口。

结肠癌并发急性肠梗阻：结肠癌病人并发急性闭袢性肠梗阻时，需在积极术前准备后行紧急手术，解除梗阻。

若为右半结肠癌可行一期切除；若病人全身情况差，可先行肿瘤切除、盲肠造瘘或短路手术以解除梗阻，待病情稳定后再行二期根治性手术。

若为左半结肠癌致梗阻，多先行癌肿切除，近切端作横结肠造瘘，待肠道充分准备后，再行二期根治性手术。

（2）非手术治疗放疗：术前放疗可缩小癌肿体积、降低癌细胞活力及淋巴结转移，使原本无法手术切除的癌肿得以手术治疗，提高手术切除率及生存率。

术后放疗多用于晚期癌肿、手术无法根治或局部复发者，以降低局部复发率。

化疗：用于处理残存癌细胞或隐性病变，以提高术后5年生存率。

常用的给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注、肠腔内给药等。

化疗方案包括以5一氟尿嘧啶为基础的联合用药，包括细胞毒与非细胞毒类药及生物调节剂等药物。

中医治疗。

局部介入等治疗：对于不能手术切除且发生肠管缩窄的大肠癌病人，可局部放置金属支架扩张肠腔；对直肠癌病人亦可用电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗，以改善症状。

其他治疗：目前尚处于研究探索阶段的治疗还有基因治疗、导向治疗和免疫治疗。

6．常见护理诊断（1）焦虑（2）营养失调（3）自我形象紊乱（4）知识缺乏（5）潜在并发症：切口感染、吻合口瘘等。

7.护理措施（1）心理护理（2）营养支持术前：1)饮食：术前应摄人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣饮食。