主管药师专业知识讲义-药理学——第三十一节 胰岛素及口服降血糖药

药理学——第三十一节胰岛素及口服降血糖药考情分析Ⅰ型糖尿病——胰岛β细胞凋亡，胰岛素绝对缺乏Ⅱ型糖尿病——胰岛素抵抗，导致胰岛素相对不足一、胰岛素【药理作用】>>降血糖>>促进K+进入细胞内【降糖机制】>>对物质代谢的作用见下图：【临床应用】1.糖尿病①对1型糖尿病是惟一有效的药物——首选；②2型糖尿病——经饮食和口服降糖药物治疗无效；③糖尿病的危、重、急症或严重并发症——如酮症酸血症、高渗性昏迷、乳酸酸中毒；④糖尿病有合并症——如：重度感染、高热、妊娠、分娩及大手术等。

2.高钾血症给药方法：将胰岛素加入葡萄糖液内静脉滴注；作用机制：胰岛素及葡萄糖进入细胞转变为糖原时，可将K+带入细胞内。

3.纠正细胞内缺钾方法：合用葡萄糖、胰岛素和氯化钾液（GIK极化液）静脉滴注机制：促进K+进入细胞应用：用于心肌梗死早期，可防治心律失常，减少死亡率。

【不良反应】低血糖症：为最常见的不良反应耐受性：胰岛素抵抗变态反应：荨麻疹、血管神经性水肿、极个别可见过敏性休克；注射局部：有红肿、硬结、脂肪萎缩低血糖反应的防治发生原因：胰岛素剂量过大、未按时进餐、肝肾功能不全升血糖反应有缺陷者。

临床表现：短效制剂——饥饿感、心跳加快、出汗、焦虑、震颤等，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑损伤及死亡；长效胰岛素——以头痛和精神、运动障碍为主要表现预防措施：应教会病人熟知反应症状，以便及早发现和进餐，或饮用糖水等。

抢救措施：严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。

耐受性产生的原因产生机制：胰岛素抵抗——是指正常量的循环胰岛素产生低于正常的生物学反应；类型：快速耐受：因机体处于应激状态，产生大量对抗胰岛素的激素所致；慢速耐受：体内产生了抗胰岛素的抗体，也可能是胰岛素受体数量减少。

胰岛素治疗的目的：模拟生理性胰岛素分泌，维持血糖稳定。

生理性胰岛素分泌特点：餐时血糖：进餐时胰岛素的分泌开始增加；意义：对抗因进餐引起的血糖升高；基础血糖：任何时候体内都会有少量的胰岛素分泌；意义：调节代谢；胰岛素的类型1.超短效2.短效3.中效能胰岛素4.长效胰岛素5.超长效胰岛素6.预混胰岛素1.超短效品种：门冬胰岛素；赖脯氨酸胰岛素。

作用：替代餐时胰岛素；缺点：用药后10分钟必须进食，否则会出现低血糖；2.短效品种：一般常规胰岛素，属目前最常用剂型。

作用：替代餐时胰岛素，餐前半小时注射；缺点：餐前30min不易把握，血糖波动大；3.中效能胰岛素品种：低精蛋白锌胰岛素。

作用：替代基础血糖，睡前给药。

缺点：有峰值而易产生夜间低血糖，需睡前加餐；4.长效胰岛素品种：精蛋白锌胰岛素。

作用：替代基础胰岛素，可减少注射次数。

缺点：单独使用不稳定，临床应用较少。

5.超长效胰岛素品种：甘精胰岛素。

作用：替代基础胰岛素，长效、平稳、无峰值，是胰岛素制剂中替代基础胰岛素最好的一种。

6.预混胰岛素品种：诺和灵30R、诺和灵50R、优泌林70/30。

诺和灵30R：双时相低精蛋白锌胰岛素含有30%可溶性中性胰岛素和70%低精蛋白锌胰岛素混悬液。

优泌林70/30：精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液30%重组人胰岛素（常规人胰岛素）70%精蛋白锌重组人胰岛素（中效人胰岛素）作用：长效+短效，使用方便，可减少注射次数。

缺点：不良反应多，必须配合更为固定的生活方式，否则易出现低血糖。

二、口服降糖药（一）促胰岛素分泌药（二）双胍类（三）α-葡萄糖苷酶抑制剂（四）噻唑烷二酮类（＊＊格列酮）（一）促胰岛素分泌药1.磺酰脲类2.非磺酰脲类——餐时血糖调节剂1.磺酰脲类（格列＊＊）第一代：甲苯磺丁脲（甲糖宁，D-860。

1954年）氯磺丙脲（P-607）第二代：格列本脲（优降糖）格列喹酮（糖适平）格列吡嗪（吡磺环己脲，美吡达）格列齐特（甲磺吡脲，达美康）第三代：格列美脲【机制】药物与胰岛β细胞表面磺酰脲类受体结合——引起胰岛素释放。

对胰岛功能尚存（≥30%）的病人有效；对Ⅰ型糖尿病无效。

【作用】①刺激——胰岛素释放②降低——胰岛素的代谢③增强——靶细胞对胰岛素的敏感性④增加——胰岛素与其受体的结合能力【临床应用】主要用于单用饮食治疗不能控制的2型糖尿病。

用于对胰岛素有耐受性的患者，可减少胰岛素用量。

氯磺丙脲可用于尿崩症。

常见：胃肠不适、皮肤过敏、嗜睡、眩晕、神经痛黄疸和肝损害白细胞、血小板减少及溶血性贫血——应注意定期检查血常规和肝功能。

持久性的低血糖症——胰岛素和“格列＊＊”可导致低血糖对磺胺类过敏者、孕妇禁用【药物相互作用】合用可增强磺酰脲类药物作用，导致严重的低血糖的药物有：——水杨酸类、磺胺类、双香豆素类（“抢蛋白”）——抗痛风药、乙醇（“影响排泄”）——氯霉素、抗真菌药氟康唑、咪康唑、甲氨蝶呤、单胺氧化酶抑制剂（“影响代谢”）合用可降低磺酰脲类药物作用的药物有：——噻嗪类、强利尿药、皮质激素（作用拮抗）2.非磺酰脲类（＊格列奈）——瑞格列奈——◎化学结构不属于磺酰脲类，但作用与磺酰脲类相似，通过促进胰岛素分泌而起作用。

◎临床用于Ⅱ型糖尿患者。

◎口服吸收迅速◎特点是允许多次餐前用药——餐时血糖调节剂◎低血糖风险抵于磺酰脲类。

（二）双胍类【常用药物】甲福明（二甲双胍，降糖片）苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵）降血糖降血脂降体重【药理作用】增加——肌肉组织、脂肪组织、肝细胞等周围组织对葡萄糖的摄取和利用（无氧酵解→乳酸）减少——葡萄糖在肠道吸收改善——胰岛素与其受体的结合和受体后机制，增强胰岛素的作用（胰岛素抵抗）抑制——胰高血糖素释放【作用特点】不依赖胰岛素β细胞功能——不引起低血糖——可用于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病——对正常人无降糖作用【临床应用】①肥胖的Ⅱ型糖尿病或饮食控制未成功的患者——首选！②轻、中度2型糖尿病——可单用③中、重度2型糖尿病及Ⅰ型糖尿病——与胰岛素或磺酰脲类合用①胃肠道反应，口内金属味②乳酸血症、酮血症③叶酸、维生素B12缺乏：减少其在肠道内吸收——苯乙双胍不良反应多，有致盲报道，现少用。

（三）α-葡萄糖苷酶抑制剂【常用药物】阿卡波糖伏格列波糖米格列醇【机制】在小肠竞争性抑制α-葡萄糖苷酶减少淀粉、糊精、双糖在小肠的消化/吸收使正常和糖尿患者餐后血糖降低不刺激胰岛素分泌，故不导致低血糖【临床应用】——各型糖尿病——可单用于老年患者或餐后明显高血糖患者——通常与口服降糖药或胰岛素合用【不良反应】多见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响为什么？答：未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多。

怎么办？答：用药期间需限制单糖的摄入量。

（四）噻唑烷二酮类（﹡格列酮）——胰岛素增敏剂——【常用药物】罗格列酮吡格列酮曲格列酮环格列酮恩格列酮【作用机制】特异性激活一种核受体——过氧化物酶增殖物激活受体-γ受体（PPARγ）【药理作用】1.降血糖作用：该类药物对胰岛素分泌没有影响，但需要有胰岛素存在时，才能产生效应。

主要通过增加肌肉及脂肪组织对胰岛素的敏感性而发挥降血糖作用。

2.纠正脂质代谢紊乱：纠正胰岛素抵抗患者的脂质代谢异常，降低血中非酯化脂肪酸和三酯酰甘油含量，增加高密度脂蛋白（HDL）。

【临床应用】对尚有一定胰岛功能、以胰岛素抵抗为主的患者，单独使用有效。

单独或与胰岛素及其他口服降血糖药物合用。

尤其适合于合并高血压、血脂异常的患者。

1型糖尿病及2型糖尿病胰岛严重损害者，单独使用无效。

【不良反应】常见——体重增加和水肿。

严重——心力衰竭。

骨关节系统——常见背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。

【禁忌症】1.有心力衰竭、严重骨质疏松和骨折病史者。

2.18岁以下。

3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高者禁用。

二肽基肽酶-4抑制剂作用机制：抑制胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖。

特点：不易诱发低血糖；不增加体重；不受进食与否影响。

作用机制：GLP-1是回肠内分泌细胞分泌的一种脑肠肽。

GLP-1可抑制胃排空，减少肠蠕动，故有助于控制摄食，减轻体重。

剂型：3毫升:18毫克（预填充注射笔）用法用量：每日皮下注射一次，无需根据进餐时间给药。

特点：智能降血糖；保护β细胞；每天仅需用药一次可用于与二甲双胍、磺酰脲类联合治疗；单独应用时不引起低血糖，无需监测血糖。

【例题】磺酰脲类降血糖作用的主要机制是A.促进葡萄糖分解B.增强胰岛素的作用C.刺激胰岛B细胞释放胰岛素D.抑制胰高血糖素分泌E.使细胞内cAMP减少『正确答案』C【例题】胰岛功能丧失时，仍具降血糖作用的药物有A.二甲双胍B.甲苯磺丁脲C.瑞格列奈D.格列本脲E.胰高血糖素样肽-1『正确答案』A【例题】容易造成乳酸血症的药物是A.甲福明B.优降糖C.氯磺丙脲D.依克那肽E.胰岛素『正确答案』A【例题】阿卡波糖的降糖作用机制是A.与胰岛β细胞受体结合，促进胰岛素释放B.提高靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力C.抑制胰高血糖素分泌D.在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢，血糖峰值降低E.促进组织摄取葡萄糖，使血糖水平下降『正确答案』D胰岛素的不良反应包括A.肝损害B.高钾血症C.脂肪萎缩与肥厚D.抑制生长发育E.粒细胞减少『正确答案』C。