医患沟通记录怎么书写
全科医患沟通记录范文(共3篇)
全科医患沟通记录范文(共3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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入院医患沟通谈话记录
入院医患沟通谈话记录
【谈话记录】
医生：您好，我是这家医院的医生，今天是您入院的第一天，我是来和您谈谈入院的事情的。
病人：你好，你是医生吗？
医生：是的，我是医生，我来和您讨论入院后需要做些什么。
病人：好的，你可以告诉我一些我需要注意的事情吗？
医生：当然可以。
首先，你需要注意的是要遵守医院的规定，比如定时进行检查，以及其他病人的纪律等等。
此外，要注意自己的个人卫生，尤其是口腔卫生，还有起床休息的规律，以及遵守医院的膳食规定，比如少食多餐等。
病人：我明白了，有什么我还可以做的吗？
医生：除了关注自身健康，你还需要定期进行体检，以及配合医生的治疗方案，服用药物的次数和剂量不能改变。
病人：我会遵守这些规定的，谢谢你给我的指导。
肺癌的医患沟通记录范文
肺癌的医患沟通记录范文患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
沟通时间：[具体日期与时间]沟通地点：医生办公室。
参与人员：医生：[医生姓名]患者：[患者姓名]家属：[家属姓名（如有）]一、开场。
医生：（微笑着）您好啊，[患者姓名]，今天感觉咋样？还有家属也来了哈，来，咱们都坐下说。
患者：（有气无力地）大夫，还是感觉喘气费劲，胸口老是闷闷的。
二、病情告知。
医生：（表情变得严肃些）是这样的，咱们之前做的那些检查结果都出来了。
经过各项检查的综合判断呢，我得跟您和家属说个不太乐观的消息，您患的是肺癌。
（稍作停顿，给患者和家属反应的时间）不过呢，您和家属先别慌，现在咱们医学发展得很厉害，肺癌也有很多办法来应对的。
家属：（着急地）大夫，肺癌？这怎么就得肺癌了呢？医生：（耐心地解释）肺癌的发病原因比较复杂。
像抽烟啊，长期接触一些有害的化学物质，还有可能是自身的基因有点小问题等等，这些因素都可能凑到一块就引发了肺癌。
不过现在纠结原因不是最重要的，咱们重点得看看怎么治疗。
三、关于肺癌的科普。
患者：（一脸茫然）大夫，肺癌是个啥情况啊？是不是就没救了？医生：（轻松一点的语气）可不能这么想啊。
肺癌呢，简单说就是肺这个地方的细胞开始不正常地疯长了。
但它也分不同的类型，就像不同的小怪兽有不同的特点。
有的肺癌长得慢，比较老实，有的就长得快，比较调皮。
咱们现在得进一步做些检查，看看您这个肺癌是哪种类型的，是小细胞肺癌呢，还是非小细胞肺癌。
这就好比先搞清楚是哪种小怪兽，咱们才能对症下药。
家属：（担忧地）那这个病是不是很疼啊？医生：（理解地点点头）嗯，肺癌可能会引起疼痛，尤其是到了后期。
不过咱们现在有很多办法来止痛，不会让患者一直疼着的。
就像给疼痛这个小恶魔上一道锁，把它锁住。
而且啊，咱们尽早治疗，就能更好地控制病情，避免那些难受的症状。
四、治疗方案介绍。
医生：（拿起桌上的本子，简单画了个图）现在呢，治疗肺癌有好几种办法。
医患沟通记录的书写
4、如已经发生纠纷的病人，应由主管的各级医师和科主 任重点沟通。
5、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上 级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。
6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医 护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或 分管院长，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避 免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
1 一、尊重患者的知情权，认真与患者
或家属进行良好的沟通与交流。
2 二、医患沟通的时机
病门3 区急医诊护医人师员接接诊诊时时
入4院后72小时内就诊断和治疗并签署医患沟通记录
重点问题
住院期间，必须及时沟通：
出院时，就 诊疗情况、 饮食、用药 以及定期随 诊进行沟通
（1）患者病情变化时 （2）有创检查及有风 险处置前；（3）变更 主要治疗方案时；（4） 贵重药品使用前；（5） 发生欠费且影响患者治 疗时
（6）危、急、重症患 者疾病变化时；（7） 术前和术中改变术式时； （8）麻醉前（应由麻 醉师完成）；（9）输 血或血液制品前；（10） 对医保患者采用医保以 外的诊疗或药品前。
三医、患医沟患通沟的通方的式 内容
诊疗中
科学预测推断
诊疗中
疾病转归及预
后，与患者或
诊断、治疗措 家属进行转归
诊疗前
施、重要检查 的详细沟通，
b、腰椎间盘突出症推拿（腰部）bid，作用：减轻腰 背痛，恢复小关节正常序列，增加腰部活动。注意： 防止出现肌肉软组织损伤。
......
药物治疗的效果及风险
药物治疗方案如下： 1.迈之灵2片 口服 bid；作用：保护血管内膜，减少血
栓出现风险。注意：需定时复查肝肾功能，防止出现 肝肾功能损伤，如出现药物过敏情况，如瘙痒、风团、 皮肤疱疹等需即刻停药，立即专科处理。
医患沟通会记录范文
医患沟通会记录范文医患沟通是医生和患者之间的交流和互动，是医疗过程中至关重要的一环。
良好的医患沟通能够增加患者的参与度，提高患者对疾病的认知和治疗的合作性，同时也可以减少医疗误诊和不良事件的发生。
以下是一次医患沟通会的记录：时间：2024年8月10日下午2点地点：XX医院门诊部主持人：医生A参与人员：患者B，家属CA：下午好，B先生，C先生，我是您的主治医生A。
请问你们是第一次来我院吗？B：是的，我们是第一次来这家医院就诊。
A：好的，请问你们来就诊的主要问题是什么？B：我的确诊是心脏病，最近出现了胸痛和气短的症状，所以就想来这里看看有什么需要注意的事项和治疗方案。
A：明白了，首先我们会进行一些检查，总结你的病情后再制定相应的治疗方案。
先前的检查结果请带来一份给我看一下。
B：好的，这是前几天做的心脏彩超和心电图检查的报告。
A：好的，让我看一下……看起来你的心脏功能有些下降，存在心肌损伤的迹象。
不过，不要太担心，我们会尽力控制病情并提供适当的治疗。
B：请问医生，我现在每天都会胸痛，而且呼吸困难特别严重，这该怎么办？A：听你的描述，似乎是存在严重的心绞痛和心力衰竭的症状，这说明你的心脏需氧量增加、供氧不足，反映了心脏的代偿性负荷增加。
不要担心，我们会给你配合相应的药物治疗，同时也会推荐一些生活方式上的调整，如适度锻炼、控制体重等，以减轻症状和提高心脏功能。
B：那药物治疗会有什么副作用吗？A：确实一些心脏药物会有一些副作用，如低血压、心动过缓等。
但是我们会根据你的具体情况，选择适合你的药物，并监测你的病情和药物的效果。
如果有不适或副作用，及时告诉我们，我们会进行调整。
C：医生，我有些疑问。
在互联网上查到的心脏病有很多种，B先生是属于哪种？A：您提到的是一个非常重要的问题。
心脏病有很多种分类方法，我们需要通过一系列的检查来明确B先生的类型。
目前来看，他可能是冠心病的一种类型。
但是，具体的确诊还需要进一步的检查和评估。
医患沟通记录单书写规范
知情同意书签署
确保患者或其家属签署知情同意书，以示对 治疗方案和风险的了解与认可。
签字确认要求
01
02
03
签字确认
医患沟通结束后，患者或 其家属应在记录单上签字 确认，以示对沟通内容的 认可。
签字法律效力
签字具有法律效力，一旦 发生纠纷，可作为重要证 据。
签字不认可的处理
若患者或其家属拒绝签字， 医生应记录原因并请患者 或其家属留下书面意见。
医患沟通记录单的书写内容
患者基本信息
姓名
确保记录患者的真实姓名。
性别
记录患者的性别信息。
年龄
记录患者的年龄信息。
身份证号
确保记录患者的身份证号，以便核实身份。
病情状况
主诉
记录患者就诊的主要原因和症状。
现病史
详细记录患者发病时间、病情变化、治疗过程等 信息。
既往史
了解患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。
其他注意事 项
特殊情况
记录患者是否有特殊情况，如过敏史、 遗传病史等。
随访计划
医生应根据患者病情制定随访计划， 包括随访时间、随访内容等。
医患沟通记录单的书写规范
文字表述规范
文字表述清晰
医患沟通记录单的文字表述应清晰、简洁，避 免使用过于专业或难以理解的术语。
语言准确
记录单中的语言应准确无误，避免歧义或误解。
医患沟通记录单书写规范
引言
目的和背景
确保医疗信息的准确记录和传递 提高医疗服务质量和患者满意度 减少医疗纠纷和投诉
定义与概念
医患沟通记录单
指医疗机构用于记录医患之间沟通内 容的文件，包括患者病情、诊疗方案、 风险告知、注意事项等内容。
医患沟通记录范文
医患沟通记录范文时间，2021年10月15日。
地点，XX医院。
医生，张医生。
患者，王先生。
主诉，头痛、恶心。
现病史，患者王先生，男，45岁，因头痛、恶心于今日前来就诊。
患者称头痛已有一周时间，伴随恶心，食欲不振。
无发热、呕吐、视物模糊等症状。
平时工作繁忙，睡眠不足，饮食不规律。
无高血压、糖尿病等慢性病史。
无外伤史。
无家族遗传病史。
既往史，无手术史，无药物过敏史。
个人史，无吸烟、酗酒史。
体格检查，生命体征稳定，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸正常。
头部无外伤，无明显异常发现。
初步诊断，头痛、恶心。
医生，王先生，你好，我是张医生，你的头痛、恶心可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的，需要进行进一步检查确诊。
我建议你进行头部CT检查，排除颅内病变。
同时，规律作息，避免熬夜，多食新鲜蔬菜水果，适量运动，保持心情愉快，有助于缓解症状。
如果症状持续或加重，请及时就诊。
患者，医生，我需要做头部CT检查吗？会不会有什么风险？医生，头部CT检查是一种常规检查，安全无痛苦，不会对身体造成伤害。
我们将会尽快安排你进行检查，确保及时了解病情。
患者，好的，谢谢医生。
我会按照您的建议去做检查的。
医生，另外，你需要注意避免熬夜，保持充足睡眠，饮食要规律，尽量避免辛辣刺激性食物，多喝水，适量运动，保持心情愉快。
如果有任何不适，随时与我联系。
患者，好的，我会注意的。
谢谢医生。
医生，不客气，祝你早日康复。
患者，谢谢医生，再见。
医生，再见。
医患沟通记录结束。
以上是医患沟通记录，王先生的症状可能是由于工作压力大、睡眠不足、饮食不规律等因素导致的，需要进行头部CT检查确诊。
同时，医生对患者进行了详细的指导和建议，希望患者能够按照医生的建议进行治疗和生活方式的调整，以促进康复。
希望患者能够配合医生的治疗，早日康复。
医患沟通记录怎么书写
医患沟通记录怎么书写（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（二）住院期间医患沟通记录单姓名住院号1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
（三）术后医患沟通记录单姓名住院号1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名住院号1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日南阳市第二人民医院南棉分院医务科二〇一一年五月十一日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
医患沟通记录
医患沟通记录第一篇：医患沟通记录某某镇中心卫生院住院患者/家属医患沟通记录姓名性别年龄病区床号住院号尊敬的患者及家属：您好！感谢您选择到我院科就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务。
为了您的治疗，我们将有关问题向您沟通，谢谢您的合作。
内容：主要诊断：主要治疗：检查：并发症：风险与预后：医药费用：其他问题：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通及详细解释。
患者（或家属）签字：理解、同意与患者的关系：医务人员签字：年月日第二篇：医患沟通记录xx 市医院医患沟通记录姓名：科室：床号：住院号：第一次沟通记录(入院时)时间：地点：谈话内容摘要：1、初步诊断：2、诊疗计划：3、预后：4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：第二次沟通记录(住院期间)时间：地点：谈话内容摘要：1、目前诊断：2、前一阶段治疗效果及下一步诊疗计划：3、预后：4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：第三次沟通记录(出院前)时间：地点：谈话内容摘要：1、诊断：2、疗效及预后：3、出院医嘱：4、其它：患者/家属签字：经治医生签字：第三篇：医患沟通记录蒙城县第一人民医院神经内科医患沟通记录时间：xxx年xx月xx日下午地点：医生办公室沟通对象：患者：xxx，男，xx岁。
沟通主要内容：告知病人脑梗塞相关的风险。
脑梗塞急性期病情可能进一步加重，再发性脑梗塞，患者可出现昏迷，抽搐，发热，消化道出血，心跳呼吸骤停，多脏器功能衰竭等，病人如卧床可出现褥疮，坠积性肺炎，误吸，窒息，坠床等其他不可预测风险。
应用甘露醇等药物可能会对肾功能造成损伤，等不可预知的风险。
患者表示理解，并积极配合治疗。
沟通人员签字：沟通对象签字：第四篇：医患沟通记录文档太仓市港区医院医患沟通记录患者姓名▁▁▁▁性别▁▁▁▁▁年龄▁▁▁▁▁床号▁▁▁▁住院号▁▁▁▁▁患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入住我院▁▁科，入院拟诊断为▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。
经诊医生已经给予合理、积极的诊断和治疗，但因疾病的复杂性和医疗技术的有限性，即使在医务人员已经认真尽到了工作职责和合理的注意义务并采取了必要的预防和急救措施，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的医疗风险。
骨科医患沟通记录范文(推荐4篇)
尊敬的评委，亲爱的朋友们：大家下午好，很高兴能和大家相聚在这秋高气爽，橙黄橘绿的金秋时节。
我是来自益阳和睦佳医院客服部的王津，我今天演讲的题目是：和谐医患，从微笑做起。
以前我没有接触过医学，所以要开始多学医学这方面的知识。
自己也曾从事过电信客服的工作，那时也只是接听各类电话查询为客户服务，现在这份工作比电信客服难很多，平日不仅要接咨询电话和对病人回访；还要跟在院病人面对面的服务和接收病人的各类投诉和处理等等。
如果稍微有一些缺失，可能就会引起患者的不满和情绪。
作为一名不是医学专业毕业的我，来本院工作半年多，平日接触病人的机会比较多，能让我更加深入的得到病人的反馈及意见，能更加完善自己的服务意识，坚持做到微笑面对每位患者，架起医患关系的和谐之桥。
就好比如在今年9月25日一位住院病人向我反映在住院期间感冒了，拉肚子一整天，很不舒服。
接到病人反映后，马上通知了住院部医生给病人开药，随即为病人倒上一杯温热开水让病人服下，病人觉得医院医务人员服务让人很窝心，表示对本院感到很满意，说和睦佳的服务真是好。
其实我觉得我们这不仅是对病人的一个服务态度，也是我们医务客服人员对病患的责任。
其实我们还有很多没做好的地方，有时候也会接到一些比较难解决的投诉。
当事情发生的时候，我们通过尽可能的努力最后让病人原谅我们的过错，可是我们不能总是在发生事情后再去弥补。
例如：有一个病人反映说医生营销手段很明显。
感觉是在推销产品，一点医德都没有。
虽然能理解都想多赚钱，可毕竟是医院，应该把病人放第一位。
而且医生态度也很不耐烦，说话很刺耳，让人感觉很不舒服。
患者表示以后再也不想来这里了。
当我接到这一个投诉的时候，作为医院客服部工作的我感到难过，医院可能从此要少了一些愿意到我院来治疗的病人。
在通过这些投诉的情况以后，让我总结出我们要绝对的在服务上下功夫，不管是医生、护士、客服人员、甚至是保洁餐饮服务人员，工作上要改善服务态度，转变服务作风，增强服务意识，提高服务质量，增进医患沟通，构建和谐医患关系，公开各项检查收费标准，实行住院病人费用清单制，让患者明明白白看病、清清楚楚消费。
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医患沟通记录怎么书写-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
医患沟通记录怎么书写
（一）首次床旁医患沟通记录单
姓名：住院号： 1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日
（二）住院期间医患沟通记录单
姓名住院号 1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。
（三）术后医患沟通记录单
姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：4、术后注意事项：5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作
了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日
（四）出院前医患沟通记录单
姓名住院号 1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及用法：6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日
南阳市第二人民医院南棉分院
医务科
二〇一一年五月十一日。