火车装车工岗位事故案例调查报告.docx
“7·23”事故调查报告：事故原因和性质
“7·23”事故调查报告：事故原因和性质在安全和作业管理及故障处置上存在问题。
(1)上海铁路局的问题。
上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关单位(部门)安全管理不力，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用；上海铁路局有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全，在社会上造成不良影响。
(2)车务系统的问题。
一是调度所行车管理、应急处置不力。
调度所列车调度员虽然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技术管理规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调度所值班负责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不及时、处置措施不得力，对列车调度员没有及时提醒D301次列车司机的问题监控检查不力。
二是宁波车务段温州南站职工岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。
温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，虽然不知道信号升级的情况，但未严格执行《上海铁路局行车簿填记标准》和《车机联控作业》的有关规定，没有及时与D301次列车执行车机联控；车站盯岗负责人在车站转为非常站控后，没有提醒行车室值班人员及时与区间运行列车有效执行车机联控。
三是宁波车务段对本单位和所属车站安全生产基础管理及行车业务工作指导不到位，对温州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的情况监督检查不力。
四是运输处对调度所执行有关调度和安全生产规章、制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专业监督、检查不到位。
安全事故案例
安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
3、河南港口起重机械有限公司董事长李某，未督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患，造成事故发生，对事故的发生负有领 导责任。违反了《安全生产法》有关规定，市安全生产监管部门对其违法 行为予以了行政处罚。 4、安装队队长贾某，发现员工违章作业未加制止，未及时消除无特种作业操 作证的员工擅自从事电焊作业、安全防护不到位这一事故隐患。违反了 《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故发生负有主要责
入零部件与轨道之间，头部受伤严重，抢救无效死亡。
二、事故分析
从事机械加工人员必须穿戴好防护用品，上衣要做到“三紧”
女工要戴好工作帽。同时规定不准跨过转动的零部件拿取工具。 这是一起严重地违反操作规定和护品穿戴不规范而引发的一起死 亡事故。教训告诉我们，遵章守纪，安全才有保障。
2、操作台钻严重违章造成的断指事故
二、物的不安全状态
1、机械、电气设备带“病”作业。 2、机械、电气等设备在设计上不科学，形成安全隐患。 3、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。 4、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。 5、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。
三、不安全行为和不安全状态
说明：如图戴着手套进行钻孔操作。
危险存在点： 手套卷入转动部，伤到手； 加工物未固定，随转时发生人员摔 倒； 没有戴保护眼镜，硬屑飞入眼睛； 因为没有安全罩，手直接伸入时卷 到手； 下方固定台突出太多并且没有倒角， 撞到身体； 碎屑散落地上，人被滑倒撞伤。
高空坠落伤害事故
一．事故经过
周某系某县建筑工程公司辅助工，3月5
二、事故分析
固定刀杆的螺钉原是内六角螺钉，后因丢失，张某用长约
工伤害事故的调查报告
工伤害事故的调查报告近日，本公司发生了一起工伤害事故，为了全面了解事故的原因和经过，我们组织了一次详细的调查并撰写了本报告。
一、事故概述该起工伤害事故发生在2021年6月15日上午9点左右，地点位于本公司生产车间一楼。
事故导致一名员工受伤，经送医院抢救无效不幸身亡。
二、事故经过根据目击者的证言和现场调查，事故经过如下：当时，员工张某正在操作一台数控车床进行工作。
由于该设备涉及高速旋转的刀具，操作时需要极为谨慎。
然而，张某在进行操作时，未按照操作规程进行，导致手部不慎接触到旋转刀具，造成重大伤害。
三、事故原因经过调查分析，导致这起工伤害事故的主要原因有以下几个方面：1.员工操作不规范：张某在操作数控车床时，未按照操作规程进行，缺乏必要的安全意识和技能，导致事故发生。
2.缺乏有效的安全培训：公司在安全培训方面存在一定的不足，未能对员工进行全面、系统的安全培训，使得员工对操作规程和安全知识了解不足。
3.缺乏安全监管机制：公司在安全管理方面存在一定的漏洞，未能建立完善的安全监管机制，导致员工在操作过程中存在一定的隐患。
四、事故影响该起工伤害事故对公司产生了严重的影响：1.人员伤亡：事故导致一名员工不幸身亡，给其家庭带来了巨大的悲痛。
2.生产受阻：事故后，公司生产车间暂停了工作，导致生产进度延误，给公司带来了经济损失。
3.声誉受损：事故的发生给公司的声誉造成了一定的影响，可能会影响到与客户的合作关系。
五、事故应对与改进措施为了避免类似的工伤害事故再次发生，我们提出以下改进措施：1.加强员工安全培训：公司将加强对员工的安全培训，提高员工的安全意识和技能，确保员工能够正确、规范地操作设备。
2.建立健全安全管理机制：公司将建立健全安全管理机制，包括制定详细的操作规程和安全标准，加强对员工的安全监管和定期检查，确保安全措施得以有效执行。
3.加强安全宣传教育：公司将通过多种方式加强对员工的安全宣传教育，提高员工对安全的重视程度，增强安全意识。
铁路事故调查报告
铁路事故调查报告铁路事故调查报告近期，一起重大的铁路事故引起了广泛的关注和讨论。
为了确保铁路运输的安全和可靠性，调查组对此次事故展开了全面的调查。
本文将对调查结果进行详细的分析和总结，以期为今后的铁路安全管理提供有益的借鉴。
一、事故概述事故发生在某省的一条繁忙铁路线上，当时列车正行驶在高速区段。
突然，一辆货运列车与一辆停放在轨道上的工程车相撞，造成了严重的人员伤亡和财产损失。
调查组在现场勘察和证据收集的基础上，对事故的原因进行了深入分析。
二、事故原因分析1. 人为因素调查结果显示，事故的主要原因是人为失误。
工程车驾驶员在没有得到相关指令和许可的情况下，擅自将车辆停放在了铁路轨道上。
这种违规行为直接导致了事故的发生。
此外，货运列车的驾驶员在接近工程车时未能及时采取紧急制动措施，也对事故的发生起到了推波助澜的作用。
2. 管理不善在事故调查中，调查组还发现了一些管理不善的问题。
首先，工程车的停放位置没有得到有效的标识和警示，使得货运列车的驾驶员无法提前做出反应。
其次，铁路运输管理部门在事故发生前未能做好相关的安全检查和监测工作，以及对驾驶员的培训和考核，导致了管理漏洞的存在。
三、事故后果此次事故造成了多人死亡和伤残，给相关家庭和社会带来了巨大的伤痛。
同时，事故还导致了铁路交通的严重中断和财产损失，给铁路运输系统带来了沉重的压力。
因此，我们必须从这次事故中吸取教训，加强铁路安全管理，以确保类似事故不再发生。
四、改进措施1. 强化安全意识铁路运输管理部门应该加强对驾驶员和工作人员的安全培训，提高其安全意识和应急处置能力。
同时，要加强对违规行为的惩处力度，营造良好的安全氛围。
2. 完善管理制度建立健全相关的管理制度和流程，确保车辆的停放位置得到有效标识和警示。
加强对工程车辆的监测和管理，避免类似的违规行为再次发生。
3. 提升技术设备引入先进的技术设备，如轨道监测系统和自动报警装置，提高对铁路线路和车辆的监测能力，及时发现和解决潜在的安全隐患。
岗位工种事故案例分析
目录第一章采煤区队长岗位事故安全分析支部书记岗位事故案例分析跟班副队长岗位事故案例分析班长岗位事故案例分析采煤机司机岗位事故案例分析支架工岗位事故案例分析泵站司机岗位事故案例分析控制台司机岗位事故案例分析三机维修工岗位事故案例分析转载机司机岗位事故案例分析胶带输送机维修工岗位事故案例分析胶带司机岗位事故案例分析油脂工岗位事故案例分析超前维护工岗位事故案例分析井下电钳工岗位事故案例分析煤机维修工岗位事故案例分析支架维修工岗位事故案例分析放煤工岗位事故案例分析小绞车司机岗位事故案例分析信号扒勾工岗位事故案例分析验收员岗位事故案例分析放炮员岗位事故案例分析技术员岗位事故案例分析刮板输送机司机岗位事故案例分析端头维护工岗位事故案例分析第二章掘进主管区长岗位事故案例分析支部书记岗位事故案例分析技术员岗位事故案例分析副区长岗位事故案例分析小绞车司机岗位事故案例分析电瓶车司机岗位事故案例分析人力推车工岗位事故案例分析扒勾信号工岗位事故案例分析井下电钳工岗位事故案例分析溜子司机岗位事故案例分析皮带司机岗位事故案例分析钉道工司机岗位事故案例分析验收员岗位事故案例分析锚网支护工岗位事故案例分析皮带维修工岗位事故案例分析喷桨工岗位事故案例分析爆破工岗位事故案例分析打眼工岗位事故案例分析掘进支护工岗位事故案例分析扒装机司机岗位事故案例分析第三章机运防爆检查工岗位事故案例分析主提升机司机岗位事故案例分析矸石山绞车司机岗位事故案例分析空压机司机岗位事故案例分析主扇风机岗位岗位事故案例分析井下电钳工岗位事故案例分析水泵司机岗位事故案例分析变配电工岗位事故案例分析矿井维修电工岗位事故案例分析运搬队管理人员岗位事故案例分析机电区长岗位事故案例分析党支部书记岗位事故案例分析技术员岗位事故案例分析机电副区长岗位事故案例分析电瓶车司机岗位事故案例分析矸石山翻罐笼岗位事故案例分析绞车司机岗位事故案例分析副井扒勾工岗位事故案例分析第四章通防风筒工岗位事故案例分析监测采样工岗位事故案例分析局部通风机安装工岗位事故案例分析通风设施工岗位事故案例分析瓦斯检查工岗位事故案例分析测尘工岗位事故案例分析测风工岗位事故案例分析监测工岗位事故案例分析管路工岗位事故案例分析数瓦发放岗位事故案例分析冲尘工岗位事故案例分析打钻工岗位事故案例分析光瓦维修岗位事故案例分析甲烷传感器调校岗位事故案例分析隔爆设施安装工岗位事故案例分析气体分析岗位事故案例分析制浆工岗位事故案例分析自救器校验岗位事故案例分析中心值班员岗位事故案例分析调度员岗位事故案例分析煤层注水工岗位事故案例分析数瓦维修岗位事故案例分析第五章地面及其它岗位事故案例车工安全岗位事故案例分析电焊工岗位事故案例分析地质工岗位事故案例分析测量工岗位事故案例分析水文地质工岗位事故案例分析洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析破碎机司机岗位事故案例分析矸石拣选工岗位事故案例分析给煤机司机岗位事故案例分析脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析分级筛司机岗位事故案例分析跳汰机司机岗位事故案例分析叉车司机岗位事故案例分析电气焊工事故案例分析起重工岗位事故案例分析化验员岗位事故案例分析火车装车工岗位事故案例分析机修工岗位事故案例分析商品煤采制样岗位事故案例分析岗位事故案例教育汇编第一章采煤专业案例1：绞车基础不牢固拉翻伤人事故（区队长）一、事故经过：1993年4月3日，XX矿多营公司残采队在联络巷上山提运单体支柱及材料共11车，当提运第5勾，车提至上变坡点3米处时，绞车突然向前拉翻跑出，将司机李XX甩出并砸伤，经抢救无效死亡。
铁路工人安全事故检讨书
尊敬的领导：我是一名铁路工人，近期发生的一起安全事故让我深感痛心与愧疚。
在这场事故中，我未能履行好自己的职责，给公司、同事以及家庭带来了巨大的伤害和负担。
为了深刻反省，吸取教训，现将我在此次事故中的错误及反思如下：一、事故经过及原因分析1. 事故经过2021年X月X日，我在进行铁路线路养护作业时，由于操作不当，导致一根线路杆倾斜，造成列车运行中断，事故发生后，公司立即启动应急预案，组织人员进行抢修，经过近8小时的紧张救援，事故得以妥善处理，列车运行恢复正常。
2. 事故原因分析（1）安全意识淡薄。
在此次事故发生前，我对安全工作的重要性认识不足，未能严格遵守操作规程，存在侥幸心理，导致事故发生。
（2）业务技能不足。
由于自身业务技能不熟练，对线路杆的支撑、固定等操作不够规范，未能及时发现并纠正线路杆倾斜的问题。
（3）责任心不强。
在作业过程中，我对周围环境观察不够仔细，未能及时发现线路杆倾斜的迹象，未能及时采取措施防止事故发生。
二、深刻反省及整改措施1. 深刻反省（1）对自己在此次事故中的错误行为表示深刻反省，认识到自己的安全意识淡薄、业务技能不足、责任心不强等问题。
（2）对给公司、同事以及家庭带来的伤害和负担表示诚挚的歉意。
2. 整改措施（1）加强安全意识教育。
积极参加公司组织的安全教育培训，认真学习安全生产法律法规和操作规程，提高自己的安全意识。
（2）提高业务技能。
虚心向同事请教，刻苦钻研业务，努力提高自己的操作技能，确保在今后的工作中能够熟练、规范地完成各项任务。
（3）强化责任心。
在今后的工作中，时刻保持清醒的头脑，认真履行职责，加强现场安全管理，确保自身和他人的安全。
（4）积极参与安全文化建设。
在公司内部积极宣传安全生产的重要性，引导同事共同营造良好的安全氛围。
（5）加强自我约束。
在日常生活中，养成良好的生活习惯，关注自身身体健康，确保以良好的身心状态投入到工作中。
三、承诺为了确保在今后的工作中不再发生类似事故，我郑重承诺：1. 严格遵守安全生产法律法规和操作规程，确保自身和他人的安全。
车床作业戴手套,大拇指被绞掉事故案例分析调查报告.docx
一、事故经过2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。
由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。
铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。
二、事故原因分析李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。
车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。
黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。
四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。
四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。
设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。
三、教训及防范措施各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。
1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装置一定要夹紧再使用；2、严禁用车床切割较长的铁管；3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。
全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。
坚决遏制类似事故事故发生。
2000年8月21日，某钢铁有限责任公司制氧厂1号1500m3制氧机发生燃爆，死亡22人，受伤24人，其中重伤7人，直接财产损失320多万元。
一、事故经过从2000年8月21日0时起，该公司以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心进行为期4～5天的全面检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。
8月20日23时40分，指挥人员安排1号1500m3机组停机并排放液氧。
铁路行车车间事故检讨书
尊敬的领导：您好！近日，我车间发生了一起严重的事故，给企业造成了极大的损失，也让我深感痛心和愧疚。
在此，我谨以此检讨书，对自己在事故中的失职行为进行深刻反省，并承诺采取切实有效的措施，确保今后不再发生类似事故。
一、事故概况2022年10月15日，我车间在执行列车检修任务过程中，由于操作不当，导致一辆动车组车辆发生火灾，事故造成3人死亡，8人受伤，直接经济损失达500万元。
事故发生后，公司领导高度重视，立即组织相关部门进行调查处理，现将事故原因及我个人的责任进行检讨如下：二、事故原因分析1. 管理层面（1）车间安全管理责任制不落实。
在事故发生前，车间领导对安全生产重视程度不够，未能有效落实安全生产责任制，导致安全管理制度形同虚设。
（2）安全教育培训不到位。
车间对新员工的安全教育培训不够，未能使员工充分认识到安全生产的重要性，导致员工安全意识淡薄。
（3）现场安全监管不力。
车间安全管理人员对现场安全监管不到位，未能及时发现和制止违章操作，导致事故发生。
2. 个人层面（1）安全意识淡薄。
我在事故发生前，对安全生产的重要性认识不足，未能严格执行操作规程，导致事故发生。
（2）业务技能不足。
我在事故发生前，对动车组车辆的检修流程和注意事项掌握不熟练，导致操作失误。
（3）责任心不强。
我在事故发生前，对工作任务不够重视，未能认真履行职责，导致事故发生。
三、个人责任检讨1. 作为车间主任，我对事故的发生负有主要责任。
我未能充分发挥领导作用，加强安全生产管理，导致车间安全形势严峻。
2. 我在事故发生前，对安全生产的重要性认识不足，未能严格要求自己，导致违章操作。
3. 我在事故发生前，对业务技能掌握不熟练，未能及时发现和纠正员工的错误操作。
四、整改措施及承诺1. 加强安全生产管理。
我将认真学习安全生产法律法规，严格执行安全生产责任制，确保车间安全形势稳定。
2. 加强安全教育培训。
我将组织全体员工参加安全教育培训，提高员工的安全意识和操作技能。
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一、事故经过：XX矿选煤厂装运车间职工钱XX工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。
2004年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱XX按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。
于是钱XX在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。
当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱XX的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。
二、事故原因：（一）直接原因钱XX在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因1、钱XX看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的主要原因。
2、班长王XX、副班长张XX不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。
（三）间接原因1、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标准没有达到本质安全型。
三、防范措施：1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。
3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。
有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。
2009年3月21日16时50分，永州市冷水滩区竹山桥镇玉皇山煤矿井下二水平暗斜井发生一起运输事故，造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失42万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法规的规定，由湖南煤矿安全监察局衡阳监察分局牵头，组织冷水滩区政府、区安全生产监督管理局、监察局、煤炭工业局、公安局、总工会等单位组成事故联合调查组，并邀请冷水滩区人民检察院参加，于2009年3月26日至27日对事故进行了调查。
调查组经过现场勘察、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现报告如下：一、事故概况1.企业名称：冷水滩区竹山桥镇玉皇山煤矿。
2.企业性质：私营企业。
3.事故时间：2009年3月21日16时50分。
4.事故地点：跑车地点为井下二水平（-170m）暗斜井上部车场变坡点处，人员伤亡地点为二水平暗斜井井底车场落位点（第三水平-190m）往平巷方向3.7m处。
5.事故类别：运输事故。
6.事故伤亡情况：死亡1人，重伤1人。
7.直接经济损失：42万元。
二、事故单位概况（一）企业概况玉皇山煤矿位于冷水滩区竹山桥镇天子岭村境内，距冷水滩城区30km，交通便利。
该矿为私营合伙企业，煤矿除安全生产许可证于2008年12月3日过期外，其余证照均在有效期限内；煤矿采矿许可证证号为4300000820479；煤炭生产许可证证号为204311031171；该矿矿长蒋四平，持有矿长资格证和矿长安全资格证。
矿长资格证证号为湘煤-0502232，矿长安全资格证证号为07043010002553号。
工商营业注册号为4300002200018（1-1）。
玉皇山煤矿于1995年建矿，1997年建成投产，矿井设计生产能力为1万t/a。
该矿于2007年进行矿井整合改造设计,省政府以湘政办函〔2007〕220号文批准。
原玉皇山煤矿为整合主体矿，原仙叶皂煤矿为被整合矿井，矿井整合后的设计生产能力为6万t/a，煤矿整合初步设计方案已于2008年5月份通过审批；安全专篇正在报批过程中。
煤矿现有股东共6人，分别是徐北海、蒋四平、张木生、曾爱朋、李捷、吴太国，总股金420万元；其中徐北海占股金110万元，其他5人各占股金62万元。
煤矿矿长由股东蒋四平担任，负责煤矿全面管理工作；生产副矿长由股东徐北海担任，负责煤矿的生产管理工作；安全副矿长由黄瑶山担任，负责煤矿的安全管理工作；技术负责人由股东张木生担任，负责煤矿技术管理工作；矿井机电负责人由蒋生云担任，负责全矿机电管理及设备维护维修工作；煤矿设3个井下值班长，分别负责煤矿井下每小班的现场安全生产管理工作。
煤矿配备有机电管理及维修人员共3人，即蒋生云、任玉艳、贺双和。
蒋生云负责全面机电管理工作之外还要和任玉艳、贺双和一起担负地面及井下的机电设备安装和维护维修工作。
煤矿现有职工80人，其中井下作业人员60人，采用三班作业制；即早班0-8时，中班8-16时，晚班16-24时。
（二）矿井基本情况玉皇山煤矿矿区为香花坝矿区倒转向斜构造。
向斜东翼平缓。
地层倾角25～45度，西翼倒转，倾角30～60度。
矿井可采煤层为3煤层和4煤层,主采煤层为4煤层，3煤层局部可采；主采煤层厚度在0～1.5m之间,平均煤厚0.95m,煤层倾角450,煤层顶板为泥岩和粉砂岩，岩层结构力较弱，煤层底板为粉砂岩。
矿井在开采过程中，一般使用木支柱,工程地质条件属简单类型。
根据湖南省煤炭工业局[2009]26号文件的批复，矿井瓦斯相对涌出量为2.05m3/T.日,绝对瓦斯涌出量为0.055 m3/min,为低瓦斯矿井。
矿井煤层有自然发火倾向性，煤尘具有爆炸危险性。
该矿井开拓方式为斜井多水平开拓，采用走向短壁式采煤方法，人工全部垮落法管理顶板。
矿井采用中央边界式通风方式，抽出式通风方法。
采用风机反转反风。
矿井总进风量为480m3/min，总回风量为512m3/min。
该矿井周边过去开采的老窿较多，浅部贯通地表,利于大气降水对地下水的渗透补给,具有明显的季节性变化。
矿井最大涌水量为90 m3/h，正常涌水量为30 m3/h。
该矿井采用斜井单钩串车提升，主井提升绞车型号为JT800×630型，配套电动机功率为22KW。
提升容器为0.5T侧卸式矿车,提矸一次2车,提煤一次3车。
提升钢丝绳直径为￠18.5mm,主斜井铺设12kg/m轻轨,轨距500mm。
矿井设有主井、风井两个井口。
主斜井井筒坡度390，主井井口标高为+140m,一水平井底标高为-40m,二水平井底标高为-170m，井筒坡度320，三水平井底标高为-190m，井筒坡度为260。
煤矿目前生产水平为三水平。
井下作业人员靠步行进、出班。
供电电源来自冷水滩区卫星35/10KV变电站，主井工业广场安装有1台型号为S7-180KVA/10KV-0.4KV的变压器供全矿的用电，另配有一台75kw的柴油发电机组作为全矿井的备用电源。
矿井安装了JK90型安全监测监控系统1套，井下各种探头安装不齐全，主机使用不正常。
煤矿与永州市煤炭局矿山救护队签订了救护协议。
（三）事故地点概况二水平暗斜井上部车场事故发生前在上平台未装设阻车器，变坡点下方及井筒中间均没有设置防跑车装置。
提升信号系统只设有电铃信号，无灯光显示及回铃装置。
在二水平暗斜井绞车房装有一台地面用的滚筒直径为￠400mm的老式调度绞车，电动机功率为15KW，钢丝绳直径为￠15.5mm，绞车无任何保护装置。
提升容器为0.5T侧卸式矿车，煤矿管理人员口头规定不论提煤、矸还是物料，一次只允许提升一车。
暗斜井铺设11kg/m轻轨,轨距500mm。
二水平暗斜井提升绞车滚筒距暗斜井上车场变坡点14.8m；上车场巷道净宽2.1m,净高1.7m, 采用木质支护。
暗斜井长60m,坡度260,井筒净宽1.8m,净高1.7m, 架梯形木棚支护。
二水平暗斜井下部车场（第三水平）未设置安全躲避硐。
三、事故发生及抢救经过2009年3月21日中班（16时～24时），玉皇山煤矿由当班值班长柏兴金安排该班作业任务。
当班井下共安排4个作业地点且均分布在第三水平。
当班共有作业人员17人。
其中：北大巷岩掘工作面3人，南大巷石门岩掘工作面3人，南大巷煤掘工作面3人，北1上山煤掘工作面4人；一水平车场暗斜井绞车司机1人，挂钩工1人；二水平暗斜井绞车司机1人(推车挂钩由各工作面人员兼负)；井下值班长1人。
北1上山煤掘工作面4人分别是大工柏化国、柏南生，小工黄付清、曾庆亮；南大巷煤掘工作面3人分别是大工柏南乐、柏共产，小工邓付国。
3月21日15时40分左右，中班井下作业人员接受生产任务后陆续到达作业地点。
柏化国带领本工作面人员在北1上山煤掘工作面打眼放炮后，约16时30分，安排小工曾庆亮到二水平上部车场先将材料车下放到第三水平（工作面需要支护材料）然后再调空矿车到工作面装煤，自已则与柏南生、黄付清在三水平井底车场等待；这时，南大巷煤掘工作面的采煤大工柏共产也来到二水平车场放空矿车到三水平本工作面装煤矸。
16时48分，曾庆亮和柏共产协商一趟下放1个装满树木的材料车和1个空矿车，曾在前边推材料车，柏在后边推矿车，曾将材料车和矿车连好钩后，看到柏共产提着钢丝绳大钩也在连钩，误认为已连好钩，于是继续埋头推材料车往下放，等材料车越过变坡点，曾庆亮发现钢丝绳大钩未连好，材料车和矿车飞速向三水平井底车场跑去，将坐在井底车场的柏化国、柏南生撞倒在地。
坐在离事故地点稍远并靠拐弯处休息的小工黄付清看到该情况，立即跑到井下其他工作地点叫来柏兴金、王国来、周兴国等人员进行抢救，柏兴金迅速安排人员向地面调度室和矿领导汇报。
自已则察看被撞人员的伤情。
发现柏化国倒在三水平车场距暗斜井井底落位点左邦3.7m 处的位置,其左肋骨处被撞伤，左大腿打断；柏南生倒在三水平车场距暗斜井井底落位点右邦3.5m处的位置,其右腿打断。
柏兴金等人用风筒布将伤员伤口简单包扎后用毛柴垫在矿车内将2名负伤人员运出井口。
出井以后，先已到达矿部地面等待的永州市中医院医务人员对2名伤员进行简单施救，但柏化国因内脏伤势太重于17时50分死亡，柏南生则随救护车送往中医院进行治疗。
3月22日，煤矿组织对事故善后工作进行了妥善的处理。
事故发生后，煤矿立即将事故情况向冷水滩区政府有关部门和衡阳煤矿安全监察分局作了汇报。
四、人员伤亡和直接经济损失这起事故造成1人死亡，1人重伤，直接经济损失42万元。
五、事故原因及性质（一）事故直接原因1．二水平暗斜井上部车场接近变坡点处未安装能够阻止未连挂的车辆滑入斜巷的阻车器，井筒中未安设跑车防护装置。
2、二水平暗斜井上车场提升时，非专职把钩工违章作业，在未检查钢丝绳绳头是否与矿车连环的情况下盲目推车，使车辆下滑至变坡点以下而发生跑车；三水平作业人员在暗斜井开车时违章停留在井底车场，听到跑车响声后惊慌失措，躲避不及，造成人员伤亡。