河南省三级医院卒中中心评价细则
中国综合卒中中心评分标准
10
断信息的时间在 45 分钟内的例数占单位时间 内急诊就诊行头颅 CT 影 像 学 检 查的急 性脑梗死患者总例数的比率。
分子： 分母：
得分=比率*标准分
单位时间内急诊就诊的脑梗死患者，在 45 分
(4) 急诊就诊在 45min 内获得临床实验室诊断信息比 率
10
钟就功诊能内行）获实得的验临住室床院检实脑查验梗（室死比诊患如断者血信比常息率规的。、例凝数血占、急肝诊肾 分分子母：：
⑥急诊同时应对 2 例或 2 例以上复杂脑血管病患者的标准流程。
四
数据采集
①具备质控专员负责数据上传、核对及所属 PSC 数据质控，并
数据 采集
向质量管理委员会作信息反馈；②数据有质量管理委员会作质 量监督；③参与联盟数据库开发的科研项目,采取信息及资源共
满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准
能力 械取栓术（24 h/7 d）和颅内外血管支架成形术
具备颅内外血管支架成形治疗患者
(4) 动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗
具备动脉瘤夹闭术及动脉瘤介入治疗患者
(5) 颈动脉内膜剥脱术
具备颈动脉内膜剥脱术
三
临床路径
①根据目前临床指南编写的中心静脉溶栓干预预案；②建立急
临床 路径
诊相关临床标准流程；③基于目前指南的血管内治疗标准临床 路径及启动流程；④多学科卒中血管内治疗术前、术后管理的 满足《中国卒中中心建设指南》综合卒中中心的建设标准 标准流程；⑤多学科卒中外科干预术前、术后管理的标准流程；
评分标准
实际指标 得分
AIS 内科治疗
(16)
住院病死率
1 绩效指标
（260） (17) 进行 90 天 mRS 评分随访比率
自-河南省医院管理综合评价细则(试行)
河南省医院管理综合评价细则（试行)(二级医院)河南省卫生厅二00八年十月说明一、《河南省医院管理综合评价细则(试行)》供医院管理评价、医院管理年活动、三优一满意综合评价使用。
二、《评价细则》重点要求（一）依法执业是医院管理及质量持续改进综合评价的重点内容,医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。
（二)规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。
它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划,形成配套。
医院的总体规（计)划作为补充。
(三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。
不仅包括行政管理的各种规章制度类文件,也包括医疗管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务管理及重症监护病房、手术室等重点部门、重点科室的工作制度,同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程类文件。
规章制度是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。
(四)记录是医院运行和管理过程的轨迹。
对病史记录、会议记录、活动记录等的调查是医院管理评估掌握医院情况的重要途径。
评估十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五)医疗安全是综合评价的一个重点，它既包含医疗护理过程中的患者生命、健康安全,医院感染的监测、预防与控制,也包括患者的生活、信息安全;同时还包括员工及医院内环境的相关安全管理。
保障安全涉及各个职能部门和科室管理,不仅集中反映在医疗安全条文之中,也散见于各相关条文。
(六）质量管理是一个全面质量管理的概念,不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
《评价细则》更多地体现过程管理及综合要素管理,强调程序设计与改进对质量管理的作用。
（七）持续改进是综合评价的一个重要指导思想,强调医院必须树立持续改进的理念,不是通过一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理,达到目标。
02 细则 河南省二级、三级中医医院校验评估细则(试行)
河南省二级、三级中医医院医疗机构校验评估细则（试行）
2.医疗技术管理符合国家和省相关规定，有指定部门负
（二）医疗 技术管理
责医疗技术管理工作，制定有医疗技术管理制度，实行 分级分类管理，监督评价和档案管理制度。并及时上报
相应诊疗数据。
查阅资料。无制度，不得分，未建立管 20 理、监督、评价制度的，不得分；无上
报数据，不得分。
3.有医疗技术风险预警机制和损害处置预案，在高风险 技术管理中，有保障患者安全措施和风险处置的预案， 并建立相应随访制度
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。有任 何一项不符要求不得分。
1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医 药人员占医药学人员总数的比例不低于60%。 三级医院：每床至少配备1.0卫生技术人员。中医药人员 占医药学人员总数的比例不低于60%。
查阅人员花名册，统计卫生技术人员数 25 和职工人数。统计中医药人员比例 。1
5.加强围手术期质量控制，尤其是术前讨论、手术适应 症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观 察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实等。
6.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条 例》等要求，规范特殊药品管理。
7.按照《处方管理办法》等要求，规范处方管理。
5
现场查阅运行病历，核查三级医师查房 记录。 一项不合格扣1分
20
查询年度业务报表统计，每项每低5%扣1 分。
中国防治卒中中心评价标准解读
12 43
随访方式及频次 5分
要求至少每年召开2次区域性心脑 健康医患联盟会议，其他随访频 次根据病种和病情需要确定。
健康管理与随访档案 5分
建立卒中患者健康管理和随访 管理档案，内容完整。
6.宣教 20分
有计划地开展宣教5分 院
医院和卒中相关学科有计划 地开展卒中宣教工作
中国防治卒中中心 评价标准解读
防治卒中中心 （二级及三级综合医院或相关专科医院）
示范防治卒中中心
至少具备以下两个条件： （1）关键适宜技术开展全面： 近一年累计完成静脉溶栓≥50例，近一年累计完成急性缺血性脑
卒中血管内治疗（取栓或桥接）≥10例，近一年累计完成脑出血手术 ≥40例；
（2）近一年累计完成静脉溶栓≥80例； （3）近一年累计完成急性缺血性脑卒中血管内治疗（取栓或桥 接）≥20例。
房或联合会诊，要求卒中各相关科室必须
参加，联合查房记录和联合会诊要体现各
02
科室意见；4、每周：至少开展1次疑难、
危重病例联合讨论或临床质控会，对近日
急性卒中病例进行讨论
03
统一自动时间
记录方案 5分
04
建立统一时间记录方案，以确保
各关键诊疗环节的时间节点记录
的准确性
3.区域卒中防治工作开展情况 45分
培训进修
10分 等上级医院学习卒中防治适宜技术或参加规范化技能培训。
会议举办、 承办及参与
20分
主办/承办卒中相关会议 10分
主办/承办区域内卒中相关的继续教育项目，承办省级脑卒中防治工 作委员会及国家脑防委相关会议，脑防委专家巡讲活动等
参加会议10分
每年按要求派人参加中国脑卒中大会、卒中中心建设工作会议等脑 防委组织的相关会议；参加中国卒中沙龙、脑防委专家巡讲团巡讲 以及其他卒中相关会议及培训等
卒中防治中心评审标准2021
卒中是一种常见的脑血管疾病，给患者和家庭造成了巨大的痛苦和负担。
为了提高卒中防治工作的质量，我国卫生部制定了卒中防治中心评审标准，对卒中防治中心的建设、管理和服务质量进行了明确的规定。
2021年，卒中防治中心评审标准也做了一些调整和完善，以适应当前卒中防治工作的新形势和新要求。
一、建设标准1.卒中防治中心要求拥有完备的医疗设备和设施，包括CT、MRI等必备的检查设备，并具备卒中急救和抢救的能力。
2.卒中防治中心要求具有一支专业的医疗团队，包括神经内科、重症医学、医学影像学、放射治疗等多学科的专家和技术人员，并具有一定的临床经验和技术水平。
3.卒中防治中心要求具备卒中规范化管理的能力，包括卒中病例的登记、报告和追踪，建立卒中患者的数据库和档案，并开展长期随访和康复服务。
二、管理标准1.卒中防治中心要求建立健全的管理制度和工作流程，明确医疗服务的程序和标准，对卒中急救、诊断、治疗、康复等各个环节进行规范化管理和监督。
2.卒中防治中心要求建立和完善卒中防治的宣教和宣传工作，提高公众对卒中的认识和预防意识，促进卒中防治工作的开展和推广。
3.卒中防治中心要求建立科学的质量评价和考核体系，对医疗服务质量、医疗安全和患者满意度进行定期评估和监测，发现问题及时整改和改进。
三、服务标准1.卒中防治中心要求提供全方位的卒中医疗服务，包括卒中急救、抢救、诊断、治疗、康复等一体化的服务模式，保证患者的生命安全和健康康复。
2.卒中防治中心要求建立健全的卒中康复服务体系，为患者提供全程、全方位的康复服务，包括身体功能、语言和认知等方面的康复训练和指导。
3.卒中防治中心要求积极开展卒中防治的科研工作，参与和开展相关的临床研究和学术交流，提高医疗水平和服务质量。
以上就是卒中防治中心评审标准2021的主要内容和要求，希望全国各地的卒中防治中心能够严格按照评审标准进行建设和管理，为提高卒中防治工作的质量和水平做出积极的贡献。
同时也希望卫生部门和相关部门能够进一步完善和落实评审标准，加大对卒中防治中心的指导和管理，确保评审标准的有效实施和执行。
河南省二级医院卒中中心评价细则
血常规，血凝，血生化结果平均时间≤30min得2分，超过30min得0分（血常规据15min评分，其他30min）
2
六、信息化建设
10
1.院前急救系统
院前急救信息可与院内系统对接，实现院前院内信息互通共享
现场查看
有系统1分，能与院内系统对接1分
2
2.急诊绿色通道
（1）急诊卒中患者有急诊电子病历
查看相关培训证书及工作记录；
有健康管理制度1分，有相关培训证书得1分，按规定完成随访得1分，有固定场所得1分
4
5.区域协作制度
制定本区域脑卒中3年防治规划，有制度、目标、任务实施方案与阶段性工作总结，积极开展卒中分级诊疗，至少与10-15家基层医疗机构建立协作关系，与协作医院实行双向转诊
查看相关工作计划、协议、转诊记录
1
（3）脑卒中相关科室人员及配置应具备相应资质要求，具备开展相应技术的设备配置
学科带头人要求主治医师及以上职称，特殊岗位具备相应资质要求
1
（4）设置有卒中单元或脑血管病中心
不符合要求不得分★
1
（5）设置符合标准的神经科重症监护病房或床位，开设床位≥10张
不符合要求不得分★
1
（6）开设卒中专科门诊，能够开展规范卒中诊疗、管理及随访
15
质量评价与持续改进
（1）时间窗内的缺血性卒中溶栓率
病案室既往1年的病例计算；医政医管处委托相关质控平台
≤3%得0分，3%-5%得0.5分，≥5%得1分
1
（2）急性期吞咽障碍评估及治疗率
≤60%得0分，60%-80%得0.5分，≥80%得1分
1
（3）发病48小时内的抗血小板药物使用率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
河南省三级医院卒中中心评价细则
质量评价与持续改进
（6）入院1周内血管检查比率
病案室既往1年的病例计算；行政部门授权的质控平台
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（7）急性期深静脉血栓形成风险的评估与预防率
≤80%得0分，80%-90%得0.5分，≥90%得1分
1
（8）急性期/出院时高血压的评估与处理率
≤80%得0分, 80%-90%得0.5分，≥90%得1分
符合要求1分，否则不得分
1
（10）具备整合术中放射影像设备的复合手术室
符合要求1分，否则不得分
1
四、诊疗及技术要求
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1.诊疗技术
能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓术，颈动脉内膜剥脱手术，颈动脉血管成形和支架植入术，颅内血肿清除术，去骨瓣减压术，脑室引流术，动脉瘤夹闭手术，颅内动脉瘤血管内治疗，动静脉畸形手术及血管内治疗，急诊血管内桥接-取栓，颅、颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗以及脑血管病复合手术等
河南省三级医院卒中中心评价细则河南省三级医院卒中中心评价细则试行项目考评内容考评方法标准分值得分一基本条件10基本条件1三级综合医院或相关专科医院查阅相关文件实地考察2设置神经内科神经外科急诊医学科介入医学科康复医学科等与卒中诊疗相关的诊疗科目查看医疗机构执业许可证副3脑卒中相关科室人员及配置应具备相应资质要求具备开展相应技术的设备配置学科带头人要求副主任医师及以上职称特殊岗位具备相应资质要求4设置有卒中单元或脑血管病中心不符合要求不得分5设置符合标准的神经科重症监护病房或床位开设床位10张以上不符合要求不得分6开设卒中专科门诊能够开展规范卒中诊疗管理及随访不符合要求不得分7设置有专业的卒中救治团队能够提供24小时7河南省三级医院卒中中心评价细则中急救绿色通道服务8建立卒中患者急诊救治绿色通道实施先救治后付费制度不符合要求不得分二组织管理151
河南省三级医院评审标准核心条款
河南省三级综合医院评审标准实施细则
（2012 年版）
48项核心条款
第一章至第六章评审结果要求
第一章至第六章各章节的条款分布
第一章坚持医院公益性第一款
第二款
第三款
第四款
第二章医院服务第五款
第六款
第七款
六、患者的合法权益
第八款
第九款
第三章患者安全第十款
第十一款
第十二款
第十三款
第四章医疗质量安全管理与持续改进第十四款
第十五款
第十六款
第十七款
第十八款
第十九款
第二十款
第二十一款
第二十二款
第二十三款
第二十四款
第二十五款
第二十六款
十五、药事和药物使用管理与持续改进
第二十七款
第二十八款
第二十九款
第三十款
第三十一款
第三十二款
第三十三款
第三十四款
第三十五款
第三十六款
第三十七款
第三十八款
第三十九款
第四十款
第五章护理管理与质量持续改进第四十一款
第四十二款
第六章医院管理第四十三款
第四十四款
第四十五款
第四十六款
第四十七款
第四十八款。
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河南省三级医院卒中中心评价细则(试行)
(6)入院1周内血管检查比率
(7)急性期深静脉血栓形成风险的评估与预防率
(8)急性期/出院时高血压的评估与处理率
(9)急性期/出院时房颤筛查和抗凝治疗率
质量评价与
持续改进
(10)急性期/出院时糖尿病患者降糖治疗率
(11)急性期/出院时血脂评估和他汀药物治疗率
(12)早期康复评价干预率
(13)出院时抗栓药物治疗率
(14)急性期/出院时戒烟及健康教育率
(15)卒中的病因及发病机制的评估比率
八、教学与培训
(1)承担国家级或省部级卒中临床/应用基础研究
教学与培训(2)建立卒中研究平台，配备专职的卒中研究协调员，参与随机对照研究
(3)承担国家级或省级卒中继续教育项目/接受继续教育
(4)专科影响
<80%得0 分，80%-90%寻0.5 分，鸟
0% 得1分
f
0 1
<80%得0 分，80%-90%寻0.5 分，鸟
0% 得1分
f
0 1
<80%得0 分,80%-90%得0.5 分，为
0% 得1分
f
0 1
<70%得0 分，70%-80%# 0.5 分，绍
0% 得1分
° 1
<80%得0 分，80%-90%# 0.5 分，闱
0% 得1分
° 1
<80%得0 分，80%-90%# 0.5 分，鸟
0% 得1分
f
0 1
<80%得0 分，80%-90%# 0.5 分，为
0% 得1分
f
0 1
<80%得0 分，80%-90%# 0.5 分，为
0% 得1分
f
0 1
100%得1分，否则不得分1
<80%得0 分，80%-90%# 0.5 分，为
0% 得1分
f
0 1
5
主持：国家级1.5分/项，省部级1.0 分/
项；参与：国家级1.0分/项，省部级0.5
分/项；
1.5
有专职协调员0.5分，参与研究0.5 分1
国家级1分/项，省部级0.5分/项1
地区级专委会委员0.2分，常委0.5，
副主委及以上1.0 ;咼一级以上加
1.5
查看材料
病案室既往1年
的病例计算；行
政部门授权的质
控平台
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