2019年10月19日病案首页填写规范-金敏
住院病案首页填写规范中南大学湘雅医院病案管理与信息统计中心湖南省病案管理质量控制中心 金 敏2019年10月19日认识住院病案首页住院病案首页的作用病案首页填写规范目 录首页数据问题案例一第一版全国统一的病案首页1990第二版全国统一的病案首页2001第三版全国统一的病案首页2011q 住院病案首页是指：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
q 病案首页是医疗记录的精华浓缩。
q 是整个病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。
二传统作用q 医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表的原始资料；q 医疗管理：病案首页是医疗质量的评估反馈；q 科研教学：为科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；q 健康档案：是健康档案资源的重要采取来源；现代作用q 医院评审评价：病案首页是医院评审、专科评价的数据基础；q 三级公立医院绩效考核：从病案首页中提取国家监测指标7项（7/26，占比26.92%）。
q 医保支付：病案首页是DRG分组的依据；卫统4表HQMS NCIS全国医疗服医疗大数据务价格调查住院病案首页数据上报部门：1、国家卫生信息统计中心（卫统4表）2、国家健康委医政医管局（医院质量管理系统）3、国家卫建委医院管理研究所（医疗质量监测系统）4、国家卫建委财务司委托卫生发展研究中心（全国医疗服务价格调查）5、大数据中心（医疗大数据）......一、医院质量监测系统（简称HQMS）1、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54号）规定，2011年10月起，每月10日前网络直报上月相关数据。
——三级综合医院复审。
国家要求卫健委启动属地化管理一、医院质量监测系统（简称HQMS）2、三级公立医院绩效考核要求上报首页数据三级公立医院绩效考核共采集住院病案首页数据135项。
其中：必填项64个，条件必填项18个，绩效考核项55个。
使用统一的上传接口标准：Ø2019年4月底完成上传2016-2018年病案首页数据Ø2019年9月份完成上传2019年1—8月份的病案首页数据 Ø2019年9月后每月完成上传前1个月的病案首页数据 Ø2020年1月15日前完成上传2019年全年病案首页数据一级指标二级指标三级指标指标性质指标来源指标导向医疗质量功能定位4/73.日间手术占择期手术比例定量医院填报、病案首页监测比较4.出院患者手术占比▲定量病案首页逐步提高5.出院患者微创手术占比▲定量病案首页逐步提高6.出院患者四级手术比例▲定量病案首页逐步提高质量安全4/88.手术患者并发症发生率▲定量病案首页逐步降低9.I类切口手术部位感染率▲定量病案首页逐步降低10.单病种质量控制▲ 定量病案首页例数/费用 监测比较 住院日/死亡率 逐步降低14.低风险组病例死亡率▲定量病案首页逐步降低Ø三级公立医院绩效考核指标体系：从病案首页数据提取指标8项，国家监测指标7项二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行管理的体系概念考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是使病例保持临床同质和资源同质的组合工具特点二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”评估内容相应指标1. 医疗服务的广度DRG组数2. 医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）3. 同类疾病的治疗费用费用消耗指数4. 同类疾病的治疗时间时间消耗指数5. 医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率 6. 综合医院技术全面性的测评缺失专业和低分专业数量7. 医院危重病例救治能力评价7-1 病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤7-2 疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、医嘱离院率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率” 7-3 综合评分 以“医嘱离院率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分 7-4 能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 价格2900 €案例一主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断：肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 €案例二主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症 操作 PCI术 DRG F24A，价格7800 €额外的机械通气10天 总价格18300 €案例三二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”二、DRGs(Diagnosis Related Groups)即“诊断相关分组”工作正式全铺开三p 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 (卫医政发〔2011〕84号)明确责任主体明确主要诊断选择原则明确编码版本颁布首页评价指标全国统一病案首页p 住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标 (2016年版)》（国卫办医发〔2016〕24号）→→一、《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 卫医政发〔2011〕84号总 则第一、病案首页不应有空项。
第二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
第三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
第四、疾病编码：指患者罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（附件2）《住院病案首页部分项目填写说明》p第N次住院p年龄p新生儿出生体重p新生儿入院体重p地址p职业（13种）p婚姻p联系人关系（8/9种）p入院途径p主要诊断p其他诊断p入院病情p损伤、中毒外部原因p病理诊断p药物过敏p死亡患者尸检p科主任签名p手术及操作名称p切口愈合等级p离院方式p颅脑损伤患者昏迷时间二、《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》国卫办医发〔2016〕24号为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，我委在《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）中《住院病案首页部分项目填写说明》的基础上，组织制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》附件1《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第一章 基本要求：（第一条 至 第七条）第二章 填写规范：（第八条 至 第二十二条）第三章 填报人员要求：（第二十三条 至 第二十七条）第一章 基本要求：（第一条 至 第七条）第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住 院期间诊疗信息。
第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
附件1《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第二章 填写规范：（第八条 至 第二十二条）附件1《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第九条 至 第二十一条第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成第十条主要诊断选择总则：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条主要诊断选择的一般原则 （六条原则）第十二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，住院诊断选择原则第十三条肿瘤类疾病选择主要诊断原则第十四条产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症第十五条、第十六条、第十七条 多部位损伤、多部位灼伤、中毒主要诊断选择第十八条、第十九条、第二十条其他诊断的定义、填写顺序、内容第二十一条原诊疗计划未执行，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断 第二十二条手术及操作填写规范第三章 填报人员要求：（第二十三条 至 第二十七条）第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。
临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
附件1《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（附件2）《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》一、住院病案首页填报完整率二、主要诊断选择正确率三、主要手术及操作选择正确率四、其他诊断填写完整正确率五、主要诊断编码正确率六、其他诊断编码正确率七、手术及操作编码正确率八、病案首页数据质量优秀率九、医疗费用信息准确率十、病案首页数据上传率（附件2）《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》必填项目为76项（71项）。
未包括：p 25.日常生活能力评定量表得分（入院）p 26.日常生活能力评定量表得分（出院）p 47.重症监护室名称p 48.（重症监护室）进入时间p49.（重症监护室）转出时间附件一（附件2）《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》数据质量等级评价分数附加条件DRGs评价结果的可信度优≧97不出现A类错误可靠良90-96不出现A 类错误供参考中75-89无不采用差﹤75无不采用垃圾数据基本信息（18分）住院过程信息（26分）诊疗信息（50分）费用信息（6分）03四序号问题原因1年龄（岁）及年龄不足1周岁的年龄（天）字段值不为非负整数，或年龄不等于入院时间减出生日期（误差范围1岁）医生填错2手术操作日期错误，应为（入院时间-1天）≤手术操作日期≤出院时间医生填错3质控日期早于入院时间医生填错4非新生儿无需填写新生儿出生体重和新生儿入院体重，常误填为患者入院体重，数值超过值域范围参考[100-9999]医生填错5颅脑损伤患者入院前昏迷时间(小时)字段值不为小于23的非负整数医生填错6户口地址邮政编码字段值不为6位数字类型字符部分为填错，部分为外籍，港澳台等7身份证号码不符合《中华人民共和国国家标准GB 11643-1999》中有关公民身份号码的规定。
【VIP专享】新的病案首页填写要求
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断 指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其他诊断。
3.院内感染：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
病案首页填写基本规范
病案首页填写基本规范病案首页的定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，主要包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
基本要求1.住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
2.住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
3.住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
4.疾病诊断编码应当统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》,手术和操作编码应当统一使用《手术与操作分类代码国家临床版3.0》。
5.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话的，在电话处填写“-”。
不能空项。
6.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号）中相关规定执行。
7. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
8.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
一般项目具体要求1.入院途径：指患者收治入院治疗的来源。
（1）经由本院门诊诊疗后入院（代码为1）；（2）经由本院急诊诊疗后入院（代码为2）；（3）经由其他医疗机构诊疗后入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院；（4）转诊医疗机构名称：指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称；（5）其他途径入院（代码为4）。
2.入院时间：入院时间是指患者实际入病房的接诊时间。
3.出院时间：出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间，记录时间应当精确到分钟。
4.入院科别：患者入院时入住的科室名称。
5.入院病房：患者入院时入住的病房。
6.出院科别：患者出院时的科室名称。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范与质控要求
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂 程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、 难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难 度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者 之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准 （GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖 父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其 他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如： 孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责 本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》 （卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管 理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四 级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并 非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊 断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊 断的选择显得尤为重要，选择错误给错编 码会导致医保支付的亏损，编码员有义务 核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应 主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断 编码，主要诊断的选择在实际工作中是一 个重难点，在《住院病案首页数据填写质 量规范（暂行）》中有较详细的指导，随 后会出一期《主要诊断的选择》专题。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
病案首页填写规定
病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。
一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分：1．依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。
2．若患者入院（或出院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者出院后24小时内完成。
（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者出院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。
二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。
所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。
（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“—”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。
三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分1．“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。
2．病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。
3．年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。
（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（3）从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
4．地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。
（2）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（3）现住址：指患者来院前近期的常住地址。
病案首页填写规范
病案首页填写规范
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填写规范
第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大损伤或主要治疗损伤作为主要诊疗。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位诊疗为主要诊疗。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位诊疗为主要诊疗。 第十七条 以治疗中毒为主要目标，选择中毒为主要诊疗，临床表现为其它诊疗。 第十八条 其它诊疗是指除主要诊疗以外疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况 ，包含并发症和合并症。 并发症是指一个疾病在发展过程中引发另一个疾病，后者即为前者并发症。 合并症是指一个疾病在发展过程中出现另外一个或几个疾病，后发生疾病不是前 一个疾病引发。合并症能够是入院时已存在，也能够是入院后新发生或新发觉。
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病案首页填写规范
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病案首页填写规范
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填写规范
第十九条 填写其它诊疗时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病 情较重疾病，后填写病情较轻疾病；先填写已治疗疾病，后填写未治疗疾病。 第二十条 以下情况应该写入其它诊疗： 入院前及住院期间与主要疾病相关并发症；现病史中包括疾病和临床表现；住院 期间新发生或新发觉疾病和异常所见；对此次住院诊治及预后有影响既往疾病。 第二十一条 因为各种原因造成原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院，标准上 选择拟诊疗疾病为主要诊疗，并将影响原诊疗计划执行原因（疾病或其它情况等 ）写入其它诊疗。
病案首页填写规范
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基本要求
第四条 住院病案首页中惯用标量、称量应该使用国家计量标准和卫生行业通 用标准。 第五条 住院病案首页应该使用规范疾病诊疗和手术操作名称。诊疗依据应在 病历中可追溯。 第六条 疾病诊疗编码应该统一使用ICD-10,手术和操作编码应该统一使用 ICD-9-CM-3。 使用疾病诊疗相关分组（DRGs）开展医院绩效评价地域，应该使用临床版 ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条 医疗机构应该建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页 数据质量。
病案首页填写规范要求
住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。
第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。
第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10, 手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3 。
使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3 。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第一条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第二条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。
第三条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第四条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。