残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表
2.药物
3.功能训练 4. 辅助物器
可多选）
5.护理 6.不需要
无障碍
R37.动态更新年度内你家是否进行过 无障碍改造
1.是
2.否
R38.目前你家有哪些无障碍改造需求 (★1-8 项可多选）
1.家门口坡化、扶手 2.房门改造 5.闪光门铃、可视门铃（聋人用） 7.上网读屏软件（盲人用）
3.卫生间改造
社会保障
R22.是否参加职工社会保险 (★16 周岁及以上填报；1-3 1.养老保险 项可多选）
2.医疗保险
3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）
4.未参加
R23.是否参加城乡居民养老 1.是 保险（★16 周岁及以上填报） 2.否(直接跳转 R25)
R24.是否享受居民养老保险缴费补贴 （★16-59 周岁填报）
5.无
R28.动态更新年度内社会福 利补助情况（★1-5 项可多 选）
1.最低生活保障 享受
托养服务 （★16-59 周岁智 力、精神和重度肢 体残疾人填报）
R29.是否享受 托养服务
R30.目前托养 服务需求
1.是(直接跳转 R31) 1.居家托养
2.重度残疾人护理不住 3.其他福利补助
4.为
2.否 2.日间照料
4.丧偶
经济及住房
★非农 R8.家庭人均收入状况 业户口 填报 R9.家庭住房状况
1.低于低保标准 1.自有产权住房
2.低于低收入标准或低保边缘标准
3.其他
2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等） 3.无房
★农业 R10.贫困与建档立卡状况 户口填
报 R11.家庭住房状况
R12.是否识字 (★6 周岁及以上填报） R13.受教育程度 （★15 周岁及以上填报）
北洋镇残疾人之家服务质量评估表
北洋镇残疾人之家服务质量评估表
乡、镇（街道）：北洋镇评估时间：年月日
—1 —
注：综合评分在90分及以上为优秀等次，70—89分为良好，60—69分为合格，60分以下为不合格。
—2 —
北洋镇残疾人之家质量满意度测评表
被调查残疾人姓名：性别：入托时间：年月日残疾人证号码：残疾类别等级：
填表人姓名：被调查人关系○本人○家属或监护人○其他请您对机构的服务进行评价，并在○处打√：
—3 —
注：测评总分共100分，每个服务项目测评“满意”得10分、“基本满意”得8分、“一般”得5分（服务项目测评可选填，按百分制折算）。
若出现投诉情况，则扣20分。
—4 —
—5 —。
第二次全国残疾人抽样调查问卷
第二次全国残疾人抽样调查问卷第二次全国残疾人抽样调查问卷尊敬的调查对象，您好！为了解全国残疾人的实际情况，改进残疾人政策和服务，我们特邀请您参与第二次全国残疾人抽样调查。
您的回答将为我们提供重要的数据参考，帮助我们更好地了解和关心残疾人的需求和问题，提升残疾人的生活质量和社会地位。
请您在如实回答的基础上，选择适用的选项或填写相应的信息。
感谢您的配合和支持！一、个人基本信息1. 姓名：2. 性别：男 / 女3. 出生年月：4. 残疾类型：视力残疾 / 听力言语残疾 / 肢体残疾 / 智力残疾 / 精神残疾 / 多重残疾 / 其他（请明确）5. 残疾等级：一级（重度）/ 二级（中度）/ 三级（轻度）6. 所在地区：省级行政区7. 您的家庭是否有其他残疾人：是 / 否二、教育状况8. 就读学校类型：普通学校 / 特殊教育学校 / 在家接受特教 / 其他（请明确）9. 学习情况：已毕业 / 在读（请提供具体年级或学历）三、就业状况10. 就业情况：就业 / 失业 / 未参加就业11. 从事的工作类型：体力劳动 / 知识技术性劳动 / 服务行业 / 自主创业 / 其他（请明确）12. 工作性质：正式职工 / 临时工 / 合同工 / 自由职业 / 其他（请明确）13. 工作地点：城市 / 农村四、生活状况14. 您目前的婚姻状况：未婚 / 已婚 / 离异 / 丧偶15. 您的居住情况：独自居住 / 与配偶居住 / 与子女居住 / 与父母居住 / 主要靠社区帮扶居住 / 其他（请明确）16. 您的收入来源主要为：工资 / 抚养费 / 低保 / 残疾人津贴 / 养老金 / 家庭经济支持 / 其他（请明确）17. 您的收入状况：高于生活必需 / 足够维持生活 / 不足维持生活 / 靠社会救助 / 其他（请明确）五、医疗状况18. 您是否持有残疾证：是 / 否19. 您的医疗保险情况：城镇职工医疗保险 / 城镇居民医疗保险 / 新型农村合作医疗 / 贫困救助医疗 / 大病保险 / 公费医疗 / 其他（请明确）20. 您的医疗费用主要靠：个人支付 / 医疗保险 / 社会救助 / 家庭经济支持 / 其他（请明确）六、交通出行21. 您的交通出行方式主要为：步行 / 公共交通（公交、地铁等） / 自驾车 / 代步车 / 家人或朋友接送 / 其他（请明确）22. 您出行过程中是否遇到交通障碍：是 / 否七、社会参与23. 您是否参与社会活动、群体组织或志愿服务：是 / 否24. 如果是，您参与的社会活动类型为：文艺娱乐 / 体育活动 / 社区服务 / 聚会或社交活动 / 其他（请明确）八、对残疾人服务的需求25. 您对残疾人服务的满意度：非常满意 / 满意 / 一般 / 不满意/ 非常不满意26. 您认为目前残疾人服务的主要问题是：无障碍设施不足 / 服务质量不高 / 医疗保障不完善 / 就业机会匮乏 / 教育机会有限 / 社会歧视和排斥 / 其他（请明确）九、您对改进残疾人服务的建议和意见：感谢您的耐心填写和配合！您的信息将对我们改进残疾人政策和服务起到重要的作用。
残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表
残疾人服务中心满意度调查表为了不断完善我们的工作，请您真实、客观地对我服务中心进行评价，以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议，谢谢您的合作！请您在觉得合适的选项后面打“√“1、2、您的孩子年龄是？（）3岁以下（）3—6岁（）7—12岁（）12 岁以上3、4、您的孩子情况是属于？（）孤独症（）脑瘫（）唐氏综合症（）听力障碍（）智力障碍（）其他5、6、您对机构的康复训练设施满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）7、8、您对机构康复人员的技术水平满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）9、10、您对康复训练的效果满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）11、12、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）13、14、您的孩子在我服务中心康复训练时，是否被工作人员推诿、拒绝过？很满意（）满意（）一般（）不满意（）15、16、开训期间，您对我服务中心的整体评价满意吗？很满意（）满意（）一般（）不满意（）9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是（）（多选题）(1).音乐律动课(2).亲子课(3).亲子课(4).精细课(5).手工课(6)生活自理课(7)综合认知课（8）早操课（9）言语训练课（10）单训课（1对1训练）（11）感觉统合训练课（12）其他（您的建议）10.你最期望给您孩子增加以下（）康复训练项目？（1）针灸治疗法（2）运动训练治疗（3）语言训练治疗（4）脑循环（5）经颅磁治疗（6）痉挛机（7）言听治疗仪（8）智力评估（韦氏智力）您对我服务中心的意见或建议：。
残疾人调查数据统计表
鄂州市残疾人基本状况与需求调查
数据统计表
填表说明：
1、二抽残疾人人数=辖区总人数×5.75%
2、办证率=已办证人数/二抽残疾人数
3、失访率=失访人数/已办证人数
4、调查率=已调查人数/二抽残疾人数
5、就业年龄段男16-60周岁，女16-50周岁。
就业率=就业年龄段已就业人数/就业年龄段人数
6、养老保险参保率=16岁以上残疾人参保数/16岁以上已调查人数
7、医疗保险参保率=医疗保险参保人数/已调查人数
8、享受康复服务比例=2008年以来接受康复人数/已调查人数
9、残疾人低保参保率=残疾人参加低保人数/二抽残疾人数
10、入学率=6-15周岁入学人数/6-15周岁人数
11、您在1年内接受社区（村）为残疾人提供服务的状况率=第30题接受服务人数/已调查人数
12、本表由村（社区）为单位填写逐级汇总。
残联调查问卷模板范文
尊敬的残疾人朋友：您好！为了更好地了解我国残疾人的生活状况、需求以及面临的困难和挑战，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定相关政策，改善残疾人生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄段是？A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您所在的地区是？A. 城市地区B. 农村地区5. 您的职业是？A. 无业B. 雇员C. 自主创业D. 公务员/事业单位E. 其他二、生活状况6. 您目前的居住条件如何？A. 住房宽敞，设施齐全B. 住房基本满足需求C. 住房条件较差，有安全隐患D. 居无定所7. 您的家庭经济状况如何？A. 经济宽裕B. 经济一般C. 经济困难D. 无法维持基本生活8. 您的日常饮食状况如何？A. 营养均衡，饮食丰富B. 基本满足需求C. 饮食单调，营养不足D. 无法保证基本饮食9. 您的出行方式是？A. 残疾人专车B. 公共交通C. 残疾人代步车D. 亲友接送E. 其他10. 您是否有就业机会？A. 有稳定工作B. 有临时工作C. 无就业机会D. 就业困难三、社会保障11. 您是否参加了医疗保险？A. 是B. 否12. 您是否参加了养老保险？A. 是B. 否13. 您是否享受了残疾人两项补贴？A. 是B. 否14. 您是否享受了其他社会保障政策？A. 是B. 否四、困难和需求15. 您在日常生活中遇到的主要困难有哪些？（可多选）A. 交通出行不便B. 就业困难C. 生活用品缺乏D. 医疗保健困难E. 教育培训机会不足F. 其他16. 您对以下哪些方面的改善需求最为迫切？（可多选）A. 政策支持B. 社会保障C. 就业机会D. 生活设施E. 教育培训F. 其他五、意见和建议17. 您对残疾人事业的发展有什么意见和建议？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。
残疾人基本服务调查方案
残疾人基本服务调查方案一、调查背景与目的：近年来，我国残疾人事业取得了显著发展，但在残疾人基本服务方面，仍然存在一定的不足。
为了全面了解残疾人对基本服务的需求和满意度，以进一步改进和提高残疾人基本服务水平，特制定此调查方案。
本次调查的目的是收集并分析残疾人对基本服务的意见和建议，为相关部门提供参考和决策依据。
二、调查内容：1.残疾人对医疗服务的需求与满意度调查；2.残疾人对康复服务的需求与满意度调查；3.残疾人对教育服务的需求与满意度调查；4.残疾人对就业服务的需求与满意度调查；5.残疾人对生活辅助服务的需求与满意度调查；6.残疾人对环境无障碍服务的需求与满意度调查；7.其他与残疾人基本服务相关的问题。
三、调查方法：1.问卷调查：设计并分发符合残疾人特点和需求的调查问卷，采用定性和定量相结合的方式调查残疾人对基本服务的需求、满意度和意见建议。
2.个别访谈：对一些残疾人代表和专家学者进行个别访谈，深入了解他们对基本服务的认知和期望，并收集具体案例和建议。
3.现场观察：到一些残疾人服务机构进行现场观察，了解服务内容、质量和效果，并与相关人员进行交流。
四、调查对象：1.残疾人及其家庭成员；2.残疾人服务机构工作人员；3.残疾人相关专家学者；4.社会工作者、志愿者等相关人员。
五、调查时间计划：本调查计划于XX年X月X日开始，预计于XX年X月X日结束。
具体时间安排将根据实际情况灵活调整，并适时开展结果的分析和总结。
六、调查结果处理：1.统计分析：对问卷调查的数据进行统计分析，得出残疾人对基本服务的需求和满意度情况的具体数据。
2.结果报告：编写调查结果报告，对各项指标进行分析和解读，提出改进和发展残疾人基本服务的建议。
3.宣传推进：通过相关媒体和会议等途径，向社会公布调查结果，提高公众对残疾人基本服务的关注度，推动改进和完善工作的落实。
残疾人康复服务满意率调查表.
康复服务方式
□康复站训练 □康复员上门服务 □其他
康复服务次数
次/月
是否接受随访
□是 □否
康复服务效果
□明显好转 □略有好转 □不明显
服务满意程度
□非常满意 □比较满意 □不满意
意见和建议
合肥市区残疾人康复服务满意率调查表
街道社区
姓名
性别
家庭住址
联系电话
残疾类型
□听力残疾 □视力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □精神残疾 □智力残疾 □多重残疾
残疾程度
□一级 □二级 □三级 □四级
生活自理能力
□完全自理 □部分自理□不能自理
是否接受康复服务
□是 □否
康复服务内容
□康复医疗 □功能训练 □辅助器具
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残疾人服务中心满意度调查表满意度调查表公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
残疾人服务中心满意度调查表
为了不断完善我们的工作，请您真实、客观地对我服务中心进行评价，以便真实的表达您对我们服务过程的意见和建议，谢谢您的合作！
请您在觉得合适的选项后面打“√“
1、您的孩子年龄是
（）3岁以下（）3—6岁（）7—12岁（）12 岁以上
2、您的孩子情况是属于
（）孤独症（）脑瘫（）唐氏综合症（）听力障碍（）智力障碍（）其他
3、您对机构的康复训练设施满意吗
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
4、您对机构康复人员的技术水平满意吗
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
5、您对康复训练的效果满意吗
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
6、您对我服务中心的环境、设施、卫生等后勤服务情况是否满意到满意吗
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
7、您的孩子在我服务中心康复训练时，是否被工作人员推诿、拒绝过
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
8、开训期间，您对我服务中心的整体评价满意吗
很满意（）满意（）一般（）不满意（）
9、您最期望本中心为您的孩子开设的训练课程是（）（多选题）
(1).音乐律动课 (2).亲子课 (3).亲子课 (4).精细课 (5).手工课(6)生活自理课 (7)综合认知课（8）早操课（9）言语训练课（10）单训课（1对1训练）
（11）感觉统合训练课（12）其他（您的建议）
10.你最期望给您孩子增加以下（）康复训练项目
（1）针灸治疗法（2）运动训练治疗（3）语言训练治疗（4）脑循环（5）经颅磁治疗（6）痉挛机（7）言听治疗仪（8）智力评估（韦氏智力）
您对我服务中心的意见或建议：。