南中医课件-痛风

病因及分类
分为原发性及继发性两大类 在排除其他基础疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢障碍和 （或）尿酸排泄减少所致的痛风或高尿酸血症，称为原发性痛 风或高尿酸血症。 继发于其他代谢性疾病、肾脏病、血液病、高嘌呤饮食、药 物或肿瘤放射治疗、化学治疗等引起的痛风或高尿酸血症，称 为继发性痛风或高尿酸血症。 原发性由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易 感性，但遗传方式未明，仅有1～2%因嘌呤代谢缺陷引起。 原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰 岛素抵抗等簇集出现，常见于代谢综合征患者。


一、饮食治疗
本病常合并肥胖，故需合理控制总热量，忌高脂、高糖饮食， 蛋白质摄入量应限于0.8～1g/(kg· d)。可食用奶制品、蛋类、卷 心菜、刀豆、黄瓜、西红柿、西葫芦、花生、核桃等低嘌呤食 物。

忌高嘌呤食物（虾蟹、贝类、沙丁鱼等海产品，动物内脏、肉类、 啤酒等），急性发作期后有限地选用中等嘌呤食物（鱼类、干豆、蘑 菇、芛、菠菜等）。戒酒、多饮水，保持尿量2000ml以上，尿液呈碱 性，以增加尿酸溶解度，防止结石形成。

尿酸的代谢 正常人每天尿酸量的产生与排泄处于动态平衡， 如生产过多或排出减少，则可引起高尿酸血症。

1、尿酸盐生成过多
外源性 占20%，由食物中核苷酸分解而来。 内源性 占80%，由体内的氨基酸、磷酸核糖、 CO2等化合物合成或核酸分解而来。参与尿酸代谢 的嘌呤核苷酸有3种：次黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核 苷酸、鸟嘌呤核苷酸，在酶的催化下转变为尿酸的 直接前体黄嘌呤，黄嘌呤经水解、脱氨及氧化作用 形成尿酸。


实验室及其他检查
1、血尿酸测定 采用血清尿酸酶法检测，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L 为高尿酸血症，但血尿酸波动较大，受进水、利尿及药物的影 响，故须反复监测。 2、尿尿酸测定 半数以上尿尿酸正常，故诊断意义不大。但对于选择治疗方 案及判断结石性质有参考价值。如限制嘌呤饮食5天后，每天尿 尿酸排出量超过3.57mmol，提示尿酸生成增多。 3、X线检查 急性关节炎可见受累关节周围非特异性软组织肿胀。慢性期 见软骨分离破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨面、骨 内、腔内可见痛风石沉积，骨质凿孔样、虫噬样缺损。尿酸性 和混合性尿路结石可分别通过静脉肾盂造影及尿路平片确诊。


二、急性发作时期治疗
应卧床休息并药物控制 1、秋水仙碱 能减少或终止因白细胞或滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐后所分泌的趋化 因子，故有抗炎止痛特效，见效快。口服法：一般首次剂量1mg，之 后0.5mg/h或1mg/2h，总量4~8mg/d，持续1～2天，症状缓解后 0.5mg/d，每天2~3次，维持数天后停药。静脉法：1～2mg溶于生理盐 水，4～5小时重复，总量＜4mg，静脉法国内少用。 该药毒性大，不良反应有恶心、呕吐、腹泻、肝损、骨髓抑制及脱 发，禁用于骨髓抑制、肝肾功能不全和白细胞减少者，无效者应改用 非甾体抗炎药物。


诊断与鉴别诊断
一、诊断： 1、高尿酸血症 男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，而无痛风症状及体征。 2、痛风 中年以上男性或绝经期后女性，突发跖趾、踝、膝等单关节红肿 热痛，伴尿酸增高，即可考虑痛风，如有慢性关节炎及痛风石、尿酸 性尿路结石及肾功能不全，诊断较为容易，并可通过有关辅助检查确 诊，如在滑囊液及痛风石的穿刺活检中找到尿酸盐结晶即可确诊。


2、尿酸合成抑制剂
目前仅有别嘌呤能抑制黄嘌呤氧化酶阻断黄嘌呤转化为尿酸， 适用于尿酸生成过多者，初始剂量每次100mg，以后2～4周增 加100mg，渐增加至100～200mg，每天3次。血尿酸降至 360umol/L后，逐渐减量。 不良反应有消化道反应、皮疹、发热、肝损、白细胞降低等， 大约5%患者不能耐受，偶有严重 超敏反应综合征，表现为高 热、嗜酸性粒细胞增高、毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性 肝肾衰竭，甚至死亡。肾功能不全者应减量。
南京市中西医结合医院内分泌科 张永文
痛风的概念 痛风是与嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排 泄减少所致的血尿酸增高直接相关的一组 异质性疾病，属于代谢性风湿病范畴。临 床表现为高尿酸血症、急性和慢性痛风性 关节炎、痛风石、痛风性肾病、尿酸性尿 路结石等，严重者呈关节畸形和（或）肾 衰竭。


通常血尿酸大于正常值为高尿酸血症， 其中仅10～20%发展为痛风，本病可分为原 发性和继发性两类，其中以原发性痛风占 大多数，随着经济发展、生活方式改变， 痛风的发病率显著上升，发病率约为0.15～ 0.67%。



3、碱性药物
尿中的尿酸存在非离子化（即游离尿酸）和离子经（即尿酸 盐）两种形式。作为有机酸，在碱性环境中，尿酸可转化为溶 解度更高的尿酸盐，利于肾脏排泄。痛风患者在降尿酸治疗的 同时通过使用药物碱化尿液，促进尿酸溶解，特别是在开始服 用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之维持在6.5左右， 同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变 必要措施。碳 酸氢钠片，每次0.5～2g，每天3次。



2、尿酸盐排出减少
约占高尿酸血症的90%，当肾小球滤过减少， 肾小管对尿酸盐的重吸收增加、分泌减少，均 可降低尿酸盐的排泄，导致高尿酸血症。 பைடு நூலகம்性肾功能不全、酮症酸中毒、药物中毒等 因素以及细胞外液减少时（脱水、使用利尿剂 等），使肾小管的分泌后重吸收增加。 双氢克尿噻、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 和烟酸等可抑制尿酸排泄，使血尿酸升高。




4、其他检查 急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液，在偏振光显微镜下见针 形尿酸盐结晶。尿酸性、混合性尿路结石均在超声检查时显影。双能 X线骨密度检查，可早期发现受损关节骨密度下降。CT扫描受累关节 部位可见不均匀的高密度斑点状痛风石影像。关节镜检查也有助于痛 风性关节炎的诊断。





5、非尿酸性尿路结石 需与其他成分的结石鉴别，如含钙结石（草酸钙、磷酸钙、 碳酸钙结石），X线显影易与痛风混合型尿路结石混淆。但后 者有高尿酸血症及相应痛风表现，此外，胱氨酸结石X线也不 显影，但血尿酸不高。


治疗
原发性痛风目前尚无根治方法，治疗的目标：纠正高尿酸血 症，迅速终止急性关节炎发作症状，防止急性关节炎发作，防 治尿酸结石和肾功能损害。




（1）苯溴马隆 开始25mg，可增至100mg，每天1次，控制后改为维 持剂量，皮疹、发热少见，但可有胃肠道反应、肾绞痛 及激发急性关节炎发作，血肌酐>250umol/者禁用，在 排尿酸药物治疗时须多饮水，保持每天尿量2000ml以上， 以利于尿酸排出。 （2）羧苯磺胺 0.25g，每天2次，可增至0.5g，每天3次，最大剂量2g。 约5%患者可发生皮疹、发热、胃肠道反应、肾绞痛等 不良反应，对磺胺过敏者禁用。 （3）苯磺唑酮 作用强，50mg，每天2次，渐增至100mg，每天3次， 对胃黏膜有刺激作用，消化性溃疡患者慎用。



痛风的发生机制 血液或滑囊中的尿酸盐（MSU）浓度达 到饱和状态，在酸性条件下，出现尿酸盐 结晶沉淀，沉积在骨关节、关节周围软组 织、肌腱、肾脏，导致反应性关节炎和痛 风性肾病。痛风形成与尿酸的溶解度有关， 影响溶解度的因素除浓度外，还与雌激素、 温度、H+浓度等有关。



临床表现
常与慢性痛风性关节炎并存，痛风石为本期的特征性表现，因尿 酸盐产生速度超过沉积的速度而形成结晶，多在关节附近及耳轮中沉 积，形成黄白色、大小不一的赘生物，初起质软，渐硬如石，常使表 皮菲薄而破溃成瘘管，并可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质及至骨折。急 性关节炎反复发作成为慢性关节炎，表现为多关节受累，持续关节肿 痛、压痛、畸形、功能障碍。慢性期也可有急性发作加重。




三、间歇发作期和慢性期的治疗 旨在将尿酸控制至正常水平，保护肾功能，目前在运 用促进尿酸排泄物抑制尿酸生成剂这两类降尿酸药物时， 主张急性发作缓解2周后从小剂量开始，逐渐加量。在 单一用药疗效不佳时合用两类降尿酸药。 1、尿酸排泄促进剂 尿酸排泄减少是原发性痛风的主要原因，本类药物主 要是抑制肾小管的重吸收而增加排尿酸的作用，由于这 类药物可使尿尿酸含量增高，对每日尿尿酸排出 >3.57mmol/L，有尿路结石及内生肌酐清除率 <30ml/min· 1.73m2者，不宜使用，急性尿酸性肾病禁用， 用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿 量，常用药物有：

4、痛风性肾病：
尿酸盐结晶沉积于肾组织而引起的间质性肾炎， 表现为轻度腰酸痛、蛋白尿、血尿，进而发生高血 压、肾功能不全等。但由于痛风患者常伴有高血压、 动脉硬化、肾结石等，所以痛风性肾病可能是综合 因素所致，本病患者约17～25死于肾衰竭。


5、尿酸性尿路结石：
发病率约占原发性痛风的20～25%，继发性高尿 酸血症患者则更高。细小泥沙样结石无症状，较大 者常引起肾绞痛、血尿、尿路感染，纯尿酸结石X 线不显影，而超声显像可显影。




2、非甾体抗炎药（NSAID) 为目前治疗痛风的一线用药，通过抑制前列腺素的合成，抑 制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板凝集等作用 发挥消炎镇痛的作用。常用吲哚美辛50mg，每天3次，症状缓 解后可减量，5～7天后停用，另有双氯芬酸、布洛芬、美洛昔 康等。 3、ACTH（促肾上腺皮质激素）或糖皮质激素 上述治疗无效或严重不良反应者可短程使用ACTH或糖皮质 激素，ACTH 25U静脉滴注或40～80U肌肉注射。糖皮质激素治 疗痛风有明显的疗效，常用于不能耐受NSAID、秋水仙碱或肾 功能不全者。琥珀酸氢化考的松200mg静脉滴注，每天1次，或 泼尼松30mg/d，曲安西龙5～20mg关节腔注射，24-36小时缓解。 但长期应用可使血压及血糖升高。