护理文件书写修改
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件书写是护理工作中非常重要的一环。
它记录了患者的病情、护理措施和护理效果，起到交流、沟通、协调工作的作用。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在一些问题，如书写不规范、内容不全面、记录不准确等，需要及时整改。
本文将从不规范书写、内容不全面、记录不准确三个方面进行分析，并提出相应的整改措施。
一、不规范书写1. 拼写错误：护理文件中常见的拼写错误包括护理术语、药物名、科室名称等。
拼写错误会影响文件的可读性和专业性，给他人阅读和理解带来困难。
整改措施：护士应加强专业知识的学习，掌握正确的护理术语、药物名以及科室名称等。
在书写时，可以借助计算机的拼写检查功能或者使用专门的护理术语拼写手册进行参考。
2. 字迹潦草：字迹潦草会增加他人阅读困难，容易引发误解。
特别是在急诊、手术等急救护理环境下，字迹潦草更容易导致误读、漏读等问题。
整改措施：护士应加强书写规范的培训，掌握正确的书写姿势和速度控制。
在急救护理环境下，可以采用缩写或符号等方式简化和加速书写。
3. 缺乏时间标记：护理文件中应当有明确的时间标记，用于记录护理操作的时间、患者的生命体征变化等。
缺乏时间标记会导致文件的时间顺序混乱，无法准确反映护理过程和结果。
整改措施：护士应养成良好的时间管理习惯，及时记录护理操作的时间、患者的生命体征变化等。
可使用24小时制，并标明年、月、日，以确保记录的准确性和连贯性。
二、内容不全面1. 缺少关键信息：护理文件中应包含患者基本信息、病情变化、护理措施、用药情况等内容。
如果存在缺少关键信息的问题，会影响其他护士对患者情况的了解和判断。
整改措施：护士应仔细审核护理文件，确保包含患者基本信息、病情变化、护理措施、用药情况等关键信息。
可以借助模板或者标准化的护理记录表格来规范文件的内容。
2. 描述不具体：护理文件应准确描述患者的病情变化和护理措施，但有时候护理员只是用笼统的词语来描述，缺乏具体细节，使得护理文件的参考价值降低。
护理文件书写存在问题及整改措施
护理文件书写存在问题及整改措施护理文件是医疗机构中非常重要的记录和沟通工具，对患者的诊疗和护理工作有着至关重要的作用。
然而，在实际工作中，护理文件的书写存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、描述不清等，这些问题不仅影响了护理质量，还可能带来医疗风险和法律风险。
因此，对护理文件书写存在的问题进行整改是非常重要的。
护理文件书写存在的问题主要包括：1. 字迹潦草：有些护士在书写护理文件时字迹潦草，不仅影响了文档的美观度，还可能导致信息不清晰，造成误读和误解。
2. 信息不全：有些护士在书写护理文件时未能将所有关键信息详细记录，可能漏掉某些重要的护理操作或患者病情变化。
3. 描述不清：有些护士在描述护理措施或患者病情时过于模糊或不准确，导致其他护士无法理解或执行。
4. 格式混乱：有些护士在书写护理文件时未能按照规范的格式进行书写，造成文档的整体混乱，不易于查找和阅读。
为了解决护理文件书写存在的问题，采取以下整改措施：1. 加强培训：对所有护士进行护理文件书写规范的培训，包括如何书写清晰的字迹、如何记录全面的信息、如何准确描述护理操作和病情等。
2. 规范化书写：制定护理文件书写规范，明确书写格式、字体大小、标点符号等要求，确保所有护士按照规范进行书写。
3. 强化审核：设立专门的护理文件审核岗位，对所有护理文件进行审核，发现问题及时指出并要求整改。
4. 推广电子化：推广使用电子护理记录系统，可以有效提高护理文件书写的效率和质量，避免手写造成的问题。
5. 建立激励机制：建立护理文件书写质量考核机制，对书写质量较好的护士进行奖励，激励其提高书写质量。
通过以上整改措施，可以有效解决护理文件书写存在的问题，提高护理文件的质量和完整性，确保患者得到更好的护理服务。
护士们也应当重视护理文件书写的重要性，不断提升自身的书写水平和规范化意识，为医疗服务质量和患者安全保障做出自己的贡献。
护理文件书写存在的问题和整改措施
护理文件书写存在的问题和整改措施1. 问题的提出在临床工作中，护理文件书写是护士工作的重要组成部分，涉及到患者的健康状况、医疗行为和护理过程等重要内容。
然而，在实际工作中，护理文件的书写存在一些问题，需要及时整改和改进。
2. 问题一：不规范的书写格式护理文件的书写格式不规范，存在着字迹潦草、排版混乱、信息不清晰等问题，不利于医护人员对患者情况的及时了解和沟通。
3. 问题二：内容不完整、描述不清晰部分护理文件存在着内容不完整、描述不清晰的情况，导致无法准确传达患者的真实情况，影响了后续医疗和护理工作的进行。
4. 问题三：错误和遗漏在护理文件中，经常出现一些错误和遗漏，如患者个人信息填写不准确、医嘱执行不到位等情况，严重影响了患者的医疗安全和护理质量。
5. 整改措施为了解决上述存在的问题，采取以下整改措施：6. 措施一：建立规范的书写格式制定并贯彻执行规范的护理文件书写格式，包括统一的字迹、清晰的排版、完整的信息和准确的记录，提高书写的规范性和可读性。
7. 措施二：加强培训和指导针对护士人员存在的书写问题，加强相关培训和指导，提高书写能力和质量意识，确保护理文件的内容完整和描述清晰。
8. 措施三：建立审核机制建立护理文件的审核机制，对书写的护理文件进行定期审查和检查，及时发现和纠正书写错误和遗漏，确保文件的准确性和可靠性。
9. 结语护理文件的书写问题直接关系到患者的医疗质量和安全，需要引起医护人员的高度重视。
采取以上整改措施，可以有效提高护理文件的质量和规范性，为患者的医疗和护理工作提供及时、准确的支持。
护理文件书写在临床护理工作中占据着非常重要的位置，它记录了患者的健康状况、护理过程、医嘱执行和医疗团队的交流沟通等重要信息。
护理文件的质量直接关系到患者的安全和医疗质量。
然而，在实际工作中，护理文件的书写常常存在着一些问题，如不规范的书写格式、内容不完整和清晰、以及错误和遗漏等情况。
这些问题不仅影响了医护人员对患者情况的了解和沟通，也可能对患者的医疗安全产生不良影响。
护理文件书写护理质量问题整改措施
护理文件书写护理质量问题整改措施护理文件书写是医疗机构护理工作的一项重要内容，它直接关系到护士的专业形象和护理质量。
然而，随着医疗技术的不断进步和护理标准的提高，我院在护理文件书写方面存在一些问题，主要表现为书写不规范、内容不完整、格式混乱等。
为了提高护理文件的书写质量，我院决定采取以下整改措施。
一、加强培训通过组织内外部培训，提高护理人员的文书写作能力和专业素养，使其能够熟练掌握护理记录的规范要求，包括书写格式、术语规范、记录内容等。
特别是对新入职的护理人员进行有针对性的培训，使其能够快速适应并掌握规范的护理文件书写方法。
二、建立规范的文件书写流程制定清晰明确的文件书写流程，并向全院护理人员进行宣传和培训。
流程中包括文件书写的时间、地点、内容要点等，使每位护理人员都能按照规定的流程进行书写，提高文件书写的效率和准确性。
三、完善书写规范和标准结合我院的实际情况，制定详细的书写规范和标准，包括文件的字体、字号、标题的设置、词语的使用、段落的进退等方面的规定。
同时，注重护理人员的实际操作体验，将规范和标准与护理实践相结合，使其更加贴近实际、更加实用。
四、加强质量检查和评估建立定期的文件书写质量检查机制，并对检查结果进行分析和评估。
对于存在问题的护理人员，要进行个别指导和辅导，帮助他们提高书写质量。
对于书写质量较好的护理人员，要及时表彰和激励，鼓励他们保持优良的书写习惯。
五、开展经验交流和学习活动定期组织护理人员开展经验交流和学习活动，邀请专家进行讲座，分享书写经验和技巧。
同时，鼓励护理人员积极参加院内外的学术交流和培训，提高专业素养和学术水平。
最后，为了保证整改措施的有效实施，医院将成立护理文件书写专家小组，负责指导和监督文件书写工作，并定期组织评估和总结经验，及时调整整改措施，以达到提高护理文件书写质量的目标。
希望全院护理人员共同努力，提高护理文件书写质量，为患者提供更加优质的护理服务。
护理文件书写中存在的问题及整改措施
护理文件书写中存在的问题及整改措施护理文件是记录患者病情、治疗和护理过程的重要文件，对于患者的安全和医疗质量具有重要意义。
然而，在实际护理工作中，护理文件书写存在一些问题，需要采取整改措施加以改进。
一、护理文件书写中存在的问题1. 记录不及时：护理人员在工作中，可能会因为忙碌或疏忽，导致护理记录不及时，甚至出现漏记、错记的情况。
2. 记录不准确：护理记录应准确反映患者的病情和治疗情况，但有时护理人员对病情的观察不够细致，或者对医学术语掌握不准确，导致记录不准确。
3. 记录不完整：护理记录应包括患者的个人信息、病情、治疗措施、效果评价等内容，但有时护理人员可能会忽略某些重要信息，导致记录不完整。
4. 记录主观性强：护理记录应客观反映患者的病情和治疗情况，但有时护理人员可能会受到个人主观意识的影响，导致记录失真。
5. 医嘱执行不规范：护理人员在执行医嘱时，可能会出现误解医嘱、执行不规范的情况，导致患者安全受到威胁。
6. 文件管理不规范：护理文件的管理应严格按照规定进行，但有时护理人员可能会出现文件丢失、损坏等情况，影响患者的治疗和护理。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质和护理文件书写能力，加强对医学术语和护理知识的学习，确保护理记录的准确性和完整性。
2. 制定严格的护理文件书写规范：明确护理记录的书写要求，制定详细的护理记录模板，规范护理记录的格式和内容。
3. 加强护理文件审核：设立护理文件审核制度，由上级护理人员对下级的护理记录进行定期审核，确保护理记录的质量和准确性。
4. 提高护理人员法律意识：加强护理人员的法律教育，提高其对护理文件重要性的认识，避免因护理记录不规范而引发的医疗纠纷。
5. 加强医嘱执行管理：制定严格的医嘱执行制度，加强对护理人员医嘱执行的监督和指导，确保医嘱的正确执行。
6. 完善文件管理机制：建立完善的护理文件管理制度，加强对护理文件的保管和维护，防止文件丢失、损坏等情况的发生。
护理文件书写中存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施护理文件是记录患者病情、护理过程和治疗效果的重要文件，对于患者病情的追踪和治疗具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在一些问题，影响了护理文件的质量。
本文将对护理文件书写中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文件书写中存在的问题1.记录不及时：部分护理人员对护理文件的记录时间不够重视，导致病情变化和护理过程的记录不及时，甚至出现漏记、错记现象。
2.内容不完整：护理文件应详细记录患者的病情、治疗过程、护理措施和效果，但部分护理人员在书写时过于简单，缺乏具体描述，影响了对患者病情的分析和判断。
3.专业术语使用不当：护理文件书写中应规范使用专业术语，但部分护理人员对专业术语掌握不熟练，导致书写过程中出现用词不当、拼写错误等问题。
4.签名不规范：护理文件需签名确认，但部分护理人员签名不规范，甚至出现代签名现象，影响了护理文件的真实性和可追溯性。
5.护理计划不具体：护理文件中应包含护理计划，但部分护理人员在制定护理计划时过于笼统，缺乏针对性和可操作性。
6.缺乏连续性：护理文件应体现患者病情的连续性，但部分护理人员在书写时忽视了病情的前后对比，导致护理文件缺乏连续性。
7.护理评估不准确：护理文件中应包含护理评估，但部分护理人员对患者病情的评估不够准确，影响了护理措施的制定和实施。
二、整改措施1.加强培训：提高护理人员对护理文件书写重要性的认识，加强护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力。
2.制定标准化模板：制定护理文件书写模板，规范护理文件的格式和内容，提高护理文件的可读性和美观性。
3.建立健全管理制度：建立健全护理文件管理制度，明确护理文件书写的规范要求和审核流程，加强对护理文件的质量监控。
4.加强病情观察：加强护理人员对患者病情的观察，及时记录病情变化和护理过程，确保护理文件的真实性和完整性。
5.规范使用专业术语：加强对护理人员专业术语的培训，提高护理人员对专业术语的掌握程度，减少用词不当和拼写错误。
护理文件书写质控整改措施
护理文件书写质控整改措施一、引言护理文件是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理过程和治疗效果。
准确的护理文件书写对于患者的安全、医疗质量和医疗纠纷的判断具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文件书写存在一些问题，如书写不规范、信息不完整、记录不及时等，这些问题影响了医疗质量和护理安全。
为了提高护理文件书写质量，本整改措施将从以下几个方面进行改进。
二、整改措施1.加强护理文件书写培训（1）对新入职的护士进行护理文件书写的基本知识和技巧培训，确保她们掌握护理文件书写的基本要求。
（2）定期组织在岗护士参加护理文件书写培训，提高她们的书写能力和规范意识。
（3）邀请具有丰富经验的护理专家进行授课，分享护理文件书写的实战经验，提升护士的书写水平。
2.制定和完善护理文件书写规范（1）根据国家和医院的护理文件书写规范，结合科室实际情况，制定详细的护理文件书写指南。
（2）明确护理文件书写的格式、内容和注意事项，确保护士在书写过程中有章可循。
（3）加强对护理文件书写规范的宣传和普及，让每位护士都充分了解和掌握规范要求。
3.加强护理文件书写的质控管理（1）设立护理文件书写质控小组，负责对护理文件的书写质量进行监督和检查。
（2）定期对护士书写的护理文件进行审核，发现问题及时反馈并进行整改。
（3）制定护理文件书写考核制度，将书写质量纳入护士绩效考核，激发护士的积极性和责任感。
4.提高护士的综合素质（1）加强护士的专业知识培训，提高她们对疾病认识和护理技能水平。
（2）培养护士的观察力、思维能力和沟通能力，提高她们在护理过程中的判断力和应对能力。
（3）加强护士的职业道德教育，提高她们的责任心和敬业精神，确保护理文件书写的准确性和完整性。
5.建立良好的工作氛围（1）加强团队建设，提高护士之间的沟通和协作能力，确保护理工作的顺利进行。
（2）关心护士的工作和生活，减轻她们的工作压力，让她们有更多的精力投入到护理文件书写中。
护理文件书写整改措施及效果评价
护理文件书写整改措施及效果评价护理文件是医疗机构中非常重要的文件，对于患者的病情记录和诊疗方案调整起着关键作用。
然而，在实际操作中，护理文件的书写往往存在一些问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等。
这些问题严重影响着护理工作的质量和效率。
因此，本文将对护理文件的整改措施及效果评价进行探讨，以期提高护理文书的书写质量和规范性。
一、整改措施1.加强护理文书知识培训：护理人员是护理文书的主要撰写者，因此，提高护理人员的文书写作水平是整改的首要措施。
通过开展护理文书知识培训，包括护理文书的写作方法、规范要求、常见错误等方面内容的培训，增加护理人员对护理文书的重要性和规范性的认识，提高他们的文书写作水平。
2.制定护理文书书写规范：针对护理文书中常见的问题，如字迹潦草、信息不全、表达不清等，制定书写规范，明确护理文书的书写要求。
规范内容包括字迹清晰、信息准确完整、表达简洁明了等方面。
并将规范内容制作成《护理文书书写指南》，供护理人员参考和使用。
3.加强护理文书审核：设立专门的护理文书审核岗位，由经验丰富、文书写作水平较高的护理人员担任。
该岗位负责对护理文书进行审核，并及时进行反馈和指导。
通过加强护理文书审核，及时发现和纠正护理文书中的问题，为患者提供准确、完整的护理服务。
4.引入信息化系统：利用现代信息技术手段，建立护理文书信息化管理系统，实现护理文书的电子化管理。
通过电子化管理，可以提高护理文书的书写效率和质量，并且方便查询和统计，为医疗质量管理提供支持。
二、效果评价1.护理文书书写质量提高：通过加强护理文书知识培训和制定书写规范，护理人员的文书写作水平得到明显提高。
护理文书的字迹更加清晰、信息更加准确完整、表达更加简洁明了，大大提高了护理文书的质量。
2.护理工作效率提高：引入信息化系统后，护理人员可以通过电子化管理系统进行文书的书写和管理，提高了文书的写作效率。
同时，利用系统的查询和统计功能，可以方便快捷地获取患者的护理信息，为医生的治疗决策提供参考，提高了护理工作的效率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
抢救护理记录
（一） 抢救护理记录内容
1. 2.
3.
4.
包括危重患者记录的各项内容 抢救时的各项治疗，护理措施的时间 及效果等 抢救开始时间，死亡时间 补写记录时应写明记录时间及执行医 嘱时间。
（二）抢救记录容易出现的问题
补记时间超过6小时 未注明补记，导致记录失真 抢救记录内容不全 与医生的记录不相符 层次混乱，言语不规范
护理记录单书写要求
1.应真实、客观、准确、及时、完整。使 用规范学术语，避免自编缩略语。 2.时间记录，具体到分钟。 3.生命体征记录。体温单位为℃，脉搏单 位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为 mmHg,血氧饱和度单位%。神志记录用清 醒，嗜睡、意识模糊，浅昏迷，深昏迷等。 瞳孔单位‘mm’.
（五）记录后无措施
1.记录：T40.2℃,之后无下文，未通知医 生，无相关健康指导，体温单上有物理降 温标记，未反映在护理记录中 2.患者自诉头痛剧烈，之后无下文。 患者自述腹痛，现已缓解，无时间描述， 无处理措施。
护理记录单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对 患者住院期间护理过程的客观记录， 护理记录分一般患者护理记录和危重 患者护理记录
护理记录单
护理记录的书写是我们护理工作中非 常重要的一项工作，护理记录是具有 法律效力的，在很多医疗纠纷时是非 常重要的法律文件，写好护理记录也 是我们护士自我保护非常重要的一个 方面
(一）护理记录中不应出现的语言
6.语言不准确
（1）患者躁动不安，偶有对答，排尿1次 （记录对答是否准确，用于判断患者意识障 碍程度，或用于比较） （2）问话可答，回答准确差 （回答是准确，还是差，混淆不清，记：回 答准确性差）
(一）护理记录中不应出现的语言
（3） 排出少量粘痰 排出黄色粘痰10ml (4)小剂量胰岛素治疗中 8u胰岛素餐前30分钟皮下注射
（二）首次记录中容易出现的问题
漏项，如漏记入院时间、方式 内容层次不清，混乱 出入量记录不准确 初步诊断与入院诊断不符 记录内容不全
（三）护理首次注意事项
1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录； 凡是大于70岁的老年人，入院记录中最后 要记：病员高龄，需留陪伴在身边，以防 发生坠床，摔伤、走失、自杀等意外。告 知家属，其表示能理解，接受并积极配合。 签字为证：XXX 2.冬季，所有新入院病人在“特别指导” 一栏要特别注明：告知患者和家属，禁止 使用热水袋，以免发生烫伤，表示理解， 签字为证：XXX
护理记录存在问题分类 分析
(一）护理记录中不应出现的语言
1.主观判断性语言 不应写
（1）瘙痒与黄疸增高有关 （2）输液顺畅
应写为
自述“皮肤瘙痒” xx静脉输入，40 滴/分 输液部位 无红肿 用数据说明病情好转 自诉“夜间睡眠x小
（3）对症治疗，病情好转 （4）夜间睡眠尚可 时”
(一）护理记录中不应出现的语言
（一）住院过程中护理记录 书写层次
住院过程护理记录范例1
病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿 刺术，术中顺利，抽出淡黄色清亮液 体500ml,穿刺点敷料清洁干燥，无渗 血渗液。自诉：“腹胀缓解”,持续氧气 吸入2L/分，告知健侧卧位休息。
（二）住院过程记录中容易出现的问题
缺乏连续性： 如 全麻返回病房时为去枕平卧位，6小时 后遵医嘱更改为半卧位，记录中未予体 现。。。。。 主要信息遗漏。。。。。 未体现专科特点
转出护理记录
（一）转出护理记录的书写内容及层次
（1）患者当时的一般情况：生命体征、护 理查体获得的阳性体征、主诉不适症状； （2）患者正进行的治疗、护理措施； （3）将转入的科室名称。 （转入护理记录内容同首次护理记录）
转出记录规范样例
科别：神经内科 姓名：马海 床号：4 住院号： 43121
1.入院时间、方式、诊断
2.主诉不适症状 3.护理查体获得的阳性体征 4.生活自理情况 5.护理级别 6.医嘱饮食 7.治疗护理措施实施情况及效果 8.重要的告知项目、效果
病例1
于12:00平车推入病房，诊断为“支气管 炎”，自诉：“喘、呼吸费力、不能平 卧”，口唇发绀，双下肢水肿，Ⅰ级护理， 低盐低脂饮食，吸氧2/mine,半卧位，心电 监护示：窦性心率，律齐。左克静滴，采 血标本急查肾功，告知卧床休息，床上进 食、洗漱、大小便，体位变动不宜过大， 应用左克相关知识，表示了解。
（二）护理记录和医嘱不符
医疗记录
护理记录
患者饮水500ml 无血糖监测单及相关记 录 无记载 神志清 记录中该患者返回病房神 志已清醒，予以去枕平 卧位，之后未记何时给 更改卧位。
1 .禁食 2 空腹及三餐后血糖监测 3 血氧监测 4 医疗记录患者神志恍惚 5 清醒后半卧位
(一）护理记录中不应出现的语言
4.工作中的观察记录成主诉 （1）患者自诉；“以无菌纱布包扎，无脱 落。” （2）患者自诉：“全腹无压痛”
(一）护理记录中不应出现的语言
5.不恰当语言 （1) 嘱患者不能私自调节输液滴数
自行
（2）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生 指导（协助）患者2小时翻身1 次 （3）嘱患者家属24小时留陪护 告知家属需24小时留陪护 （4）患者自行前往血透室，嘱其注意安全 住院患者检查必须有人陪同
护理文件书写
内科：全怡
什么是护理文件？
护理人员在护理过程中形成的 文字、符号，图表等资料的总 称。 它包括：体温单、护理记录单、 手术护理记录单、长期医嘱单、 临时医嘱单、交班报告等。
入院评估
入院评估单填写注意事项
填写完整，不能缺项。 入院时间填写与体温单时间一致，精 确到分钟。 入院方式：急诊/平诊；入院形式： 步入/扶入/轮椅/平车 沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍
(三）记录不准确性
1.将医嘱的“持续给氧”写成了“间断给 氧” 2.将“胃肠减压”写成“留置胃管” 3.24小时尿量写成尿少 4.向患者及家属介绍介绍疾病相关知识， 宣教内容不具体
（四）记录不及时
1.室速为17：00发生，下一次记录却间隔 了三小时。 2.医疗记录禁食水，执行情况无记录。 3.入院时，骶尾部1*2cm压疮，已结痂， 之后未在记录压疮情况
新入院病人病人当天要有记录。
· 一般手术病人手术前、手术当 术后第1天要有记录。
天，
· 特殊检查，特殊治疗，特殊用药、输血 病人等应及时记录病人情况，根据病人 病情决定记录的频次。 · 仅记尿量,血压的医嘱，可不记其他内 容 · 仅安置心电监护的病人，每两小时记录 一次数据，每班记录一次病情变化。
• 大手术后的病人根据术后情况随时记录， 至少连续记录2-3天。手术当天应重点记录 手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返 回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤 口情况、引流情况、阵痛药使用情况，详 细记录生命体征变化情况及出入液量。
· 危重病人护理记录白班交班前小结12小
时（日间）出入量，夜班交班前总结24小 时出入量，不足12小时或24小时按实际时 间记录。
(5)ห้องสมุดไป่ตู้糖高于正常水平 (6)用物理降温，现在 正常范围 (7)患者精神异常 (8)患者血压偏高 (9)患者夜间病情稳定 (10)患者生命体征平稳 BP120/80mmhg
血糖8.6mmol/L 于19：20给予25%酒精 擦浴， 现T37.6℃ 哭笑无常,寻骂他人，乱扔 物品 BP160/100mmHg 自诉：“夜间睡眠较好， 无不适感觉。” T36℃,P18次/分
(一）护理记录中不应出现的语言
2.指令性语言 （1） 会诊意见，继续相关检查 （2）请夜班注意病情变化 （3）随时观察病情变化，加强护理 （4）嘱咐患者大量饮水
(一）护理记录中不应出现的语言
3.易纠纷的语言 （1）通知医生，暂未给处置。 （2）患者疼痛，可以忍受，未给处理。 （3）心律不齐，通知医生，未给特殊处理 嘱继续观察 （4） 病人要求外出，嘱多穿衣 住院病人外出应劝解，未经医生允许，不 能私自离院
· 内容包括病人姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、记录日期、时间、病情观察 情况、护理措施和效果、护士签名等。
• 抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记 录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。
·危重病人及须严密观察病情的病人日间至
少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次， 病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记 录1次。
入院评估单填写注意事项
皮肤情况：完整/有压疮写具体的。 活动：正常/卧床，有特殊原因如 骨折，要写明“左髋关节骨折，左 下肢活动障碍”。 自理能力：自理/部分自理/完全不 能自理
入院评估单填写注意事项
饮食：正常/食欲下降 天/吞咽困难/拒食 睡眠：正常/药物辅助/睡眠质量差 大便：1-2次/天或便秘1次/ 天，腹泻 次 /天 小便： 次/天 入院介绍不包括探视制度 特别指导：床档、床头柜和呼叫器的使用。
护理记录相关知识
（一）一般病人护理记录
（二）危重病人护理记录
一般病人护理记录
（一）一般病人护理记录
记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、 床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、 护理措施和效果、护士签名等。
根据病人病情决定记录频次，病情变化随时 记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1 次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记 录1-2次。