学生健康登记卡模板
小学《国家学生体质健康标准》登记卡
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
一年级
单项指标
二年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
成绩
附加分
成绩
附加分
1分钟跳绳
（单位：次）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学 校：青岭小学
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
体重指数（BMI）
（单位：千克/米2）
肺活量
（单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：秒）
左眼视力
左眼视力
右眼视力
右眼视力
1分钟跳绳
（单位：次）
1分钟跳绳
（单位：次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
《国家学生体质健康标准》登记卡(小学3～4年级样表)
（单位:厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
(单位:次）
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位:次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟跳绳
（单位：次)
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）
学校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分）
(单位：千克/米2)
体重指数（BMI)
（单位：千克/米2)
肺活量
(单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
学校返学学生健康卡、体温登记表模板
年月日
备注：本着对学生、对教职员工、对学校负责任的原则，请实事求是 填写返校前 14 天的具体情况。来自各级各类学校学生健康卡模板
学生姓名： 现家庭住址： 村（居）委电话： 学校电话：
性别：
就读学校及班级： 班主任姓名：
监护人电话： 学生身份证号码：
班主任电话：
开始观察 日期
年月日
结束观察 日期
体温（填写具体度数，如果无测量条 观察日期 件可以写正常、发烧）
上午
下午
月日
月日
月日
本人返校 前身体健 康情况
月日 月日 月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
关系
姓名
联系电话
家庭成员
年月日
有无咳嗽
有无气促
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
目前健康状况
有无发热 有无咳嗽、气促
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
有无
学生家长签名：
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)
学 校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期
单项指标
初一
初二
初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰800米跑(女)（分·秒）
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
国家学生身心健康标准》登记卡
国家学生身心健康标准》登记卡国家学生身心健康标准登记卡
一、个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 学校名称：
- 班级：
- 联系方式：
- 是否患有慢性病或患病史：
二、身体状况
1. 身高体重
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
2. 视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
3. 听力
- 左耳听力：
- 右耳听力：
4. 牙齿
- 牙齿情况（含龋齿、拔牙情况等）：
5. 皮肤
- 皮肤状况（含疤痕、过敏等）：
6. 其他身体状况
- 寄生虫情况：
- 骨骼情况（含畸形等）：
- 运动能力：
- 健康问题备注：
三、心理健康状况
1. 情绪状态
- 心情：
- 焦虑程度：
- 抑郁程度：
2. 研究与人际关系
- 研究状态：
- 人际关系状况：
3. 压力与适应能力
- 压力来源：
- 压力反应：
- 适应能力：
4. 心理问题备注：
四、饮食与生活惯
1. 饮食情况
- 早餐：
- 午餐：
- 晚餐：
- 零食：
2. 睡眠情况
- 睡眠时长：
- 睡眠质量：
3. 运动情况
- 运动频率：
- 运动项目：
4. 生活惯备注：
以上信息将被用于学生身心健康评估，请如实填写，确保准确性和保密性。
学生健康登记表(一至三年级)
手机
工作单位（住址）
社区居委会 意见
家长意见
签字：（盖章）
年月日
签字：
年月日
手机
班主任签字
主管领导签字
年 月日
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终由主管领导签字后该教职工、学生方可入校。
二七区辖区小学师生健康状况登记卡（一至三年级）
姓名 返校当日健康状况
家庭住址
身份证号
手机号
班级 返校当日体温
寒假期间何 时去何地
开学前两周 身体状况 （体温、症 状等情况）
日期 4月 29 日 4月 30 日 5月 1 日 5月 2 日 5月 3 日 5月 4 日 5月 5 日
本人是否疑 似或确诊患
者
健康状况
体温
本人是否有湖 北旅居史及情
况
日期 5月 6 5日月 72 日
健康状况
体温
本人是否有 国外旅居史
及情况
所接触的湖 北、国外等 疫情重点地 区人员情况
姓名
与本人关系
家庭成员是否 有湖北、国外 归来的人员及
详细情况
何时由湖北归 来
健康状况
国家体质健康标准登记卡
附表1
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学1～2年级
样表）
学校签章：
年月日
附表2
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级
样表）
学校签章：
年月日
附表3
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学5～6年级
样表）
学校签章：
年月日
学校签章：年月日—5—
学校签章：年月日—6—
附表6
《国家学生体质健康标准》登记卡（大学样表）
注：高等职业学校、高等专科学校参照本样表执行。
学校签章：年月日
—7—
附表7
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
注：中等职业学校及普通高等学校的学生，“家长签字”由学生本人签字。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
学生体质健康标准登记卡(小学)
省 学校 姓名
市 班级 性别
学号 民族
县
IC卡号 出生年月
日
成绩
年级
小学一、二年级
小学三、四年级
小学五、六年级
项目
一年级 二年级 三年级 四年级 五年级
身高
体重
肺活量
投沙包﹡
立定跳远﹡
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
仰卧起坐﹡
50米X8往返跑﹡
25米X2往返跑﹡
掷实心球﹡
50米跑﹡
坐位体前屈﹡
握力﹡
台阶实验﹡
跳绳﹡
踢毽子﹡
篮球运球﹡
足球颠球﹡
排球垫球﹡
学年得分
学段得分
评价等级
体育教师签字
班主任签字
注：1、带﹡号为选测项目，根据《标准》的要求进行选测。 2、评价等级栏内按“优秀”“良好”“及格”“不及格”填写。 学校盖
六年级
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XXXX 学校
学生健康状况登记卡
学生姓名＿＿＿＿＿＿
学生班级＿＿＿＿＿＿
家长联系方式＿＿＿＿
1.家校携手，为孩子们的安全和健康保驾护航，感谢家长朋友配合学校做好相关工作。
2.学生每天早晨离家前测量体温，并据实填写登记卡，每天早晨携带该登记卡入校并主动接受学校老师核查。
3.学生离家前自测体温超过37.3度或有咳嗽、乏力等不适症状的，家长请及时告知班主任老师，并及时到医院就诊。
就诊时请全程佩戴口罩，乘坐私家车或步行，不乘坐公共交通工具，。
4.孩子在家期间，如有发热、咳嗽、乏力等不适症状，请及时告知班主任老师。
5.请每天据实登记家庭成员健康状况，家庭成员是指与学生共同居住的人员。
封面
封底
A5纸横向使用
内页
内页
学生健康状况登记
第 周
项 目 早晨
自测 体温 家长 签字 入校 复测 体温 午检 体温 周一
周二
周三 周四 周五 周六 周日
家庭成员健康状况登记
第 周
项 目
家庭成员健康状况 （如有特殊情况请注明成员称呼及症状，如没有填正常）
家长签 字 周一
周二 周三 周四 周五 周六 周日。