心血管疾病学习资料

第一部分：高血压第一节：高血压的定义及分类一、高血压的定义高血压是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。

绝大部分高血压病因不明，称为原发性高血压或高血压病；少数高血压有因可查，称为继发性高血压或症状性高血压。

二、高血压的诊断标准及血压水平的定义及分类采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，一般需非同日测量三次血压值收缩压（SBp）≥140mmHg和/或舒张压（DBp）≥ 90mmHg可诊断高血压。

血压水平的定义和分类（WHO/ISH）三、有效控制血压的三部曲（一）有效控制高血压步骤1——做好降压治疗的准备1、了解自己目前有无其它并发症查明有无高脂血症，有无糖尿病，有无心、脑、肾损害或其它相关疾病。

2、了解自己的血压应控制在什么水平一般病人：＜140/90mmHg糖尿病、慢性肾脏疾病病人：＜130/80mmHg3.学会自己监测血压测血压前不饮酒、不喝咖啡、浓茶、不吸烟并精神放松；室内温度适宜，安静休息5—10分钟后测量；使用血压计时，取坐位或卧位，肘部及上臂与心脏在同一平面；右上臂连续测量数次，每次间隔1分钟以上，取平均值；注意记录测量结果，以便于医生沟通。

（二）有效控制高血压步骤2——坚持良好的生活方式1.合理膳食低盐——每人每天食盐量不超过6g；低脂——减少饱和脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸的摄入；低热量2.适量运动有恒、有序、有度的运动（三）有效控制高血压步骤三——坚持服用降压药第二节常用抗高血压的药物1.利尿剂（噻嗪类）：该药可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗原发性高血压。

虽然可作为一线药物使用，但常不作为首选药，常与其他降压药联用。

（1）目前强调小剂量（小至12.5mg）应用，小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响小。

长期大剂（超过25mg）使用可引起电解质改变、脂质代谢、糖代谢产生不良影响，对降压无益。

（2）与其他降压药（尤其ACEI或ARB）合用可显著提高降压效果（3）适用于：老年和高龄老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭者，也是难治性高血压基础治疗药之一（4）禁用于痛风；（5）慎用于糖脂代谢异常者（6）注意事项：低钾血症为最常见的不良反应。

与金刚烷胺合用增加肾毒性。

与吲哚美辛合用，可引起急性肾衰竭。

酒精与本药合用易发生直立性低血压。

（7）对本药及磺胺类药物过敏者禁用。

痛风患者慎用；妊娠期、哺乳期妇女慎用；本药可使血胆红素升高，有黄疸的婴儿慎用；老年人应用本药较易发生低血压、电解质紊乱和肾功能损害，应慎用。

2、呋塞米：一般不作为原发性高血压的首选用药；但在噻嗪类药物疗效不佳时，尤其伴有肾功能不全或高血压危象时，尤为适用。

1）用法用量：晨起口服，成人起始40-80mg/d，分2次服用，根据尿量及血压酌情调整剂量，最大剂量600mg/d。

2）用药安全提示：用药前应咨询顾客有无对磺胺药或噻嗪类利尿剂药过敏的现象；长期用药可引起低钾血症、低氯性碱中毒、低钠血症、加重糖尿病症状等可能；呋塞米与地高辛合用时应注意补钾；饮酒及使用含酒精的制剂能增强利尿和降压作用。

3）妊娠期妇女尽量避免使用；低钾血症患者禁用；哺乳期妇女、老年人应用呋塞米发生低血压、电解质紊乱、血栓形成和肾功能损害的风险增加，应慎用。

3、钙通道阻滞药：根据化学结构将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。

二氢吡啶类对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，作为抗高血压药常用的有硝苯地平、尼群地平等。

非二氢吡啶类包括维拉帕米等，对心脏和血管均有作用。

（1）适用于大多数类型高血压，尤其老年单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病。

（1）常见头痛、面色潮红、踝部水肿、便秘等不适。

长期给药不宜骤停，以避免发生停药综合征而出现反跳现象。

与胺碘酮合用可致心动过缓，应避免合用。

与地尔硫卓合用可致血压过度降低，尽量避免合用。

与环孢素合用可致头痛、外周水肿、牙龈增生。

与地高辛合用可致洋地黄类药物中毒。

与葡萄柚汁合用可致严重低血压、心肌缺血或加重血管扩张引起的不良反应。

（2）对该类药物过敏者禁用。

儿童禁用。

该类中大部分药物有致畸作用，妊娠期禁用；该类药可进入乳汁，哺乳期慎用。

老年人慎用，不推荐老年患者使用速释剂型。

4、血管紧张素Ι转换酶抑制剂（ACEI）：该类药可单独或与其他降压药联合应用，主要用于治疗高血压、心力衰竭等。

晨起口服，成人1-2片/次，每日1次（卡托普利为短效药物，每日2-3次）（1）适用于：1~2级高血压，尤其对伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微蛋白尿患者（2）禁忌证：对本类药物过敏，双侧肾动脉狭窄者禁用；曾出现过血管神经性水肿、急性肾衰竭、活动性肝病、高钾血症、青光眼患者禁用；儿童用药后可出现血压过度和持久的下降并伴用少尿和抽搐，儿童禁用；妊娠期用药可影响胎儿发育，甚至引起死亡，妊娠期禁用，哺乳期禁用；老年人对降压作用较敏感，宜减量慎用。

（3）不良反应：常见的有，出现顽固性干咳，应停药观察；肾功能不全、糖尿病患者应注意使用本药后可能引起血钾过高；与保钾利尿剂（螺内酯、阿米洛利）合用可引起血钾过高；与硫唑嘌呤合用可引起严重贫血；与别嘌醇合用可引起过敏反应。

5、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（1）适用于：1~2级高血压，尤其对伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微蛋白尿有益，以及不能耐受ACEI的患者。

（2）禁忌证：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者（3）不良反应：少见，偶有腹泻6、β受体阻滞剂：该类药物可单用或者和其他降压药物联合应用，主要用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、心律失常等，晨起服用，每次1片或半片，每日1-2次，根据心率、血压情况调整剂量。

（1）适用于：伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭（2）禁忌证：对该类药物过敏者、心率<45次/分者、有症状性低血压者、严重周围血管疾病患者等禁用；该类药物可引起胎儿或新生儿心动过缓及胎儿发育迟缓，妊娠期不宜使用。

（3）慎用：可诱发或加重支气管哮喘，支气管哮喘患者慎用；该类药物可进入乳汁哺乳期妇女慎用；老年人慎用。

（4）糖脂代谢异常时一般不作为首选。

（5）突然停药可能导致慢性心力衰竭恶化，并增加心肌梗死和猝死风险，故撤药时应逐渐减量，每次剂量减半整个过程至少2周时间；地尔硫卓、维拉帕米合用有引起低血压、左室衰竭、房室传导阻滞等风险（尤其老年人）；与环丙沙星合用可致低血压、心动过缓；与胺碘酮合用可出现明显的心动过缓和窦性停搏。

四、高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准1.心血管疾病危险因素★高血压（1～3级）★年龄>55岁（男性），>65岁（女性）★血脂异常★糖耐量受损和（或）空腹血糖受损★绝经后女性★早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄女性<65岁，男性<55岁）★腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m ²）★血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）★吸烟2.靶器官损害★左心室肥厚★动脉粥样硬化★尿微量白蛋白3.伴随临床并发症★脑出血、缺血性脑卒中★心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭★脑出血、缺血性脑卒中★视网膜病变★糖尿病肾病、肾功能受损★糖尿病例题：患者王某，男36岁，身高170m²,体重82kg，BMI：28.37kg/m²，于2018.4.1住院治疗，所检查的指标如下：空腹血糖 6.6mmol/L，胆固醇 4.21mmol/L，甘油三酯 3.62mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.35mmol/L，同型半胱氨酸8umol/L.，血压值142/101mmHg。

该患者被诊断为（ D ）A、1级高血压伴中危B、1级高血压伴高危C、2级高血压伴中危D、2级高血压伴高危第二部分高血脂一、血脂的定义血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。

二、血浆脂蛋白的定义血浆脂蛋白是由蛋白质和甘油三酯、胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物。

脂蛋白根据密度分为：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL。

三、高血脂的定义高血脂是指血浆中胆固醇（TC）和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症在内的各种血症异常。

四、高血症的临床分型中国血脂水平分成标准(mmol/L)四、高脂血症临床用药分类第一类:HMG-CoA 还原酶抑制剂（他汀类）1、显著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，降低血清TG水平，轻度升高HDL-C水平。

药理作用——竞争性的抑制体内胆固醇合成过程中限速酶（HMG-CoA 还原酶）活性，从而阻断胆固醇的生成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢。

（1）适用于胆固醇(TC)及低密度脂蛋白(LDL-C)增高的患者，应用最广；（2）为冠心病的二级预防和治疗的首选药；（3）既能有效防止动脉粥样硬化，又可降低心肌梗塞与中风发生率；（4）不良反应：胃肠道症状、转氨酶升高、肌肉疼痛、横纹肌溶解、急性肾衰竭2、用法用量：1）晚上服用一次；2）中等强度剂量（可降低LDL-C25%~50%）2、用药安全提示：1）用药期间应定期检测肝功能，ALT和（或）AST升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。

对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察。

2）当使用他汀类药物感觉有肌痛、肌无力、严重抑郁、类流感症状时，应立即检测肌酸激酶（CK）值并停药。

待CK值恢复正常后，建议换另一种他汀药，低剂量开始，并时刻注意症状和CK值。

若肌病未及时发现和停药，便可导致横纹肌溶解，甚至肾衰。

3）若及时发现并停药，肌病是可以逆转的，并且不造成肾衰。

4）长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~20%，但他汀类对心脑血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险；5）禁止与环孢素、吉非罗齐合用；3、禁忌人群：1）妊娠期、哺乳期妇女禁用；2）活动向肝病或无法解释的血清转氨酶持续升高者禁用；3）严重肾功能损害的患者（肌酐清除率＜30ml/min）禁用；4）肌病患者禁用。

第二类：苯氧芳酸类（贝特类）：1、降低血清TG水平和升高HDL-C水平，代表药有非诺贝特、吉非罗齐、苯扎贝特等；1)非诺贝特片：每次0.1g，3次/d;2)微粒化菲诺贝特：每次0.2g，1次/d;3)吉非罗齐：每次0.6g，2次/d；4)苯扎贝特每次0.2g，3次/d；2、用药安全提示：1）在服用3-6个月后，血脂未得到有效的改善，应考虑补充治疗或采用其他方法治疗；2）在治疗的最初12个月，每隔3个月全面检查转氨酶浓度；当AST和ALT升高至正常值的3倍以上时，应停止治疗；3）在与口服抗凝剂合用时，应定期监测INR（凝血酶的浓度）。