备注1：儿童压疮风险评估表使用指南
诺顿(north scale)压疮危险评估表使用指南
4分
3分
2分
1分
身体状况
精神状况
活动能力
移动能力
失禁情况
良好
清醒的
可走动的
完全自主
无失禁
尚好
混淆的
依赖轮椅
非常受限
经常受限
非常差
木僵的
卧床
完全受限
完全受限
诺顿（Nortonscale）压疮危险评估表使用指南
使用指引
分值
身体状况：包括目前的身体状况和体格健康（考虑营养状况，肌肉丰满程度和皮肤状况）
3分
混淆的：对人、事、地点认知只有1~2项清楚，经常对答不切题
2分
木僵的：常常不能对答，嗜睡
1分
活动力：个体可行动的程度
可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车
4分
行走需协助：无人协助则无法走动
3分
依赖轮椅：由于病情或医嘱限制，仅能以轮椅代步
2分
卧床：因病情或医嘱限制留在床上
1分
失禁：个体控制大/小便的能力的程度
无失禁：指大小便（肠蠕动及膀胱收缩）完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大小便失禁者
4分
偶尔失禁：24h内出现1~2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），使用尿套，留置尿管，但大便尚可控制
3分
经常失禁：在过去24小时之内有3~6次小便失禁或腹泻
2分
完全失禁：无法控制大小便，24h之内有7~10次失禁发生
良好：身体状况稳定看起来很健康，营养状况很好
4分
尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好
3分
虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚好
2分
非常差：身体状况很危险，急性病面容
压疮风险评估表(Braden)解析
评估项目
分值
评估内容
评估结果
第一次
第二次
第三次
第四次
第五次
第六次
患者感觉
4分
没有改变
患者对压力相关不适的感受及反应能力，比如：疼痛感觉，对伤害性刺激反应的能力，保护性反射迟钝会造成压疮的发生。
1.没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感的感觉问题。
2.轻度受限：对其讲话有反应，但不是任何时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或存在1-2个肢体部位对疼痛或感觉不适感的感觉障碍。
附：其他方式：鼻饲、肠外营养、空肠营养等。
3分
充足
2分
可能不足
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
很差
摩擦/剪切
3分
没有明显
问题
摩擦：两层相互接触的表面发生相对移动而产生，如：皮肤与衣服或床单表面的阻力摩擦
剪切：两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起的，与体位有关。
比如：半坐位时，骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力停留在原位，从而导致两层组织之间产生牵张而形成。
3分
轻度受限
2分
重度受限
1分
不能移动
营养状态
4分
营养极佳
患者日常食物摄取状态。
1.营养极佳：不拒绝食物，两餐间能进食辅食，不需要其他形式的食物补充。
2.充足：能正常进食，或能通过其他方式正常进食，保证营养所需。
3.可能不足：很少能正常进食，或通过其他方式进食，低于理想营养所需。
4.很差：无法完成正常进食，很少摄入液体，没有通过其他方式进食，或禁食和/或依靠静脉补液时间大于5天。
3分
儿童压疮风险评估单
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸 渍
持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班⑨ Nhomakorabea他备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人： 填报时间：
儿童压疮风险评估单
儿童压疮风险评估单
病区：床号：： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
入院时间： 压疮性质： 诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度
限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分；
能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
压疮管理相关表格(4)
Braden压疮预测量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden量表评估人护士长签名评估日期年月日Braden动态评分表科室：姓名性别年龄床号院号Braden Q儿童压疮危险评估量表压疮风险评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重Braden-Q量表评估人护士长签名评估日期年月日长治市第二人民医院患者压疮风险知情告知书卧床病人翻身记录科室名称：建卡日期：注：患者后续评估情况记在备注栏内。
科压疮病人床头交接记录表说明：1.压疮部位及使用敷料直接填写序号于格内；创面情况与之前相比好转或无改变打√，有改变(创面变差或恶化）打×，并按部位分行填写改变情况；2.交接对象：压疮及评估为压疮高危患者。
发现一次未交接或交接不到位按“护理质控标准”，扣除相应考核分。
压疮防范措施落实情况查检表 2019年10月修订督查者：月份备注：1、压疮高危患者的风险评估率（100%）=高危病人评估份数/高危病人总数*100%2、压疮防范措施的落实执行率=防范措施落实到位点数/总查检点数*100%临床科室推荐查检频次：每周最少记录3次，检查基数为所有高危病人防范减压敷料及器具代码：①有边泡沫敷料②无边泡沫敷料③减压贴④护理膜⑤润赛恩⑥液体敷料⑦梯形垫⑧减压垫压疮报告单科室床号姓名性别年龄住院号诊断身高体重压疮来源：□院外（家庭医院养老院其他：）□科外（注明科室）□科内发生入院时间：年月日高危患者：是□否□Braden评分: 分压疮发生（发现）时间：年月日发现者：压疮确认者（需2人以上）签名患者目前主要病情：报告日期年月日报告人：护士长签名：备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于护理部。
2、科室上报护理部后，由护理部专职人员通知压疮管理小组成员于24小时内查看病人。
3、压疮分4期加两个阶段：（1）1期压疮（淤血红润期）（2）2期压疮（炎性浸润期）（3）3期压疮（浅度溃疡期）（4）4期压疮（坏死溃疡期）（5）深部组织损伤期（6）不可分期4、压疮部位示意图压疮观察记录表（住院发生、院外带来）说明：一、压疮分期标准：1期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；2期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；3期：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织。
儿童压疮评估表
药物
使用
使用多种药物：镇静剂、安眠药、巴比妥类、吩噻嗪类、抗抑郁药、泻药、利尿剂、麻醉剂
3分
以上所列药物中的一种
2分
其他药物/没有
1分
评估
结果
合计得分
1高危②非高危
常规
措施
1、病区环境：①保持地面干净干燥、尤其是开水房外、卫生间等处；②病区拖地后、地面有水等情况应摆放提醒标志；③在醒目位置张贴防滑标志；④病区物品摆放整齐、过道勿堆放杂物。
XXX医院
儿童压疮风险评估（Norton）与防范记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：
评估项目及防范措施
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
评估内容
1分
2分
3分
4分
身体状况
极差
不好
一般
良好
精神状态
昏迷Biblioteka 不合逻辑无动于衷思维敏捷
活动能力
卧床
坐轮椅
需协助
可以走动
灵活程度
不能活动
非常受限
轻微受限
行动自如
失禁情况
二便失禁
患儿家属确认签字：
转归： 转科②未发生压疮③发生压疮
护士签名
备注：
1、患者入院时即用Norton压疮风险评分表进行评估，病情发生变化时再次评估，高危患者每周2次动态评估。
2、病人评分≤14分，提示病人有发生压疮的高危风险，积极采取防范措施。
3“转归”在病人出院/转科/死亡时填写。
XXX医院
儿童跌倒风险评估量表（HDFS）与防范记录
经常失禁
偶有失禁
无失禁
评估结果
合计得分
儿童压疮风险评估量表
儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。
儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。
为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。
儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。
压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。
对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。
儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。
其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。
包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。
身体活动能力也是评估的关键因素之一。
对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。
皮肤状况同样不容忽视。
观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。
皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。
此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。
例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。
不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。
目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。
比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。
每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。
还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。
同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。
这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。
例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。
儿童压疮风险评估单
病区：床号：：姓名：性别：年龄：住院号：
入院时间：压疮性质：诊断：
压疮风险评分表
危
险
因
素
评
估
项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间
移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度限制卧床1分；限制坐2分；偶尔步行3分；能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
感知觉
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力的耐受性
浸 渍
持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力
剪切力
存在严重问题1分；存在问题2分；
存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养
极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分
组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
填报人：填报时间：
措施及落实情况
护理措施
选项
其他措施
①给予压疮相关因素健康教育
②床单位清洁干燥
③保持皮肤清洁干燥
④局部减压
⑤气垫床
⑥局部敷贴应用
⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班
⑨其他
备注：
1、总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2、如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
儿童压疮的评估及护理管理
翻身/体位改变——不可替代
合理支撑面选择——关键 —支撑面种类？ —如何选择？
营养支持——很重要 文书记录及上报——必须
小儿压疮风险评估之皮肤检查
范围：从头至脚 重点：受压部位，医疗设施接触处 方法：自然光线下充分暴露，视——触——问
时机：入院（转入）＋变换体位时
压疮预防计划之解除受压1
小儿压疮预防之体位改变
目的：减少身体受压力作用的脆弱部位受压 的持续时间及压力大小，70mm Hg 的压力持续
2 h就可能引起不可逆的细胞变化。
频率：成人：每2h一次 小儿：每4h一次
频密翻身引起：小儿烦乱、哭闹、呼吸暂 停、心动过缓、呕吐、气道阻塞、低氧血 症
良好的体位预防压疮
侧卧 30 ° 、膝曲屈 35 ° 的体位， 此时臀部大转子、骶部处压力最小, , 氧张力最大。
预防压疮不要按摩
不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险
使用皮肤柔软剂让干燥的皮肤保湿，以 减少皮肤损伤的危险
使用隔离功能的产品来保护皮肤，防止 皮肤暴露在过渡潮湿的环境中，以降低 压疮发生的危险
小儿压疮预防之营养支持
依据：15%-20%的PICU的患儿营养欠佳
危害：消弱组织对压力、摩擦力及剪切力的耐受力，第 三间隙↑、低蛋白血症
目的：压力再分布 压力来源：50%与器械或装置相关
受压部位：
器械使用处：血压计袖带、皮氧探头、气 管套管、呼吸管路/ 面罩、石膏板、牵引装置
管路固定处：肝素帽、引流管、胃饲管等
小儿压疮预防之解除受压2
选择正确型号的医疗设备
高风险部位使用垫枕或合适的辅料进行保护（鼻翼） 至少每天一次检查与设备接触的皮肤（非医学禁忌） 避免在以往罹患或现正发生的压疮部位放置任何设备 教育医护人员正确使用医疗设备避免皮肤损伤 留意医疗设备下皮肤水肿及皮肤损伤的潜在风险 确保设备无直接放置于患者的身上
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
摩擦力和剪切力
存在严重问题
存在问题
有潜在问题
无明显问题
在支撑面上移动或与邻近骨性表面相互滑动产生
处于强直，痉挛或瘙痒,躁动不安状态，使其皮肤几乎持续受到刺激和摩擦。
需中度以上的协助,才能移动身体。无法自主完全抬起身体并且在床单上不滑动。卧床或坐轮椅时,常会向下滑动,需极大协助才能回复原来的姿势。
感觉
完全受限
严重受限
轻度受限
没有受损
对压力相关的不适做出发展水平相应的反应的 能力
由于意识水平下降或使用镇定药物接受而对疼痛刺激无法做出反应(如呻吟、退缩或抓握等)或体表绝大部分无法感知疼痛刺激。
只能以呻吟或躁动不安表示受到了疼痛刺激或全身有1／2以上的体表无法感知到不适或疼痛刺激。
１、对言语指令有反应,但无法总是能表达其不适或需由他人协助翻身；２、有1-2个肢体无法感知到不适或疼痛刺激。
对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感知能力无缺失。
潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度
皮肤几乎一直受到汗液、尿液或引流液的影响而处于潮湿状态,每次移动或更换纸尿裤时都发现皮肤是潮湿的。
皮肤经常是潮湿的,至少每1小时需要更换纸尿裤一次。
皮肤偶尔潮湿,大约每２小时需要更换纸尿裤一次。
血压正常,血氧饱和度低于95%,或者血红蛋白低于10０g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH正常
血压正常,血氧饱和度大于９5%，血红蛋白量正常,毛细血管再充盈时间不超过2秒
能经常自主进行大幅度的体位变换。
活动力
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
经常行走
身体活动的程度
活动范围限制在床上。
无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重,或须协助才能坐进椅子或轮椅。
每天的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下或不需要协助自行走动。
每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动。（或因年幼不能行走)
禁食并且/或进清流质或静脉输液超过5天;或者白蛋白低于2５mg/L;或者从未吃完完整的一餐;很少吃完所给食物的1/2．蛋白质摄入仅仅是每日二餐中的肉或奶制品。液体摄入量很少。没有进行每日三餐外的补充。
未能提供其年龄所需的热量和矿物质的流质或管饲/胃肠外营养;或者白蛋白低于３0ｍg/L;很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日三餐外的补充。
移动时乏力,或需些许协助。在移动过程中皮肤可能在床单、椅子、约束带或其它设施上出现一定程度的滑动。大多数时候能在床或椅子上维持相当好的姿势,但偶尔会下滑。
能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时可将自己完全抬起,总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。
营养
营养状况很差
营养不足
营养充足
营养良好
通常的进食型态
能提供其年龄所需的热量和矿物质的管饲/胃肠外营养。大多数时候能吃完每餐食物的一半以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐,但通常会接受补充食物。
处于能提供其年龄所需的热量的正常的进食方式。例如,吃完每餐食物，从不拒吃任一餐。通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物,不需要额外补充营养。
儿童压疮风险评估表使用指南（ＢrａdｅnQ评分法)
科室床号姓名性别年龄住院号诊断
评估项目:
项目／分值
1分
2分
３分
4分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
评分
移动力
完全不能移动
严重受限
轻度受限
不受限
改变或控制体位的能力
无法自主进行即便是很轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
偶尔能轻微地调整身体姿势或肢体位置，但不能自主进行翻身。
能经常自主进行轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
组织灌注及氧合情况
灌注及氧合严重受损
灌注及氧合受损
灌注及氧合充足
灌注及氧合良好
低血压（收缩压低于8０mmｈg)或血氧饱和度低于８５％或血红蛋白低于90g/L,或者毛细血管再充盈时间超过3秒，血浆PH低于7.３０
血压正常,血氧饱和度低于９5％，或者血红蛋白低于100ｇ/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒,血浆ＰH低于7．40