表11.儿童压疮风险评估单
压疮风险评估表(Braden)解析
偶尔潮湿
2分
潮湿
1分
持续潮湿
活动方式
4分
活动自如
患者身体活动程度和能力。比如：活动障碍由神经损伤，手术麻醉或制动
等造成。
1.活动自如：清醒状态下，不需要帮助即能自由行走，到户外活动。
2.偶尔行走：白天在帮助下或不需帮助的情况下，偶尔可以行走一段路，但大部分时间是在床上或椅子、轮椅上度过。
3.轮椅：行走能力受限或没有行走能力。不能承受自身重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
1.没有明显问题：能独立在床上和椅子上移动身体，依靠自身力量能完成抬起躯体，能保持良好的位置。
2.潜在问题：躯体移动乏力，需要借助外力，自身力量无法保持良好位置，容易滑落。
3.存在问题：移动时需要借助外力移动身体，痉挛、挛缩或躁动不安，需要约束。
2分
潜在问题
1分
存在问题
3.极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适感，或半数以上的部位对疼痛或不适感的感觉障碍。
4.完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩、紧握等）或者绝大多数机体对疼痛的感觉受限。
3分
轻度受限
2分
极度受限
1分
完全受限
潮湿程度
4分
：皮肤受到汗液、尿液及各种渗出液等物质的刺激变得潮湿。
4.卧床：行动不能或限制在床上，不能有自主或不自主活动。
3分
偶尔行走
2分
轮椅
1分
卧床
运动能力
4分
没有改变
患者改变和控制体位的能力，自主能力减退或丧失。
1.没有改变：能够独立、自如完成正常的体位改变。（肌力Ⅳ-Ⅴ级）
2.轻度受限：能独立完成轻微的躯体或四肢位置移动，但不自如。（肌力Ⅲ级）
压疮风险评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院/转入时间：诊断：注：1、高位患者评估率100%，根据患者评分采取相应的预防措施；2、Braden评估范围：低位15—18、中危13—14、高危10—12、极危险≤9；3、入院后责任护士进行全身皮肤评估，给于预防压疮的健康教育；4、中危、高危：7天评估一次，极高危每周评估2次，每天进行床头交接班。
措施：1、定时翻身、坐位患者每15—30分钟更换体位；2、应用气垫床；3、应用辅料保护；4、床单元整洁无潮湿、无碎屑；5、移动患者时注意避免拖、拉、拽；6、皮肤清洁干燥；7、有效管理大小便失禁；8、悬挂警示标识；9、预防医疗器械损伤皮肤；10、床头交接班；11、健康教育；12、其他。
压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。
（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。
（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。
1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden 评分表进行压疮风险评估。
Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。
2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长、科护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。
3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，科护士长随时抽查，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。
（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分≥18分，可停止监控。
护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。
（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。
压疮风险评估及上报表
2、潮湿度
持续潮湿：大小便失禁，每次翻身床单都是湿的
1
非常潮湿：皮肤经常潮湿，床单至少需要每班更换
2
偶尔潮湿：皮肤有时会潮湿，床单需每日更换
3
罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换
4
3、活动能力
卧床：被限制在床上
1
坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重（或）必须借助椅子或轮椅活动
1
潜在问题：可能会下滑，翻身需要别人帮助
2
无问题：在床上能独立移动，能完全抬起身体和肢体，在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位
3
3
不受限：可自主活动、翻身
4
5、营养
很差：禁食、单纯输液超过5天，进食量小于常规的1/3
1
可能不足：进食量为常规的1/2，可能存在鼻饲或TPN不足的问题
2
充足：进食量超过常规的1/2，通过鼻饲或TPN得到基本营养
3
良好：每餐均能吃完，从不少吃一餐，不要求加餐
4
6、磨擦力和剪切力
存在问题：经常在床上下滑，翻身完全需要别人帮助
2
偶尔步行：偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施，大部分时间在床上或椅子上
3
经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次
4
4、移动能力
完全受限：在没人帮助的情况下，患者完全不能改变身体或四肢的位置
1
非常受限：偶尔可有肢体或四肢轻微活动，但不能经常改变或独立的改变体位
2
轻微受限：经常有肢体或四肢轻微活动
压疮大小（cm）
长×宽×高；
潜行/窦道/瘘管理cm(至点)
创面情况
□坏死（黑色）%□腐肉（黄色）%
压疮风险护理单
压疮风险护理单
患者姓名：____________________
年龄：______________________
性别：______________________
住院号：____________________
日期：______________________
压疮风险评估：
1. 体重指数（BMI）：_______ kg/m²
2. 活动能力评分：_______（1-4分，1分为彻底卧床，4分为彻底自理）
3. 营养状况评估：_______（1-4分，1分为营养不良，4分为营养良好）
4. 皮肤状况评估：_______（1-4分，1分为皮肤状况差，4分为皮肤状况良好）
5. 尿失禁评估：_______（1-4分，1分为频繁尿失禁，4分为无尿失禁）
压疮风险等级：
- 低风险（总分8-10分）
- 中风险（总分5-7分）
- 高风险（总分0-4分）
护理措施：
1. 定期翻身，保持皮肤干燥清洁。
2. 使用合适的床垫和护理垫，减少压力。
3. 维持足够的液体摄入，保持皮肤水分。
4. 观察皮肤颜色、温度和湿度变化，及时发现异常。
5. 鼓励患者进行适当的运动，促进血液循环。
备注：_______________________
_______________________
_______________________
护士签名：____________________
日期：_______________________。
手术患者压疮风险评估表(最新)
<39岁
40-59岁
>60岁
4.危险因素
（每评1分，最低0分，最高5分）
高血压前期或高血压>120/90mmhg
低蛋白血症（诊断标准：血清总蛋白低于60g/L）
心血管疾病呼吸系统疾病消化系统疾病
有压疮病史目前有压疮压疮部位皮肤病
糖尿病肾脏疾病
备注：术前评分分≤5低度风险6-10中度风险≥11高度风险
术
中
评
估
项目/评分
1分
2分
3分
1.手术时间
≤2小时
2-4小时
>4小时
2.麻醉方式
局麻
神经阻滞
全麻
3.体位
截石位
平/侧/俯卧位
特殊体位
4.体温
正常
<36℃
5.空腹时间
≤12小时
>12但<24小时
>24小时
6.循环情况血Biblioteka 正常控制性降压休克
7.潮湿程度
保持干燥
轻度潮湿
潮湿
8.失血量
≤200毫升
201-400毫升
手术患者压疮风险评估表
姓名年龄性别住院号病区床号
手术医生手术名称
访视日期入室时间出室时间手术间台次
时段
项目/评分
1分
2分
3分
术
前
评
估
1.活动度
没有或轻微受限
非常受限
完全受限
2.BMI体重kg/身高㎡
标准18.5-23.9
偏瘦/偏重16.0-18.5或24.0-40.0
过瘦/超重<16.0或>40.0
>400毫升
备注：术中评分分总评：术前+术中分
关于压疮风险评估表评估项目
摩擦力和剪切力
已存在问题：1分
需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子 或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩， 焦虑科引起持久摩擦力。 有潜在问题：2分 移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障 碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔 会滑下。 无明显问题：3分 能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子 上能维持好的体位。
备注
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保 留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、 手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时 评估。 2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分 为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无 危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。 3报告：评分<18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。 对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会诊。评分 <12分的，应通知医生，在《压疮统计表》作好登记。报告科护士长， 并及时填写压疮报告表，24小时内上报护理部。
活动能力：身体的活动程度
卧床不起：1分 限制在卧床。 局限于轮椅：2分 行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子 或轮椅上。 偶尔行走：3分 白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在 床上或轮椅上度过。 经常行走：4分 一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分 从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质 （肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁 食禁水或静脉补充营养液>5天。 可能摄入不足：2分 很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄 入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲 饮食。 摄入适当：3分 摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝 饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体 所需全部营养物质）。 摄入良好：4分 吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐 之间加餐；不需要补充营养。
儿童压疮风险评估量表
Braden Q评估结果：16-23分低危；13-15分为中危；10-12为高危；≤9分为极高危。
皮肤通常是干的，只需正常换尿布即可，床单只需要每 24h更换一次。
项目
评 分
摩擦和剪切力
1 有重要问题
2 有此类问题
3 有潜在问题
4无明显问题
痉挛、挛缩、痒或躁动不安通常导致持续的扭动和摩擦。
移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
1 完全受限
2 严重受限
3 轻度受限
4 不受限
控制躯体位置的能力
没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动
能经常独立地 改变躯体或四 肢的位置，但变 动幅度不大。
独立完成经常性的大幅 度体 位改变。
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
4 营养摄入良好
平常的食物摄入模式
禁食和/或清液摄入或蛋白﹤25mg/L 或静脉输液大于 5d。
流食或导管喂养/通过胃肠外营养不能完全获得成长所需营养物质或蛋白﹤30mg/L。
压疮风险评估记录表
压疮风险评估记录表
1 / 1
患者压疮风险评估记录表 （Braden 评重量表）
科室 : 床号 : 姓名 :
性别: 男 女
年纪 :
岁
住院号 :
诊 断:
评估项目 评分及依照 1 分 2 分
3 分
4 分
评估日期
感觉：对压迫相关的不
完 全 严 重 轻 度 未 受
适感觉能力 丧 失 丧 失 丧 失 伤 害 湿润：皮肤裸露于湿润
持 久 十 分 偶 尔 极少发
的程度 潮 湿 潮 湿 潮 湿 生湿润 活动：身体活动程度 卧 床 限制于 偶 可 经 常
不 起 椅 上 步 行 步 行
挪动：改变和控制体位 完 全 严 重 轻 度 不受限
的能力 不 能 受 限 受 限
营养：平时摄食能力 恶 劣
不 足 适 当 良 好
摩擦力和剪切力 有 潜 在 无
危 险
总 分
见告患者及家眷可能出现压疮的危险性 ,解说注意事项 预防 准时改换体位，减少受压，防止摩擦，保持皮肤洁净
举措 使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，加强营养 预防 皮肤无异样
皮肤局部出现红肿热痛
成效
皮肤出现水泡、破溃
压疮
①采纳Ⅰ期压疮护理举措②采纳Ⅱ期压疮护理举措
办理
③采纳Ⅲ期压疮护理举措④采纳Ⅳ期压疮护理举措
举措
签 名
注：轻度危险（ 15-18 分）、中度危险（ 13-14 分）病人每周评估 1 次；高度危险（≤ 12 分）及极度危险（ 9 分以下）病人每日评估 1
次；已发生压疮病人每日评估
1 次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照料能力等改变）随时评估。
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儿童压疮风险评估单
病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院时间 压疮性质 诊断
压疮风险评分表
备注：
1.总分≤17分为高危人群，即启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、转科、出院、死亡。
2.如发生，按流程上报护理部；科室组织相关人员讨论发生原因并提出防范措施，预防再次发生，有记录。
填报人 填报时间
危 险 因 素
评
估 项 目
危 险 因 素
评分
总分
压迫强度和时间 移动度
完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
活动度 限制卧床1分；限制坐椅2分；偶尔步行3分； 能自行走动，年龄过小、不能步行均为4分
感知觉 完全受限1分；严重受限2分；轻度受限3分；无受限4分
皮肤和组织对压力
的耐受性
浸 渍 持续潮湿1分 ；很潮湿2分；偶尔潮湿3分；很少潮湿4分
摩擦力 剪切力 存在严重问题1分；存在问题2分； 存在潜在问题3分；无明显问题4分
营养 极度贫乏1分；贫乏2分；正常3分；良好4分 组织灌注与氧合
极度不足1分；不足2分；正常3分；良好4分
措施及落实情况
护理措施
选项 其他措施
①给予压疮相关因素健康教育 ②床单位清洁干燥 ③保持皮肤清洁干燥 ④局部减压 ⑤气垫床
⑥局部敷贴应用 ⑦营养支持
⑧落实护理记录，严格交接班 ⑨其他
Braden压疮风险动态评分表
日期时间
危险因素
评估
总分
措施
落实
（代
码）
评估
护士
签名
护士
长签
名压迫强度和时间皮肤和组织对压力的耐受性
移动
度
活动
度
感知
度
浸渍
摩擦
力/
剪切
力
营养
组织
灌注
与养
合。