小儿压疮评估量表
压疮
压疮的最新定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
压疮也叫褥疮。
易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。
压疮的分期及临床表现1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。
此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。
2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。
3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。
4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。
如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
压疮发生的原因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪切力：与体位密切相关。
是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。
营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
压疮评估与预防1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。
临床护理成人及小儿各类风险因子评估表
成人病人压疮危险因子评估表
成人病人压疮危险因子评估表说明：
1、病人入院或转入24小时内评估。病情改变（意识、 肢体活动改变等情况）由责任护士即刻评估。2、总分 18分以上者每周评估一次。3、总分15~18分为低度危 险，13~14分为中度危险，每周评估两次，协助病人减 少或避免危险因素发生。4、12分以下为高度危险，小 于9分为非常危险。首次评分≤14分报告科室护士长， 护士长进行复评，标识防压疮标志落实措施，每日评估
小儿
小儿
儿童跌倒危险因子评分表说明
1
请对以上七项进行评估，每项根据患儿情况在相应日期栏 内“√”最符合的一项，总分为七项勾取分数的综合。
评估时机：入院、转入、手术后、病情变化（ห้องสมุดไป่ตู้于护士的
临床判断可能存在风险改变的，如疾病突然变化导致虚弱、
2 视力改变、肌力改变、排泄改变、意识改变等）、药物使
用（服用影响意识、活动、水电解质平衡等药物）、跌倒/ 坠床（住院期间发生跌倒/坠床后）。
评估表总共7个因素，每种因素最低值为1分，如果患儿对
3 某个因素不适合，也是得1分；如果患儿在某个因素中，两
个类别都符合，取最高分。总值最高分为23分，最低为7分， 得分7~11分为低危儿，得分≥12分为高危患儿。
➢ 新生儿需评：疼痛评分、压疮评分。其中烫伤评分，呕吐物 吸入窒息及跌倒坠床评分自动列入高危，不需要评分，但需要 有相关护理措施的记录
➢1岁以上所有都要评估
谢谢！
所有患儿严格执行相关的防护措施，与家长签订跌倒
4
/坠床告知书（除新生儿、ICU外）。普通病房高危患 儿除评估时机中所列出的情况外，还需要常规每周重
新评估一次； ≤1岁患儿无需进行风险评估，但首次
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析
儿童压力性损伤风险评估量表的比较分析唐绪容，周蓉，屈虹，高迅，钟茜Comparative analysis of pressure injury risk a ssessment scales for children Tang Xurong,Zhou Rong,Qu Hong,Gao Xun, Zhong Qian摘要：目的比较分析国内外儿童压力性损伤风险评估量表，为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考$方法计算机检索国内外数据库、相关网站，检索时限均从建库至2019年1月，纳入已发布的儿童压力性损伤风险评估量表，对纳入量表的相关内容进行分析$结果共纳入15个量表，其中2个中文量表$量表条目3〜11个，涵盖29个评价项目，均给出明确的评判标准或对应护理措施，5个量表进行了信效度检验，6个量表给出了敏感性和特异性结果$被较多评估量表纳入的评价项目为移动能力、营养状况、组织灌注/氧合、医疗设备、体质量等$结论本研究纳入的15个量表都存在不同程度的局限性$可参考应用较多的评价项目，结合我国临床实际，进一步构建信效度高、敏感性和特异性好的儿童压力性损伤评估工具$关键词：儿童；压力性损伤；评估；量表；比较研究中图分类号：R471文献标识码：B DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2019.18058压力性损伤（Pressure Injury,PI）发生率已经成为衡量护理质量的重要指标之一⑴，而评估作为预防压力性损伤的第一步，已经受到广泛关注。
与成人相比，儿童的解剖、生理发育特点及疾病因素等均有不同，其压力性损伤的评估重点也存在差异研究指出，目前我国儿科应用较多的Braden-Q量表的预测效度一般［34］，需改善或研发更具预测性的量表。
在此情况下，全面了解国内外已有的儿童压力性损伤风险评估量表，分析各量表特点与优劣势具有重要意义。
因此,本研究旨在通过全面检索儿童压力性损伤评估的相关研究，分析各量表内容，以期为不断改进儿童压力性损伤评估内容提供参考。
住院患者压疮的的风险评估及管理
重视对病人及家属的教育
让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以 及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参 与其中。
内容： - PU的危险因素
- PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估 - 选择合适的支持面 - 制订个人PU预防方案 - 翻身摆设病人的体位
饭，通常只能 摄入所给食物 量的 1/2.每天 蛋白摄入量是 3 份肉或乳制
量的一半以 上。每天 4 份蛋白量 （肉或者乳 制品） ，偶
大部分食物从 来不拒绝食物， 通常吃 4 份 或更多的肉和 乳制品，两餐
或以下的蛋 品。偶尔能摄 尔拒绝肉类， 间偶尔进食。
4.营养：
白量（肉或 入规定食物量。 如果供给食 不需其他补充 者乳制品） ， 或者可摄入略 物通常会吃 食物。
• 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素 进行全面的评估成为预防压疮的关键。
评估 护理目标
1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
原则
1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。
• 有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以 预防的，而只有5%是属于不可避免的。
压疮发生的原因
• 内源性因素 • 外源性因素
压疮发生的内源性因素
1. 感觉:
感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管 失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍， 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏 死。
Braden压疮危险因素评分表预测压疮的研究进展
Ｈ 盂样牟｛．徐永乍，下复寅．中药蔗洗加手法治疗ｄ，ＪＬ长腿症５９
例．…东ＩＩＩ医杂志，１９９７．１６（５）：２０９．
” 焦巧ｉ，冯海峰，张茹霞，等．中药熏洗治疗小儿直肠脱垂３６
Ｍ１ｊ
例．中跃研究，Ｊ９９９，Ｊ２（６）：３５． 周化腾．中约熏洗在丁．外伤康复治疗中的疗效观察．牡丹江医 ’＃院。学报．２００８，２９（１）：５９．
二、国内对Ｂｒａｄｅｎ评分表预测压疮的准确性研究及相关 因素分析
徐建珍等¨１对１３５例神经科压疮病人应用Ｂｒａｄｅｎ评估 表进行评分，并收集包括年龄、意识状态、血清白蛋白、活动 方式、体位等１３个相关因素以及压疮分期状况。分析该评 估表对预测压疮的准确性，及影响准确性的因素。结果１３５ 例病人中，Ｂｒａｄｅｎ评分为极高危或高危者９４例占６９．６３％。 中危者３ｌ例占２２．９６％，低危者１０例占７．４１％，无危者无。 相关性分析提示：血清白蛋白值与Ｂｒａｄｅｎ评分成正相关，意 识状态与Ｂｒａｄｅｎ评分为显著负相关，因此Ｂｒａｄｅｎ评估表能 有效地预测神经科病人发牛压疮的危险性；对Ｂｒａｄｅｎ评分具 有相同危险者，血清白蛋白水平越低、意识障碍越重，其发生 压疮的危险性越高。
ｒＬ 加 冯萍，刘细咏，秦哑玲。等．中药熏疗床治疗肩周炎疗效观察．
护理学杂志，２０００，１５（７）：４２６．
（收稿兀期：２００９－０３－２９） （本文编辑：高丛菊）
Ｂｒａｄｅｎ压疮危险因素评分表预测压疮的研究进展
谢少清牛娟童风玲
【关键词】压疮；危险因素；评分量表；综述文献
Ｂｒａｄｅｎ评分量表由美国的Ｂｒａｄｅｎ和Ｂｅｒｇｓｔｒｏｍ博士于 １９８４年共同制定…。１９８７年美国健康保健政策研究机构 （ＡＨ ＣＰＲ）推荐使用的一种预测ＪＥ疮危险的工具旧１。它是用 来预测、筛选压疮高危人群的一种工具，是对压疮病人发生 危险因素作定性定量分析。积极评估病人情况是预防压疮 的关键环节，经评估对高危病人重点预防，合理地利用医疗 资源。国内最常用的压疮危险因素评估表有Ｂｒａｄｅｎ鬣表、 Ｎｏｒｔｏｎ量表和Ｗａｔｅｒｌｏｗ量表３种。美国的压疮预防指南推 荐应用前两种量表¨１，尤其是Ｂｒａｄｅｎ量表认为其敏感性及
儿童压疮风险评估量表
4 经常步行
躯体活动的能力
限制在床上。
行动能力严重受限或没有行走能力。
白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每 2h行走一次。
感知
1 完全受限
2 大部分受限
3 轻度受限
4 没有改变
对其讲话有反应，机体没 有对 疼痛或不适 的感觉缺失。
潮湿
1 持久潮湿
2 经常潮湿
3 偶尔潮湿
4 无明显问题
皮肤处于潮湿状态的程度
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的
皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每班换一次。
每天大概需要额外换一次床单。
3 充足
4 非常好
低血压（MAP﹤50mmHg；新生儿MAP ﹤ 40mmHｇ）；氧饱和度﹤95％；血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；正常患儿无法耐受体位变换。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L 或毛细血管 回 流 时 间 ﹥ 2ｓ；血清 PH ﹤7.40。
血压正常；氧饱和度﹤95％或血红蛋白水平﹤100ｍｇ／L；或毛细血管回流时间﹥2ｓ；血清PH 值正常。
机体对压力所引起的不适感的反应能力
对疼痛刺激没有反应(没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。
儿童压疮风险评估量表
项目
评 分
移动能力
DVT风险评估量表完整
DVT风险评估量表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
Autar DVT风险评估量表
评估要求：
1.新病人入院时评估，评分记录于入院评估单“其他”栏。
2.病人病情变化、术后返回病房即刻评估，评分≥11分护理记录单上记录分值
及干预措施。
儿童康复科发育筛查测验
（0~6岁发育筛查测验）
门诊号：编号：
儿童姓名性别（1）男（2）女家庭地址
词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心智力原结分MI
原始总分DQ
测试者
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据，填NK—未知及给0分)
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估每天及患儿病情发生明显变化时重新评估。
小儿压疮预测与评估工具(PPUPET)
姓名 性别 年龄 病区 住院病历号 首次评估日期 年 月 日
项目
要点
评分细则
分值
日期 / 评分
移动性
1.
活动性
1.
感知觉
1.没有限制：没有缺陷，响应口头命令，交流经验。
2.轻微限制：不能交流，但对痛苦的刺激有语言反应。
3.显著的限制：对疼痛刺激没有反应，由于感知觉水平下降，镇静,或瘫痪。
营养
1.
组织灌注和氧合
1.良好:血压正常，氧饱和度﹥95%；毛细血管再充盈时间﹥2秒。
部分受限:氧合氧饱和度＜95%；毛细血管再充盈时间﹥2秒。
非常受限:低血压，血液动力学不能耐受体位改变，或肌力支持。
皮肤状况
1.良好:无皮肤破损，切口/针眼愈合。
2.部分受限:皮肤发红或病人正在服用可能改变皮肤完整性的药物（如磺胺类抗生素)。
3.3个或以上的外部医疗设备。外部设备3个以上。
外部医疗设备包括但不仅限于：吊带，牵引,氧气,监护连接线,气管插管,胃/ 鼻胃管,脉搏血氧仪，中心静脉置管,脑电图和心电图导有明显的肌肉力量来帮助改变体位。
一些风险：可能是由于协助移动病人(如:拖，拉,拽)。
显著风险:可能由于患者自身行为或个人素质(如痉挛、挛缩、发痒、躁动)。
3.受限:注意到皮肤破损，或正在服用改变皮肤完整性的药物(如噻替派（抗肿瘤药）)。
总分
签字
备注：得分为18-26表明患者有发生压疮的风险。除总分外，任何分量表中的3分或营养分量表中的2分也会使患者处于危险之中。所有有压疮发展风险的儿童都需要实施预防皮肤破裂的护理计划。
潮湿
1.很少潮湿：皮肤通常是干燥的，按常规更换床单即可。
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0
与年龄相符的正常移动能力
与生长发育相符的移动能力。如:
-新生儿可以活动四肢,但不能翻身;
-1岁的婴儿可以翻身,挪动臀部或爬行,坐起身及立起身;
15
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
任何物体压迫或摩擦皮肤时间足够长或强度足够大时均可引起压力性损伤。(这些区域必须严密地观察)如:血氧探头,气管内管,面罩,导管/导线,厚重的衣物(抗血栓袜),石膏/夹板;
签名
危险因素(如无法得到血浆蛋白或血红蛋白等数据,填NK—未知及给0分)
格拉摩根量表使用说明
小儿压疮形成的风险评估在入院当时即需评估
每天及患儿病情发生明显变化时重新评估
分值
20
儿童移动时存在较大困难或导致病情恶化
如:
-体位变换时血氧饱与度下降的辅助通气儿童
-特定体位下患儿出现低血压
-颈椎损伤致体位受限的儿童
1
明显的贫血(Hb<9g/dl)
血红蛋白数据未知或无法得到时,记为0分;
1
持续性发热(超过四小时体温>38℃(100°F)
超过四小时体温为38℃及以上—记为1分;
体温低于38℃与/或发热持续时间低于4小时—记为0分;
1
不良的外周循环灌注情况(肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑)
在温暖的环境中仍存在上述症状之一(即非环境低温引起的)—记为1分;
1
营养不良
无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲与不经静脉输注营养液补充营养—记为1分;
已经确诊为营养失衡(术前禁食除外)—记为1分;
1
低血浆白蛋白(<3、5g/dl)
血浆白蛋白数据未测量标记为NK及记为0分;
1
体重低于10%分位数
儿童的体重低于生长曲线上的10%分位数—记为1分;
1
失禁(与年龄不相符的)
-肢体挛缩畸形致仅在特定体位时保持舒适的儿童
15
缺乏协助情况下无法改变体位。如:
-无法自行移动,但在照顾者协助下可以移动或改变体位的儿童;
-全麻或静脉麻醉的儿童
-无法控制身体移动。如:可以移动,但为非自主性的(重复性运动障碍性移动),无法有意识地改变自身体位的儿童
10
轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力
如:四岁的儿童白天及夜晚都需要穿纸尿裤,包括在此范畴内有特殊需要的儿童;
潮湿性损伤不可与压疮相混淆;
格拉摩根小儿压疮危险评估量表
姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:
评估项目
分值
儿童移动时存在较大困难或导致病情恶化
20
缺乏协助情况下无法改变体位/控制身体的移动/全身麻醉
15
轻微移动但低于该年龄段应有的移动能力
10
与年龄相符的正常移动能力
0
设备/物体/坚硬的表面/压迫或与皮肤摩擦
15
明显的贫血(Hb<9g/dl)
1
持续性发热(超过四小时体温>38℃(100°F)
1
不良的外周循环灌注情况(肢端冰冷/毛细血管再充盈时间>2秒/皮肤发冷有瘀斑)
1
营养不良(无法经口进食/无法吸收/肠内喂饲与不经静脉输注营养液补充营养)
1
低血浆白蛋白(<3、5g/dl)
1
体重低于10%分位数
1
失禁(与年龄不相符的)1源自总分采取的措施(就是/否—书写小儿护理记录)