备注1：儿童压疮风险评估表使用指南
《Johnson压疮风险评估表》
《Johnson压疮风险评估表》Johnson压疮风险评估表简介本文档是关于Johnson压疮风险评估表的介绍和使用指南。
压疮是长期卧床或长时间处于一个姿势的患者常见的并发症之一。
该风险评估表旨在帮助医护人员评估患者是否具有发展压疮的风险。
评估表内容1. 患者信息在评估表的首部填写患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别和住院号等。
2. 风险因素评估通过评估患者所具备的各种风险因素来判断其是否易于发展压疮。
这些风险因素包括：- 营养状况：评估患者的营养是否充足。
- 活动水平：评估患者的活动能力和频率。
- 皮肤状况：评估患者的皮肤是否受伤或破损。
- 尿液和排泄控制：评估患者的排尿和排便情况。
- 感知和认知状况：评估患者的意识和认知能力。
- 患者自我照顾能力：评估患者自我照顾的能力和依赖程度。
3. 评估结果和建议根据风险因素评估的结果，将患者划分为低、中、高风险等级，并提供相应的预防措施建议。
针对不同风险等级的患者，医护人员可采取相应的预防措施，以降低压疮的发生风险。
使用指南1. 填写患者信息：在评估表的首部填写患者的个人信息，确保准确记录。
2. 风险因素评估：仔细评估患者所具备的各种风险因素，根据实际情况进行选择和判断。
3. 评估结果和建议：根据评估结果，将患者划分为相应的风险等级，并提供预防措施建议。
4. 实施预防措施：针对不同风险等级的患者，医护人员应根据建议和实际情况采取相应的预防措施。
5. 定期更新评估：患者的风险因素可能随着病情变化而发生变化，因此在一定时间间隔内，应定期重新评估患者的压疮风险。
注意事项- 使用评估表前，医护人员应了解评估表的使用规范和操作流程。
- 评估表结果仅供参考，具体的预防和治疗措施应根据患者的具体情况进行调整。
- 评估结果和建议应及时记录在患者的医疗档案中，便于随时查阅和参考。
以上是关于Johnson压疮风险评估表的简要介绍和使用指南，希望能对医护人员在预防和管理压疮方面提供一定的帮助。
诺顿(north scale)压疮危险评估表使用指南
卧床：因病情或医嘱限制留在床上
1分
失禁：个体控制大/小便的能力的程度
无失禁：指大小便（肠蠕动及膀胱收缩）完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大小便失禁者
4分
偶尔失禁：24h内出现1~2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），使用尿套，留置尿管，但大便尚可控制
3分
经常失禁：在过去24小时之内有3~6次小便失禁或腹泻
4分
淡漠的：对人、事、地点认知只有2~3项清楚，反应迟钝、被动
3分
混淆的：对人、事、地点认知只有1~2项清楚，经常对答不切题
2分
木僵的：常常不能对答，嗜睡
1分
活动力：个体可行动的程度
可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车
4分
行走需协助：无人协助则无法走动
3分
依赖轮椅：由于病情或医嘱限制，仅能以轮椅代步
2分
完全失禁：无法控制大小便，24h之内有7~10次失禁发生
1分
诺顿（Norton scale）危险评估表
4分
3分
2分
1分
身体状况
精神状况
活动能力
移动能力
失禁情况
良好
清醒的
可走动的
完全自主
无失禁
尚好
冷漠的
行走需协助
轻微受限
偶尔失禁
虚弱Байду номын сангаас
混淆的
依赖轮椅
非常受限
经常受限
非常差
木僵的
卧床
完全受限
完全受限
诺顿（Norton scale）压疮危险评估表使用指南
使 用 指 引
分值
身体状况：包括目前的身体状况和体格健康（考虑营养状况，肌肉丰满程度和皮肤状况）
儿童压疮风险评估量表
儿童压疮风险评估量表在儿童医疗护理中，压疮是一个需要高度关注的问题。
儿童由于其生理和发育特点，在特定情况下更容易受到压疮的威胁。
为了有效地预防和管理儿童压疮，准确评估其风险至关重要。
儿童压疮风险评估量表就是为此而设计的工具。
压疮，又称压力性溃疡，是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养不良而引起的软组织溃烂和坏死。
对于儿童来说，他们可能因为疾病、手术、长期卧床或身体活动受限等原因，增加了发生压疮的风险。
儿童压疮风险评估量表通常会综合考虑多个方面的因素。
其中，患儿的基本健康状况是重要的一项。
包括是否存在营养不良、贫血、低蛋白血症等，这些健康问题会削弱身体的抵抗力和修复能力，使得皮肤更容易受损。
身体活动能力也是评估的关键因素之一。
对于那些无法自主移动身体、翻身困难或者活动受限的儿童，长时间保持同一姿势会显著增加局部皮肤受到持续压力的时间，从而增加压疮的发生风险。
皮肤状况同样不容忽视。
观察皮肤是否干燥、脆弱，有无水肿、破损或感染等情况。
皮肤本身的健康状况直接影响其承受压力的能力。
此外，医疗器械的使用也会加大压疮的风险。
例如，长时间佩戴呼吸面罩、导尿管、静脉留置针等，可能会对局部皮肤造成压迫和摩擦。
不同的儿童压疮风险评估量表可能会有所侧重，但总体来说，都是为了全面、准确地评估儿童发生压疮的可能性。
目前，临床上常用的儿童压疮风险评估量表有多种。
比如，BradenQ 量表，它从感知能力、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、潮湿程度等六个方面进行评估。
每个方面根据不同的情况赋予相应的分值，最后将总分相加，根据得分来判断压疮风险的高低。
还有 Norton 量表，主要从身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况等方面进行评估。
同样，通过各项得分的总和来确定风险等级。
这些量表在实际应用中都具有一定的价值，但也存在一些局限性。
例如，某些量表可能对于特定年龄段或特定疾病的儿童评估不够准确。
压疮风险评估记录表
患者压疮风险评估记录表（Braden评分量表）
科室: 床号: 姓名: 性别: 男女年龄: 岁住院号: 诊断: 评估项目\评分及依据1分2分3分4分
评估日期
感觉：对压迫有关的不
适感觉能力完全
丧失
严重
丧失
轻度
丧失
未受
伤害
潮湿：皮肤暴露于潮湿
的程度持久
潮湿
十分
潮湿
偶尔
潮湿
很少发
生潮湿
活动：身体活动程度卧床
不起局限于
椅上
偶可
步行
经常
步行
移动：改变和控制体位
的能力完全
不能
严重
受限
轻度
受限不受限
营养：平常摄食能力恶劣不足适当良好摩擦力和剪切力有潜在
危险无
总分
预防措施告知患者及家属可能出现压疮的危险性,讲解注意事项定时更换体位，减轻受压，避免摩擦，保持皮肤清洁使用气垫、棉垫及保护性敷料等
指导合理饮食，增强营养
预防效果皮肤无异常
皮肤局部出现红肿热痛皮肤出现水泡、破溃
压疮处理措施①采取Ⅰ期压疮护理措施②采取Ⅱ期压疮护理措施③采取Ⅲ期压疮护理措施④采取Ⅳ期压疮护理措施
签名
注：轻度危险（15-18分）、中度危险（13-14分）病人每周评估1次；高度危险（≤12分）及极度危险（9分以下）病人每天评估1次；已发生压疮病人每天评估1次；转入、病情变化（手术后、意识、活动、自我照顾能力等改变）随时评估。
压疮风险评估量样表
X市人民医院压疮风险评估量表〔Braden〕科室床号姓名性别年龄登记号备注： 1.6项得分范围为6-23分，分值越低，发生压疮的危险性越高。
2.评估总分15-18分为低危，每周评估一次；评分13-14分为中危、10-12分为高危，每周评估两次；评分≤9分为极高危，48小时评估一次。
患者病情发生变化〔如手术、病情恶化等〕时，随时评估。
病人/家属签名：护士长签名：评估说明：感知：1.完全受限：对疼痛刺激没有反响〔没有X、退缩或紧握〕或者绝大局部机体对疼痛的感觉受限。
2.大局部受限：只对疼痛刺激有反响，能通过X、烦躁的方法表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3.轻度受限：对其致辞有反响，但不是全部时间都能用言语表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4.没有改变：对其致辞有反响，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。
潮湿：1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可觉察患者皮肤是湿的。
2.经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8h换一次。
3.间或潮湿：皮肤间或处于潮湿状态，每天大概需要12h换一次床单。
4.很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24h更换一次。
活动能力：1.卧床不起：限制在床上。
2.局限于轮椅：行动能力严峻受限或没有行走能力。
3.间或步行：白天在援助或无需援助的情况下间或可以走一段路。
每天大局部时间在床上或椅子上度过。
4.经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
移动能力：1.完全受限：没有援助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2.严峻受限：间或能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变化。
3.轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4.不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
营养：1.重度营养摄入缺少：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白量〔肉或乳制品〕，很少摄入液体，没有摄入流质饮食。
压疮风险评估表的应用及说明
2023
感觉：对压力引起的不适产生反应的能力
完全受限：1分对疼痛性刺激无反应（没有呻吟、退缩、抓握），由于意识降低或镇静作用；或大部分体表对疼痛的感知能力受限。严重受限：2分仅对疼痛性刺激有反应，只能用呻吟或不安来表达不舒适感；或感知受到损害限制了大于半身对疼痛或不适的感知能力。轻度受限：3分对口头命令有反应，但不能表达不适或需要别人协助翻身；或存在有某种轻度的感知受损，限制了1-2个肢体对疼痛或不适的感知能力。没有改变：4分对口头命令有反应，无感知缺陷，具备感觉、避免疼痛和不适的能力。
摩擦力和剪切力
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。
2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。
压疮护理评估记录单
压疮护理评估记录单压疮是一种常见的皮肤损伤，主要发生在长期卧床的患者身上。
由于长时间不活动，压迫在一定部位，导致皮肤血液循环不畅，缺血坏死最终形成压疮。
压疮严重影响患者的生活质量，对于患者的护理工作非常重要。
姓名：年龄：性别：就诊号：日期：评估项目：1.压疮分期：分期是衡量压疮严重程度的重要指标，可以根据压疮伤口面积、深度以及周边组织受损情况等因素进行判断。
2.伤口位置：压疮可以发生在身体的不同部位，评估时需标明具体位置，如：骶部、脊椎、肩背等。
3.伤口面积：测量压疮伤口的面积是评估压疮护理效果的重要指标，可以采用测量工具如软尺或计算工具等进行。
4.伤口深度：伤口深度是评估压疮程度的重要指标，可根据伤口深度分为分浅、中度和深度等，分别对应不同的治疗方法。
5.周边组织颜色：周边组织颜色可以反映伤口愈合情况，如：红色表示健康组织，灰色、黑色表示坏死组织等。
6.伤口分泌物：评估伤口分泌物的颜色、气味、量等，可以判断伤口的愈合情况和感染程度。
7.触觉感觉：轻触伤口周边肌肤和伤口本身，观察患者的反应，可以评估患者对压疮的感觉，并及时采取措施。
8.压痛：用手指轻轻按压伤口周边，观察患者的反应，可以判断压痛区域以及伤口感染情况。
9.患者自理能力：评估患者的自理能力、卧床时间等因素，制定个性化的护理方案。
10.护理措施：记录患者的护理措施，如：换药频率、保持皮肤清洁、按摩等，以及患者对护理的接受情况。
评估结果：(根据上述评估项目，对患者的护理效果进行评估，并给出相应的分数或评级)备注：(如评估过程中发现的异常情况，或需要特别关注的问题等)以上是一份压疮护理评估记录单的示例，可以根据具体情况进行修改。
在实际护理中，评估是一个重复进行的过程，需要定期进行评估，及时调整护理方案，以保证患者的康复。
儿童压疮风险评估量表
市人民医院Braden Q儿童压疮风险评估量表科室床号姓名性别年龄登记号病人/家属签名：护士长签名：修订日期：2014年11月备注：1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。
患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。
2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。
评估说明：移动能力：改变/控制躯体位置的能力1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。
2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显著的躯体位置变化。
3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。
4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。
活动能力：躯体活动的能力1卧床不起：限制在床上。
2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。
3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。
4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一次。
感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。
1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不适。
或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。
3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。
或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。
潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。
2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换一次。
3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
科室床号姓名性别年龄住院号诊断
评估项目：
项目/分值
1分
2分
3分
4分
评分
移动力
完全不能移动
严重受限
轻度受限
不受限
改变或控制体位的能力
无法自主进行即便是很轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
偶尔能轻微地调整身体姿势或肢体位置，但不能自主进行翻身。
能经常自主进行轻微的身体姿势或肢体位置的变换。
感觉
完全受限
严重受限
轻度受限
没有受损
对压力相关的不适做出发展水平相应的反应的 能力
由于意识水平下降或使用镇定药物接受而对疼痛刺激无法做出反应（如呻吟、退缩或抓握等）或体表绝大部分无法感知疼痛刺激。
只能以呻吟或躁动不安表示受到了疼痛刺激或全身有1/2以上的体表无法感知到不适或疼痛刺激。
1、对言语指令有反应，但无法总是能表达其不适或需由他人协助翻身； 2、有1-2个肢体无法感知到不适或疼痛刺激。
能经常自主进行大幅度的体位变换。
活动力
卧床不起
局限于椅
偶尔行走
经常行走
身体活动的程度
活动范围限制在床上。
无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅。
每天的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶然可在协助下或不需要协助自行走动。
每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动。（或因年幼不能行走）
组织灌注及氧合情况
灌注及氧合严重受损
灌注及氧合受损
灌注及氧合充足
灌注及氧合良好
低血压（收缩压低于80mmhg）或血氧饱和度低于85%或血红蛋白低于90g/L,或者毛细血管再充盈时间超过3秒，血浆PH低于
血压正常，血氧饱和度低于95%，或者血红蛋白低于100g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH低于
移动时乏力，或需些许协助。在移动过程中皮肤可能在床单、椅子、约束带或其它设施上出现一定程度的滑动。大多数时候能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会下滑。
能凭自己的能力在床上或椅上移动。在移动时可将自己完全抬起，总是能在床上或椅子上维持良好的姿势。
营养
营养状况很差
营养不足
营养充足
营养良好
通常的进食型态
禁食并且/或进清流质或静脉输液超过5天；或者白蛋白低于25mg/L;或者从未吃完完整的一餐；很少吃完所给食物的1/2. 蛋白质摄入仅仅是每日二餐中的肉或奶制品。液体摄入量很少。没有进行每日三餐外的补充。
未能提供其年龄所需的热量和矿物质的流质或管饲/胃肠外营养；或者白蛋白低于30mg/L;很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日三餐外的补充。
能提供其年龄所需的热量和矿物质的管饲/胃肠外营养。大多数时候能吃完每餐食物的一半以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物。
处于能提供其年龄所需的热量的正常的进食方式。例如，吃完每餐食物，从不拒吃任一餐。通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。
对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感知能力无缺失。
潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
皮肤暴露在 潮湿环境中 的程度
皮肤几乎一直受到汗液、尿液或引流液的影响而处于潮湿状态，每次移动或更换纸尿裤时都发现皮肤是潮湿的。
皮肤经常是潮湿的，至少每1小时需要更换纸尿裤一次。
皮肤偶尔潮湿，大约每2小时需要更换纸尿裤一次。
皮肤通常是干燥的，依常规3小时更换纸尿裤即可。
摩擦力和剪切力
存在严重问题
存在问题
有潜在问题
无明显问题
在支撑面上移动或与邻近骨性表面相互滑动产生
处于强直，痉挛或瘙痒，躁动不安状态，使其皮肤几乎持续受到刺激和单上不滑动。卧床或坐轮椅时，常会向下滑动，需极大协助才能回复原来的姿势。
血压正常，血氧饱和度低于95%，或者血红蛋白低于100g/L,或者毛细血管再充盈时间超过2秒，血浆PH正常
血压正常，血氧饱和度大于95%，血红蛋白量正常,毛细血管再充盈时间不超过2秒