乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书(供参考)
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
乙肝疫苗接种知情告知书
乙肝疫苗接种知情告知书乙肝疫苗接种知情告知书【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。
【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
一、免费的乙肝疫苗该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。
该疫苗含乙肝表面抗原10ug。
第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。
接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、自费的乙肝疫苗该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】【预检情况】【预检人员签名】【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。
确认签名：【批号】【效期】【生产企业】【接种时间】年月日【接种人员签名】【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。
好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
输白蛋白使用知情同意书
白蛋白使用知情同意书患者姓名 __________ 性别_____ 年龄 ______ 科别__________ 床号______ 门诊号/住院号___________ 诊断 ______________________________________________________________________ 过敏史_________ 拟行检查/治疗/手术名称 ____________________________________________________________________ 尊敬的患者和/或患者的授权委托人（或家属）：您好！一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为% （仅供参考）。
二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；5、其他与血液制品有关的副作用。
特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。
四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。
五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果，六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/ 手术，您将面临以下风险：谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，（同意/不同意））接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书
(完整版)最新版疫苗接种知情同意书最新版疫苗接种知情同意书尊敬的疫苗接种者：您好！在参与疫苗接种前，请您认真阅读以下内容，并签署本知情同意书。
该文件将帮助您充分了解接种疫苗可能涉及的风险和福利，以便您做出明智的决定。
一、疫苗接种知情同意1. 我理解疫苗是预防疾病的一种临床药物，但并不能保证百分之百的效果。
2. 我明白在接种疫苗之前，应向医生提供详尽的健康信息，包括过敏史、疫苗反应史、疾病史等，以确保接种的安全性。
3. 我了解疫苗接种可能引起部分疫苗反应，如注射部位疼痛、发红、肿胀等，一般在短期内自行缓解。
4. 我知晓极少数情况下接种疫苗可能引发严重过敏反应，如过敏性休克或其他生命威胁情况，但这种情况较为罕见。
5. 我理解在接种疫苗后应接受监测，并在出现不适症状时立即就医。
6. 我了解疫苗接种对社区的整体健康起到积极作用，能够预防疾病的传播，进而保护自己和他人的健康。
二、疫苗接种禁忌情况在签署本知情同意书之前，请您确保您不属于以下疫苗接种禁忌人群：1. 对疫苗成分严重过敏的人。
2. 曾经出现剧烈过敏反应的人。
3. 目前患有严重急性疾病的人。
4. 免疫系统疾病患者或正在接受免疫抑制治疗的人。
5. 患有神经系统疾病、癫痫或其他现存病症的人。
6. 孕妇或有怀孕计划的女性。
三、疫苗接种后注意事项1. 在接种疫苗后，密切观察接种部位是否出现不适症状。
2. 如果出现高热、严重过敏反应或其他严重不适症状，请立即就医。
3. 注意接种后的饮食和生活惯，避免过度劳累，保持充足休息。
4. 在出现其他疑似接种疫苗相关反应时，可及时向医生咨询。
四、同意书签署请您确认并签署本疫苗接种知情同意书，并向接种单位提供真实准确的个人健康信息。
我已仔细阅读并理解上述内容，同意接种疫苗，并愿意承担可能出现的风险和责任。
签署日期：__________ 签名：__________。
乙肝母婴传播知情同意书
预防乙肝母婴传播项目知情同意书
编号：
乙肝母婴传播是指表面抗原阳性的母亲将乙肝病毒传染自己所生子女。
母婴传播是乙肝传播的重要途径之一。
为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，河北省将为乙肝病毒孕产妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。
在医方已履行告知义务，孕产妇方已享有知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由医疗保健机构提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。
免费乙肝疫苗
产妇签字：实施者签字：日期：
免费乙肝肝炎人免疫球蛋白
产妇签字：实施者签字：日期：
乙型肝炎人免疫球蛋白发放登记表市县（市、区）
助产机构乙型肝炎人免疫球蛋白免费
使用情况登记表。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 (1)
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。
2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
4.接种后请在现场观留30分钟。
5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。
乙肝疫苗告知单
国家第一类疫苗免费接种10微克重组乙型肝炎疫苗（酵母）预防接种前知情同意告知单尊敬的各位家长：请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生后有无疾病或到医院就诊史等，自愿选择并签字认可。
乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的严重危害人类健康的疾病之一。
乙肝病毒的传染性比艾滋病病毒强100倍。
我国是乙肝病毒感染高发区，慢性乙型肝炎常发展为肝硬化，70-90%肝癌是由慢性乙型肝炎所引起。
全国每年因患乙型肝炎死亡近50万人，在中国所处的西太区，每两分钟就有一人死于乙型肝炎相关的肝病。
乙肝给病人、家庭、社会造成沉重经济负担，是许多家庭因病致贫、因病返贫重要原因，成为当前较为突出的公共卫生问题。
接种乙肝疫苗是预防和控制乙肝病毒感染的最有效的措施之一。
一、疫苗特性重组（酵母）乙肝疫苗系由重组酵母表达的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）经纯化、灭活制成。
基础免疫三针后，机体产生有效抗体的免疫成功率达95%以上，有效保护效果一般至少可持续12年。
二、可能出现的接种反应在儿童和青少年接种过程中，过敏等发生率估计为1/110万，其他不良反应的报告极少。
常见不良反应为疼痛、触痛。
罕见不良反应为一过性发热、局部红肿、硬结。
极罕见不良反应是局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
三、接种剂量和接种途径每瓶为每1次人用剂量，包含10ug HbsAg有效成分。
接种途径为上臂三角肌肌内注射。
四、接种对象新生儿及16岁以下的儿童和青少年。
五、免疫程序免疫程序为3针，分别在第0个月、第1个月、第6个月接种。
六、禁忌症1、对该疫苗所含任何成分，包括辅料及甲醛过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、接种前注意事项1、在接种疫苗之前，家长应如实向医生反映孩子的既往病史和近期的身体状况，家族病史及以往疫苗接种反应情况等，以便工作人员判断是否可以实施本疫苗接种。
乙肝免疫球蛋白接种须知
乙肝免疫球蛋白接种流程1.母亲HBSAg阳性新生儿出生后，新生儿母亲签署乙肝免疫球蛋白知情同意书后即刻接种乙肝免疫球蛋白，时间段为17:00-7:00出生由产房接种，其余时间段由病房新生儿班接种。
如当班有接种证当班签字，无接种证者画斜线后由上级老师签字。
2.依照乙肝五项化验单接种乙肝免疫球蛋白（附乙肝五项结果解读）3.接种乙肝免疫球蛋白需医生在新生儿病例下医嘱,执行需签字。
4.需要在新生儿免疫接种单，卡介苗接种处未种原因写明。
（母亲系乙肝患者已接种乙肝免疫球蛋白）并签字。
5.无化验单者不予接种。
备注：1.剖宫产者取消术前针注射。
2.产房接种维生素K1，谁接种，谁签字。
3.产房滴注缩宫素，谁执行，谁签字。
乙肝五项结果解读五项全阴：说明没有感染乙肝病毒，但是体内也无抗体，需要及时注射乙肝疫苗。
第2项阳性，其余为阴：第2项阳性说明体内有抗体，对乙肝病毒有免疫力。
此时需要判断抗体强弱，如果变弱，需及时注射乙肝疫苗。
135阳性：即平时讲的“大三阳”。
此时乙肝患者病情处于活跃期，乙肝病毒复制活跃，传染性强。
145阳性：即我们平时讲的“小三阳”。
此时乙肝患者病情相对大三阳来说较轻，但只是表示病毒复制慢，传染性弱，如不及时对病情控制，肝脏受损严重将导致病情加重。
1345阳性：说明急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者。
15阳性，其余为阴：即我们平时讲的“小二阳”。
表示中等度病毒复制，急性乙肝恢复期或既往感染过，传染性弱。
第1项阳性，其余为阴：为急性HBV感染早期。
24阳性，其余为阴：为乙肝恢复期，已产生抗体，传染性低。
245阳性：表明患者曾经感染过乙肝病毒，此时处于恢复期，体内乙肝产生免疫力。
45阳性：乙肝病毒携带者。