乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
血制品使用知情同意书
血制品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：（病区）住院号：床号：
药物来源（院内或自购）： _____ 静脉丙种球蛋白
因诊断—川崎病______________ 疾病治疗的需要，拟使用贵重药：制品成分
使用目的:
使用过程中及使用后可能出现风险、并发症和意外情况：
1、静脉用人血白蛋白/静注人免疫球蛋白属于血液制品，存在感染血源性传染性疾病风险，如艾滋病、肝炎（乙肝、丙肝等）、巨细胞病毒或EB病毒、疟疾等。
2、不良反应如过敏反应、发热反应。
3、输血液制品引起的其他疾病。
4、其他难以预料的意外情况。
5、自购药品的安全性、有效性不能保证。
6、如岀现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
7被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态：医师己向我（们）患方充分说明了使用该贵重药品的必要性及药品价格、可能风险及并发症等情况，也说明了可替代药品的疗效、可能风险及并发症等情况，我（们）理解使用任何
药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
对于使用该贵重药品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述贵重药品。
家长与患儿的关系:
同意使用并愿意承担风险，请签字 : 时间：年月日
不同意使用，请签字：时间：年月日
医生签字：时间：年月日。
乙肝免疫球蛋白接种告知书
乙肝免疫球蛋白接种告知书
经过检查，发现你HBsAg阳性，乙肝病菌可经母婴垂直传播给所生子女，为了有效地保护你所生新生儿避免乙肝病毒感染，根据《免疫规划指南》规定，可以在新生儿出生后24小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。
但接种乙肝免疫球蛋白可能出现一些不良反应，现告知如下，包括但不限于：
1、疫苗可能接种失败。
2、可能会使乙肝病毒发生交异，给治疗带来困难。
3、可能会形成抗原抗体复合物，有潜在危险。
4、接受乙型肝炎免疫球蛋白的患者，血浆汞浓度升高会出现偏执、说话困难、双手震颤等症状，此外还应该警惕汞宇毒。
5、乙肝患者注射乙型肝炎免疫球蛋白，有可能在其体内形成乙肝病毒抗原-抗体免疫复合物，这种免疫复合物有可能晨起在乙肝病毒感染者体内的重要脏其中，引起免疫反映，导致乙肝并发症。
6、其它尚未发现的不良反应。
如给予你的新生儿接种乙肝免疫球蛋白后，出现以上不良反应，我们会与疾控中心联系，竭力抢救治疗。
如抢救失败，请家属原谅。
新生儿监护人：医师：
意见：
日期：年月日日期：年月日。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
附件3-7
广州市乙肝母婴阻断免费项目知情同意书
编号：__________________ 乙肝是一个可以通过母体传播给胎儿或儿童的母婴传播疾病，为最大程度地降低乙肝母婴传播造成的儿童感染，广州市将为乙肝感染孕妇所生的新生儿提供免费干预措施，希望您能积极配合我们的工作。
在医方已履行告知义务，孕产妇已享有充分知情和选择权的前提下，经本人及家属慎重考虑后，同意所生的新生儿接受由__________________医院提供免费的乙肝母婴阻断干预措施，特此签字为证。
①免费乙肝疫苗
孕妇签字：医生签字：日期：
②免费乙肝免疫球蛋白
孕妇签字：医生签字：日期：
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乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
您好！
乙型肝炎病毒可通过母亲传播给婴儿，对于乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，国家免费给予注射乙肝免疫球蛋白。
注射乙肝免疫球蛋白可有效地预防您将乙肝病毒传染给您的孩子。
为做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，自愿免费注射。
【产品】
人乙肝免疫球蛋白。
【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【注射剂量】
每剂注射100国际单位。
【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。
如需了解更多信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。
若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突的，以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
婴儿姓名: ；性别: 男/ 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名：；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：
年月日。
医院血液制品治疗知情同意书
医院血液制品治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号输血史：□有□无孕产史：□有□无血液制品类型：□Ⅶ因子□X因子□凝血酶原复合物□人血白蛋白□丙种球蛋白□乙型肝炎人免疫球蛋白□人纤维蛋白原□静注其他人免疫球蛋白临床诊断：输血前检查：ALT： U/L HBsAg： IU/mLAnti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/COAnti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/COAnti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性因疾病治疗的需要，建议患者使用血液制品。
由于受当前科技水平的限制，输注血液制品有某些不能预测或不能防范的不良反应，如：1.发冷，发热，恶心，呕吐，头痛。
2.过敏反应，严重者发生过敏性休克。
3.局部皮肤红肿、疼痛感（乙型肝炎人免疫球蛋白）。
4.弥散性血管内凝血，5.深静脉血栓，肺栓塞（人凝血酶原复合物）。
6.输注后感染。
7.感染肝炎。
本《××医院血液制品治疗知情同意书》在您本次就诊（住院）期间有效。
在此期间，经治医师可根据病情需要，给予您输注其他血液制品或多次输注血液制品，不再另外签定血液制品治疗知情同意书。
若您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，仍同意血液制品治疗，请在下面写明“我已经了解血液制品治疗的风险性及并发症，同意接受血液制品治疗”并签字。
血液制品费用昂贵，根据有关规定，血液制品不属于或者部分不属于社会基本医疗保险、新农村合作医疗（简称新农合）等报销范围，费用须由患者个人承担，签字后一并视为同意使用高值血液制品。
申明：我已经血液制品治疗的风险性及并发症，接受血液制品治疗。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
乙肝疫苗接种告知书
乙肝疫苗接种告知书新疆和布克赛尔慈善医院乙肝疫苗接种知情同意书乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，通过血液和体液传播。
如果母亲是乙型肝炎病毒携带者，在怀孕和分娩过程可将乙肝病毒传染给新生儿。
乙肝是我国病毒性肝炎的主要流行型，病程迁延，易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌，是威胁人群健康的严重传染病。
一、接种禁忌症1、发热者暂缓接种。
2、患有急慢性严重疾病者。
3、早产儿低体重（＜2500g）。
4、严重皮肤湿疹、严重脏器畸形者。
5、对酵母成分过敏者。
二、接种注意事项1、接种后在接种单位停留30分钟，观察儿童的反应情况，无异常后离开。
2、接种后适当休息，多饮开水，注意保暖，避免进行剧烈的活动，注射部位要保持清洁，以防感染。
三、接种后可能出现的反应1、如同所有药物，乙肝疫苗可能会引起轻微不良反应。
2、乙肝疫苗一般不会引起严重的不良反应，偶然在接种部位会出现轻度疼痛、红肿或中、低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
四、接种效果按规定程序全程接种乙肝疫苗3针，95％能产生保护性抗体起到保护作用，但有5％的人注射3针后仍不产生抗体，出现免疫无应答或低应答状态。
乙肝疫苗为国家免疫规划项目疫苗，要求所有适龄儿童（除属禁忌症的儿童外）都必须接种，接种的所有针次均不收取任何费用，请受种儿童的家长/监护人认真仔细阅读，并签名认可。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以说明书为准。
儿童/受种者姓名家长/监护人（签名）住址：联系电话：接种日期年月日。
一类疫苗乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
金沙县后山镇乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预
请您认真阅读以上内容，
如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
后山镇卫生院
受种者健康状况询问表
以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”请在备注中注明具体情况。
）。
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乙肝免疫球蛋白免费注射知情同意书
各位孕产妇及家属：
乙型肝炎病毒可通过母亲传染给婴儿，及时注射乙肝免疫球蛋白是有效地预防母婴病毒传播的方法之一。
为有效预防乙肝母婴传播，对乙肝表面抗原阳性产妇所生婴儿，政府免费进行一次乙肝免疫球蛋白注射。
现将有关事宜告知如下:
【注射原则】
知情同意，免费注射（一次）。
【产品及剂量】
人乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。
【注射程序】
出生24小时内，接种1剂次，肌肉注射。
【不良反应】
一般不会出现不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理，可自行恢复。
【禁忌症】
1、对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2、选择性IgA缺乏者。
如需了解更多的与产品有关的信息，请查看乙肝免疫球蛋白说明书。
若本知情同意书的内容与乙肝免疫球蛋白说明书发生冲突，则以乙肝免疫球蛋白说明书为准。
婴儿姓名: ；性别: 男 / 女；出生日期: 年月日；
母亲姓名: ；现住址
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症，自愿予婴儿注射乙肝免疫球蛋白。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，拒绝予婴儿注射乙肝免疫球蛋白，并愿意承担可能会导致的不良后果。
婴儿父（母）签名: 联系电话: 签名日期: 年月日
助产单位（盖章）：年月日。