第五章 出血性与血栓性疾病实验诊断

第五章出血性与血栓性疾病实验诊断

第一节概述

•对血栓与止血的认识

•出血与血栓性疾病的分类

•出血与血栓性疾病的诊断

一、1、 Platelet adhesion reaction: platelet glycoprotein Ⅰb-Ⅸ-Ⅴ经vWF介导黏附于暴露的血管内皮。

Platelet aggregation reaction: glycoprotein Ⅱb/Ⅲa fibrinogen 的介导发生聚集。

以上为第一相聚集，呈可逆反应

2、血小板发生释放反应release reaction：ADP, ATP,

5-HT,AP(antiplasmin), PF4, β-thromboglobulin (β-血小板球蛋白）等，加速血小板聚集反应，形成不可逆的第二相聚集反应。

二、抗凝血途径：anticoagulant pathway

⏹细胞抗凝作用Cellural anticoagulation ：体内单核-吞噬细

胞系统,肝细胞

⏹体液抗凝作用 Humoral anticoagulation ：

（1）丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）肝素辅酶Ⅱ（HC-Ⅱ）

（2）蛋白C/蛋白S抗凝体系：活化的蛋白C在PS协同作用下，灭活 FⅤa、FⅧa，激活纤溶系统。

（3）组织因子途径抑制物：由内皮细胞和肝脏合成，具有抑FⅦa、FⅩa的作用。

（4）其他凝血蛋白：如α2-巨球蛋白，α1-抗胰蛋白酶等作用较

弱。

三、 1、出血性疾病的分类

✓血管壁异常：先天性；获得性

✓血小板异常：数量异常；功能异常

✓凝血因子异常：先天性；获得性

✓循环抗凝物质增多：多为获得性

✓纤溶活性亢进

✓复合性因素：如DIC、恶性肿瘤、创伤、手术、器官移植等

2.血栓病的分类

⏹遗传性/先天性：抗凝血酶、蛋白S、蛋白C和组织因子途径

抑制物缺陷等

⏹获得性/继发性：动、静脉血栓；新瓣膜血栓等

四、出血性疾病的诊断

✓临床出血特征：一期止血缺陷，二期止血缺陷，纤溶活性亢进

✓实验诊断：

①筛选试验：一期止血缺陷（采用BT和血小板计数）；

二期止血缺陷（采用APTT和PT）

纤溶活性亢进确诊试验：按临床需要，选择不同的实验，优化组合血栓性疾病的诊断

✓临床表现：疼痛、肿胀、脏器损害等

✓影像诊断：确定血栓栓塞部位

第二节血栓与止血实验检测

一、一期止血相关检查

(一)筛查：Bleeding time(BT):

1、延长： reference interval: 4.8-9.0 min, >9 min is prolong

1.血小板明显减少

2.血小板功能异常

3.严重缺乏某种凝血因子，如vWF

4.血管异常

5.药物影响

2、evaluate of BT :sensitivity and specificity are bad，clinical

significance

is limit.

（二）血管壁损伤的检测——血管性血友病因子抗原测定

1.血管性血友病因子（vWF ）是由内皮细胞和巨核细胞合成和释放的

大分子糖蛋白

2. vWF、纤维素连接蛋白（Fn)可与血小板糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa结合，诱

导血小板聚集。

3. vWF还是保护因子Ⅷ活性和稳定因子Ⅷ mRNA的物质，可促进因子

Ⅷ的合成和分泌。

4、vWF测定临床意义：

⏹减低：见于血管性血友病。

•1型：vWF量的部分缺失

•2型：vWF量可减低或正常（主要是质的异常）

•3型：vWF量的完全缺失

⏹增高：见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、DM、妊娠

高血压、肾小球疾病、大手术后等。

（三）血小板功能的检测——血小板膜糖蛋白检测

•GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ：巨大血小板综合征

•GPⅡb/Ⅲa ：血小板无力症

•P-选择素：血小板α颗粒缺乏

采用流式细胞术

1、血小板功能的检测——血小板聚集试验platelet aggregation,PagT

（1）method

⏹Turbidimetric method

⏹Impendance measurement

2、血小板聚集试验(PAgT)临床意义:

增高：反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病。

减低：反映血小板聚集功能减弱。见于血小板无力症、肝硬化、骨髓增生性疾病、ITP、急性白血病、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症。

二、二期止血相关检查

（一）Activated partial thromboplastin time(APTT)

临床意义：是内源性凝血系统的筛选试验

1、延长见于：

⏹Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ明显减少，如血友病甲、血友病乙和Ⅺ因子缺乏症；

⏹严重的纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅹ缺乏（均属共同途径

所需凝血因子）；

⏹严重的肝病（不能满足正常机体所需凝血因子的供给）；

⏹监测普通肝素治疗或血液循环中是否有抗凝物质（如狼疮抗凝物

质）存在；

2、缩短见于：血液高凝状态如血栓性疾病等。

（二）血浆凝血酶原时间测定（PT）

⏹报告方式：PT（秒）；PTR；INR。

⏹PT：11-13秒，超过正常3秒以上为异常

⏹凝血酶原比值（PTR）：即被检血浆凝血酶原时间（秒）与正常血

浆的凝血酶原（秒）的比值，参考值为1.0±0.05；

⏹ISI：国际敏感度指数，ISI值越小（＜2.0﹞，则组织凝血活酶

的敏感性越高，一般采用兔脑粉（因子Ⅲ广泛存在于各组织中，以脑、肺、胎盘中含量最高。

⏹ INR：国际标准化比值，INR=PTR ISI，

参考值1.0±0.1。

⏹ Reference intervals

⏹临床意义：

•PT延长：见于

–先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及纤维蛋白原缺乏。

–后天性凝血因子缺乏，主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂、血循环中有抗凝物质存在；

•PT缩短：见于血液高凝状态和血栓性疾病，如DIC高凝期、

心肌梗死、脑血栓形成等。

（三）Fibrinogen, Fg

•reference interval:2-4g/L