医保课件：医保就医、结算流程和注意事项共39页
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【实用】医保住院患者入院结算流程
医保住院患者入院结算流程
一、入院：
1、门诊医师根据患者病情，为符合入院指针的患者开具入院证。
2、门诊医生根据患者病情核定预交金金额。
（原则上不超过预计总医疗费用的30%）
3、患者到相关科室办理床位登记后，到出入院处交纳预交金，并进行社保刷卡认证，办理入院手续。
4、主管医师须认真核实患者身份证、医保卡，确认患者身份，坚决杜绝冒名顶替的不法行为。
5、如未带医保卡的患者，暂按自费患者办理住院手续，带卡后再完善刷卡医保认证。
6、外伤、中毒患者需先到医保办进行外伤、中毒调查程序认证后，才能进行刷卡入院。
二、出院：
1、医师为符合出院条件的医保患者开具出院证明书。
2、医保办根据《医保协议书》、诊疗规范等相关规定，对患者费用清单进行审核，不符合规定的，医保办通知病区整改。
3、医保办审核完成后，将费用清单及相关资料交出入院处，并通知患者到出院处直接进行医保费用出院结算。
4、对未联网的异地医保患者，患者凭医院出具的住院发票、
药海无涯学无止境专注医学领域
费用清单、出院证明书、医院等级证明等资料，回当地医保部门报销。
（需要病历的，出院15天后可到病案室复印）
药海无涯学无止境专注医学领域。
医保知识培训图文课件PPT资料全面版
仁爱为本 卓越至上
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
3
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
澧县人民医院
LIXIAN PEOPLE'S HOSPITAL
医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
②严格执行入出院指标。坚持先门诊 治疗再住院治疗。严格执行入、出院 和重症监护病房收治标准，不得推诿 符合住院条件的参保人员住院，也不 得将不符合住院条件的参保人员收住 入院，不得以指标控制为由，将未出 院标准的参保患者催赶出院或自费住 院。因拒收危重病人所造成的病情加 重、死亡等严重后果的，由我院承担 全部责任。应及时为符合出院条件的 参保人员办理出院手续。
医保知识培训
澧县人民医院 汪学萍
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提纲
1 我院医保状况分析 2 医保 解读 33 医保考核指标 4 我院医保管理相关规定
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3
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医保政策解读
仁爱为本 卓越至上
1、单病种选择手术之后登记，写清楚 手术治疗方式，标明双侧或单侧。 2、合并腹腔、盆腔粘连松解的参照限 额标准执行；合并有输血治疗的不纳入 单病种限额范围。
②提前参保和出生28天以 内取得本县户籍并按个缴 标准参保的新生儿（父母 至少一方已参加我县城乡 居民医保或城镇职工医保 ），自出生之日起享受医 保待遇。
仁爱为本 卓越至上
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医保政策解读
❖③因当年户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指婚嫁、复转 军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在出生28天内参 保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳 动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员 ）未能在规定时间内办理参保缴费手续的，可在办理户籍变更 手续后60天内按当年度筹资标准一次性足额（含个人缴费部分 和财政补助部分）缴纳参保费用，缴费30天后享受基本医疗 待遇（退役军人自缴费之日起享受医保待遇）。
医院医保培训ppt课件
分析知识掌握度指标，了解参 训人员对医保政策和规定的掌 握情况，找出需要加强的方面 。
分析实践能力指标，找出参训 人员在实践中运用医保知识的 能力的不足之处，提出改进建 议。
06
医院医保工作展望
医保政策发展趋势
医保政策将更加注重公平性和可 持续性，逐步实现全民医保覆盖 ，提高医保待遇水平，降低医疗
费用负担。
医保政策将更加注重医疗质量与 安全，加强医疗监管，提高医疗
服务水平，保障患者权益。
医保政策将更加注重创新和科技 应用，鼓励医疗技术创新和模式
创新，提高医疗服务效率。
医院医保工作改进方向
加强医院内部管理， 规范医疗服务行为， 控制医疗费用不合理 增长。
加强医疗诚信体系建 设，打击欺诈骗保行 为，维护医保基金安 全。
提升医院声誉
通过培训，提高医疗服务质量 ，增强患者对医院的信任感， 提升医院声誉。
促进医院可持续发展
加强医保培训，有利于医院在 激烈的市场竞争中保持优势， 实现可持续发展。
优化医疗资源配置
通过培训，使医务人员更好地 理解和掌握医保政策，优化医 疗资源配置，提高医疗资源利
用效率。
02
医保政策解读
医保政策概述
满意度指标
通过问卷调查，了解参训人员对 培训的满意度，包括课程设计、
讲师水平、培训设施等方面。
知识掌握度指标
通过考试测评，评估参训人员对 医保政策和规定的掌握程度。
实践能力指标
通过实际操作考核，评估参训人Байду номын сангаас员在实践中运用医保知识的能力
。
培训效果评估结果分析
分析满意度指标，找出培训中 的优点和不足，以便改进。
提升医疗服务质量
医保费用的结算与管理流程
医保费用的结算与管理流程
1. 参保人员就医
参保人员在需要就医时，首先选择合作的医疗机构进行就诊。
参保人员可以通过医保卡、身份证等方式进行身份验证，并向医疗机构提供就诊信息。
2. 医疗机构报销申请
医疗机构在完成就诊后，将相关的医疗费用信息整理并进行报销申请。
医疗机构应确保报销申请的准确性和完整性，包括病历、费用明细等相关资料。
3. 医保机构审核
医保机构接收医疗机构的报销申请后，进行费用审核。
医保机构会核对报销申请中的医疗费用与相关政策的符合性，确保报销申请的合法性和准确性。
4. 医保费用结算
审核通过的医疗费用将被医保机构进行结算。
医保机构根据相
关政策和费用标准，计算出参保人员所需支付的个人部分和医保报
销的部分，并将报销款项划拨给医疗机构。
5. 参保人员支付个人部分
参保人员收到医保报销款项后，需要按照相关规定支付个人部
分的费用。
个人部分的费用可以通过医保卡、现金等方式进行支付。
6. 费用管理与监督
医保机构会对医疗费用的结算进行管理和监督，确保费用的合
理性和规范性。
同时，医保机构也会对参保人员的就医行为进行监督，防止医疗费用的滥用和浪费。
以上是医保费用的结算与管理流程的基本步骤。
在实际操作中，各地可能会有一些差异，具体的流程和要求还需要根据当地的医保
政策和规定来进行操作和执行。
医院医保培训ppt课件
提升医疗服务质量
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
通过培训，提高医务人员的医疗水平和专业素养，为患者提供更优质 的医疗服务。
降低医保拒付风险
通过培训，加强医务人员对医保拒付原因的认识，减少因操作不当导 致的拒付事件。
促进医院可持续发展
通过培训，提高医院整体服务水平和竞争力，为医院的可持续发展奠 定基础。
意义
有利于保障患者权益
医务人员对医保政策有深入了解，能 够更好地维护患者的权益，确保患者 享受到应有的医疗保障。
医保报销流程概述
患者在医院就医后，按照 医保政策规定，可以获得 一定比例的医疗费用报销 。
报销所需材料
患者需要提供医保卡、医 疗费用发票、病历等相关 证明材料。
报销比例和限额
根据医保政策规定，不同 级别的医院和不同的治疗 项目，报销比例和限额也 有所不同。
医保支付方式改革
医保支付方式改革背景
传统的医保支付方式存在一些问题， 如过度医疗、资源浪费等。
费用审核：核对患者的医 疗费用明细，确保符合医 保报销范围和标准。
注意事项：保持客观、公 正，遵循医保政策，确保 费用审核的准确性。
审核结果处理：根据审核 结果，向患者提供费用结 算清单，说明报销比例和 自付金额。
医保数据管理与分析
医保数据管理
数据收集：全面、准确地收集患者的 医保数据，包括就诊记录、费用明细
信息录入：准确、完整地录入患者医保 信息，确保信息无误。
接待准备：确保接待区域整洁、有序， 准备好接待所需的资料和工具。
患者接待：主动询问患者需求，了解其 医保类型和参保情况，提供必要的帮助 和指导。
医保费用审核与结算
医保费用审核
审核准备：熟悉医保政策 、规定及结算标准，确保 审核工作的准确性和高效 性。
课件医保PPT课件
2004年
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
医保就医、结算流程和注意事项PPT课件
不得不求助或借助中医治疗。一个是 疗效不 确实， 一个是 有些甚 至相当 多疾病 无法治 疗，这 就是中 西医学 结合的 缘由。 然而， 由于二 者是两 套理论 、两股 道上跑 的车， 风马牛 不相及 ，从理 论上讲 就没有 结合的 可能， 只是形 式上的 融合罢 了。故 出现西 医对治 疗不了 的疾病 只好求 助中医 ，而中 医则往 往采用 西医诊 断中医 治疗， 以及中 西治疗 法一块 用的局 面。
未发社保卡参保人员到医院就医仍 按原流程办理
谢 谢!
现今医学分为传统医学、基于“生 物-医学 模式” 近代发 展起来 的西医 ，20世 纪西医 又发展 到“社 会-心 理-生物 医学” 或综合 医学模 式，后 基因组 时代系 统生物 学的兴 起，形 成了系 统医学 在全球 的迅速 发展， 成为继 传统医 学、西 医学之 后中、 西医学 汇通的 未来医 学。当 代中国 医学类 专业比 较优秀 的学校 有北京 大学、 华中科 技大学 、郑州 大学等 学校。
可见中西医学，一个是以“功能人” 为概念 的独特 的哲学 医学理 论体系 ，一个 是以“ 解剖人 、肉体 人”为 概念的 新兴的 现代医 学科学 理论体 系，二 者都不 是以完 整人为 研究对 象的科 学，从 理论讲 二者都 不是科 学的， 势必影 响各自 发展。 事实也 证明这 一切， 中医长 期停滞 不前、 疗效也 不确实 。西医 尽管发 展到目 前的基 因分子 层次， 但疾病 发病率 居高不 下，对 绝大部 分疾病 发病原 因认识 不清、 发病机 理弄不 明白， 治疗受 到制约 ，在小 小SAR S、禽 流感面 前竟束 手无策 ，在糖 尿病、 癌症、 心脑血 管疾病 、尿毒 症等相 当多疾 病面前 更是
数据上传
• 医院医保办每日向区县医保中 心上传住院类业务信息,向区县 进行费用申报。
医疗保险基金的支付与结算ppt课件
医疗保险基金的支付与结算
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称 清开灵注射液 鱼腥草注射液
目录备注
提示信息
限二级以上医院 限二级以上医院使用
限二级以上医院 限二级以上医院使用
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风 限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂 28
限新生儿 限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
限新生儿使用的诊疗项目
医疗保险基金的支付与结算
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
医疗保险基金的支付与结算
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
审核规则说明
（一）限定医院类型级别（违规）
规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；
规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 、诊疗目录
规则示例：
社保三大目录名称 清开灵注射液 鱼腥草注射液
目录备注
提示信息
限二级以上医院 限二级以上医院使用
限二级以上医院 限二级以上医院使用
天黄猴枣散
6
限小儿发热惊风 限小儿发热惊风药品
化积口服液
18
限儿童
限儿童使用的药品
注射用牛肺表面活性剂 28
限新生儿 限新生儿使用的药品
新生儿经皮胆红素测定（一级） 90
限新生儿使用的诊疗项目
医疗保险基金的支付与结算
（三）限定性别（违规）
规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核； 规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点 规则示例：
1
医疗保险费用支付审核
2
参保人医疗费用支付模拟
3
医疗保险基金的投资
4
医疗保险基金的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
医疗保险基金的支付与结算
总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。