【精品文档】慢阻肺的案例-word范文 (9页)
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺的病历书写范文
慢阻肺的病历书写范文病历号：2021001患者信息：姓名：张先生性别：男年龄：65岁职业：退休工人家庭住址：XX市XX区XX街道就诊时间：2021年5月15日主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1周。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，症状冬春季加重，夏秋季减轻，曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予药物治疗（具体不详），症状有所缓解。
近1周来，患者咳嗽、咳痰加重，伴有憋气，活动后明显，休息后减轻，故来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史。
否认结核、肝炎等传染病史。
无重大外伤、手术史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
查体：一般情况尚可，体型消瘦，神志清楚，精神可。
皮肤色泽正常，弹性良好。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：无异常。
颈部：气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺部：呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音。
腹部：无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
四肢：无异常。
辅助检查：1. X线检查：双肺纹理增多，紊乱，双下肺透亮度增加，提示慢性阻塞性肺疾病可能。
2. 肺功能检查：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%，提示慢性阻塞性肺疾病。
3. 血液检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数3.5×10^12/L，白细胞计数8.0×10^9/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例30%，血小板计数300×10^9/L。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗：1. 药物治疗：吸入性支气管扩张剂、口服抗生素、止咳化痰药物。
2. 氧疗：长期家庭氧疗，氧流量1-2L/min，每天15小时以上。
3. 健康教育：戒烟，避免吸入有害气体和粉尘，加强锻炼，提高免疫力。
4. 定期随访，监测肺功能，调整治疗方案。
讨论：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，主要表现为气流受限，呈进行性发展。
慢性阻塞性肺(病程)模板
2015-03-11 15:54尾次病程录之阳早格格创做患者 ***, 女,76岁医师签字：***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨早6时许上茅厕后出现胸闷气促加沉，陪头晕头痛，测体温38.1℃，即予心电监护、吸氧，单肺听诊闻及哮鸣音及搞干性啰音，心电监护示心率134次/分，BP 198/81mmhg，思量缓阻肺慢收、心功能没有齐，予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸进仄喘祛痰，静注速尿针20mg，之后症状缓解.今朝诉仍感咳嗽咳痰，胸闷气促较前佳转，恐惧热收热，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食欲可.查体：T 37℃，心唇无收绀（吸氧中），单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L；今日B超示左肾钙化面；患者既往有缓性咳嗽气促史10余年，此次出现症状加沉进院，昨陪随收热，分离胸部CT思量为缓阻肺慢性收火、肺大泡产死，昨早间出现胸闷气促加沉，思量为肺功能较好，合并熏染等所致，但是收火时血压较下，需排除心衰大概，今继予抗熏染、仄喘祛痰等治疗，并停存心电监护，予监测血压，注瞅.医师签字：***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房：患者为老年女性，既往有少久吸烟史及缓性咳嗽史，果“咳嗽、气促10年余，再收加沉1周”进院.今查房，患者仍有咳嗽咳痰，有胸闷气喘.查体：T 36.6℃，P 88次/分，R 19次/分，BP 100/60mmHg；神志浑，细神可，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿，神经系统查看无非常十分.辅帮查看：胸部CT示：二肺纤维灶，缓支陪熏染、肺气肿征象，肺大泡产死；心电图示：窦性心律，沉度ST-T改变；血惯例：黑细胞，8.08*10^9/L，中性粒细胞计数，7.66*10^9/L，黑细胞，3.10*10^12/L，血黑蛋黑，100g/L，血小板，56*10^9/L，超敏C反应蛋黑，183.6mg/L；病房死化齐套：葡萄糖，8.63mmol/L，总胆黑素，17.7μmol/L，黑蛋黑，34.6g/L，谷丙转氨酶，8.7U/L，尿素氮，8.38mmol/L，肌酐，103.1μmol/L，尿酸，338μmol/L，钾，3.51mmol/L，钠，136.6mmol/L，氯，91.9mmol/L.道主任查房：1、分离病史战查体，患者暂时诊疗为缓性阻塞性肺病慢性收火肺大泡需鉴别：（1）肺结核：反复咳嗽咳痰，单肺搞干罗音，需思量肺结核，但是患者无矮热匪汗等结核毒性症状，既往承认结核病史，可进一步止痰菌查看以排除之；（2）肺癌：老年患者，咳嗽气促，需排除肿瘤，可进一步止血肿瘤标记表记标帜物及纤支镜等查看以排除之；（3）冠心病，左心衰竭：活动后气促，老年患者，需思量左心衰，但是患者无下血压，动脉硬化等易收果素，进一步止BNP测定及心超等辅帮查看细确患者病情.2、完备相闭查看，治疗上继承予头孢他啶针2.0 bid静滴共同左氧氟沙星针 0.5qd静滴抗熏染、仄喘祛痰等治疗，继瞅.医师签字:**2015-03-15 10:53患者今感咳嗽咳痰较前佳转，痰为红色粘液样，没有简单咳出，活动后稍感胸闷，陪头晕，无恶心呕吐，恐惧热收热，无胸痛咯血，食欲普遍.查体：T 36.8℃，BP 140/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许搞干性啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿.患者暂时症状有所佳转，今起停用甲强龙针组，继予抗熏染、祛痰仄喘治疗，注瞅.医师签字：***2015-03-17 13:20 *** 主治医师查房记录患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前革新，普遍活动没有受限，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸痛咯血，无背胀背痛背泻等没有适；查体：BP 130/80mmhg，颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.60*10^9/L，中性粒细胞计数，3.54*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.9%，黑细胞，2.93*10^12/L，血黑蛋黑，95g/L，血小板，103*10^9/L，超敏C反应蛋黑，45.9mg/L；肾功能电解量：尿素氮，3.40mmol/L，肌酐，70.2μmol/L，钾，2.86mmol/L，钠，140.1mmol/L，氯，94.8mmol/L；今***主治医师查房示：患者现症状革新，血惯例提示炎症已实足吸支，血电解量检测提示矮钾矮氯血症，予心服补钾纠正电解量代开混治，余抗熏染等对于症支援治疗没有变，继瞅.医师签字：***2015-03-19 13:06 *** 主治医师查房记录患者现略有咳嗽咳痰，活动后稍感胸闷气促，普遍活动没有受做用，恐惧热收热，无胸痛咯血，无心悸心慌，无恶心呕吐，无头晕头痛，胃纳及睡眠可，大小便无殊.查体：颈硬，气管居中，颈静脉无喜弛，单肺呼吸音细，单肺可闻及少许细干啰音，心律齐，已闻及纯音；背仄硬，肝脾肋下已及，齐背无压痛、反跳痛，已及包块，移动性浊音阳性，单下肢无火肿. 血惯例：黑细胞，4.21*10^9/L，中性粒细胞计数，3.20*10^9/L，中性粒细胞百分比，76.0%，黑细胞，2.90*10^12/L，血黑蛋黑，93g/L，血小板，150*10^9/L，超敏C反应蛋黑，15.7mg/L；电解量(齐套)/7项：钾，4.48mmol/L，钠，138.4mmol/L，氯，99.9mmol/L；今***主治医师查房示：患者现咳嗽咳痰及胸闷气促症状较前革新，治疗灵验，病情佳转，普遍情况可，今给予出院.医师签字：***。
慢阻肺大病历
慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。
本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。
病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。
患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。
就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。
无胸痛、胸闷、咯血等不适感。
体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。
辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。
2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。
3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。
初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。
治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。
戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。
2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。
3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。
- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。
- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。
慢阻肺病历模板
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
一例慢性阻塞性肺部疾病急性发作患者的病例分析
一例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的病例分析一、案例背景知识简介慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。
慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。
引起慢阻肺急性加重的因素很多，常见的是呼吸道感染。
该疾病的主要药物治疗包括支气管扩张剂，抗感染治疗，糖皮质激素治疗，其他对症治疗以及并发症的处理。
本文通过对相关治疗药物进行分析，来探讨慢阻肺急性发作期合并房性早搏的患者应如何制定治疗方案，以及临床药师在药物治疗中发挥的作用。
二、病例内容简介患者，男，72岁，以“间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周”为主诉入院现病史：30年前受凉后出现胸闷气喘，伴咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，咳较多白粘痰，无胸痛、咯血、无发热、乏力、盗汗，至当地卫生院诊断为“支气管哮喘”，经给予抗感染，对症处理后症状好转，此后症状反复发作，多因活动、劳累、受凉发病，症状迁延，逐年加重。
平素规律吸入“布地奈德吸入剂、沙丁胺醇气雾剂”，症状控制差，间断至当地诊所给予口服药物治疗后缓解，具体不详。
2周前可疑受凉后上述症状再发，伴呼吸困难明显，咳嗽、咳白痰粘痰、双下肢水肿，无畏寒、发热、寒战、纳差、咯血、乏力、盗汗，无腹痛、腹泻，无夜间阵发性呼吸困难，在当地卫生院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治急诊转至我院，以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科。
个人史：吸烟30余年，1包/天既往史：2周前在当地卫生院发现“冠心病、房性早搏”，口服“芪苈强心胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、麝香保心丸”治疗。
“支气管哮喘”病史30年。
过敏史：疑似对“甘草片”过敏，表现为皮疹家族史：无特殊。
入院查体：T: 37.2℃ P: 89次/分R:20 次/分BP:134/84 mmHg NEWS评分:4分SpO2:93%（鼻导管吸氧状态下）间断胸闷气喘呼吸困难30年，再发加重2周，口唇稍紫绀，呼吸费力、吸气三凹征症阳性，桶状胸，听诊两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性啰音。
慢阻肺高峰论坛病例模板2
幻灯片1病例一：病例名称（AECOPD经典病例分享）医生姓名：姚行艳科室：呼吸科单位：包头市中心医院幻灯片2病例特点●患者石某，男性，54岁。
职业：司机。
●主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重一周。
●患者因COPD急性加重在2011.12-2013.3月期间三次住我科治疗。
幻灯片3●既往史：否认肝炎结核传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物过敏史。
●吸烟史：有大量吸烟史。
平均40 支/天20年以上，无嗜酒史，无其他不良嗜好。
●家族史：无家族遗传病史。
●患者第一次入院前未用任何药物，出院病情缓解期在家每天吸入信必可（早晚各1吸），间断在家雾化布地奈德4ml+特步他林2ml治疗。
幻灯片4第一次入院体检（2011年12月）●生命体征：T：36 ℃P：89 次/分●R：32 次/分BP：120/75 mmHg●体格检查：●视诊：桶状胸。
●呼吸音：双肺呼吸呼吸音弱。
双肺可闻及喘鸣音。
●叩诊：双肺过清音。
其他阳性体征：无________________________________________●幻灯片5第一次入院实验室检查血常规（入院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)15.44 162 68 0.45血常规（出院）白细胞计数(x109/L) 红细胞计数(x1012/L)中性粒细胞比率(%)嗜酸性粒细胞计数(x109/L)7.52 160 62 0.37(如有电子版检查报告，请粘贴此处)幻灯片6第一次入院实验室检查血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH70 56 7.32血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH94 52 7.34血气分析PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg) pH65 60 7.36幻灯片7诊断●诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重●阻塞性肺气肿II型呼吸衰竭●肺心病●心肺功能失代偿期●呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒幻灯片8第一次住院期间治疗●吸氧，无创呼吸机辅助通气。
慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例
慢性阻塞性肺疾病(copd)典型病例分析1例1病例简介患者，男，74岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10年余，加重伴胸闷1周”于2016-12-09入院。
患者近10年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3个月以上，每年平均急性加重1~2次。
平素步行100m稍有气促不适。
曾多次在本院行肺功能检查，诊断为“慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）3级”，门诊处方噻托溴铵粉吸入剂（18μg）/布地奈德福莫特罗（规格：160/4.5μg），但未能坚持。
患者长期在当地社区卫生服务中心随访诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。
无长期家庭氧疗史。
患者本次入院前1周咳嗽、咳痰明显加重，痰量约50ml/d，为白黏痰，气促较前加重，稍活动后明显，无畏寒发热，予茶碱缓释片口服效果欠佳。
入院当天突发胸闷、气促，口唇发绀，本院急诊。
既往有高血压病史，长期服用苯磺酸氨氯地平片治疗。
吸烟史50多年，20支/d，未戒烟。
查体：体温37℃，心率124次/min，呼吸24次/min，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识清晰，呼吸急促，口唇及四肢末端发绀明显，球结膜水肿，无贫血貌，颈软，气管居中，双侧胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，双侧触觉语颤对称，减弱，叩诊呈过清音。
双肺呼吸音低，未闻及明显干、湿啰音。
心率124次/min，律齐，P2>A2。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿。
无杵状指。
入院后实验室检查：动脉血气（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.293，二氧化碳分压（PaCO2）88.2mmHg，氧分压（PO2）46.5mmHg，血氧饱和度（SpO2）75.1%，总二氧化碳44.1mmol/L（↑）；标准碱剩余14.4mmol/L（↑），实际碱剩余10.1mmol/L（↑）；标准碳酸氢根（SB）33.1mmol/L（↑）；血清碳酸氢盐41.4mmol/L↑。
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慢阻肺的案例
篇一：慢阻肺案例(PBL)
案例2
李某某，男，67岁，职业：工人。患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重4天。”于201X年6月18日以慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭收住呼吸科。入院查体，T：38.7℃，P：88 次/分，R：24次/分，Bp：130／90mmHg，精神差，口唇发绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝一颈静脉回流征阳性，桶状胸，双肺呼吸音减弱。无药物过敏史，
别是增大还是变小？
6. 若给此患者做血气分析检查，他的血氧分压和二氧化碳分压会有
什么变化，请解释原因。
7. 根据上述讨论，分析患者李某某各项症状、体征的产生原因。
8. 如果你是接诊医生你会建议病人做哪些实验室检查？原因是什
么？
9. 请为该患者提出一些治疗方法。
篇二：慢阻肺教学查房教案
首都医科大学怀柔教学医院临床教学查房教案
Ⅰ. (a)、有机磷农药中毒（T60）
(b)、自杀(X62)
根本死因：杀虫剂的故意自害（X68.9）（总原则）
17、某新生儿因新生儿出血症引起颅内出血死亡，该新生儿为早产儿，胎龄34周。
I．（a）颅内出血
（b）新生儿出血症
II．早产（孕妇早产O60，新生儿早产P07）
根本死因：新生儿出血症（总原则）
Ⅰ.(a)、肺栓塞
(b)、血栓性脉管炎
(c)、静脉曲张
根本死因：静脉曲张（总原则）
10、某患者，糖尿病20年，高血压12年，1天前突发急性心梗死亡 Ⅰ.(a)、急性心肌梗死
(b)、高血压
Ⅱ. 糖尿病
根本死因：急性心肌梗死(总原则、注释2)
11、某患者在工地施工时不慎从高处坠落，颅内出血(S06.8)死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克
(b)、脾脏破裂
(c)、行人在公路上被卡车撞伤
根本死因：行人在公路上被卡车撞伤（总原则）
8、某患者，食用在山上自采的蘑菇后，以急性腹痛入院，伴有黄疸，肝脏衰竭，昏迷死亡，诊断毒覃中毒（X49,T62）。
Ⅰ.(a)、肝脏衰竭
(b)、毒覃意外中毒
根本死因：毒覃意外中毒（总原则）
9、某患者，患静脉曲张(I83.9)20年，4年前诊断血栓性脉管炎(I77.6)，本次因肺栓塞(I26)死亡。
Ⅰ. (a)、偏瘫
(b)、脑出血
(c)、急性粒细胞性白血病
根本死因：急性粒细胞性白血病（总原则）
2、某女性患者，妊娠36周因突然抽搐昏迷入院，有妊娠高血压病史。诊断产前子痫。
Ⅰ. (a)、产前子痫
(b)、妊娠高血压
根本死因：妊娠子痫（规则D）
3、某女，26岁，妊娠27周分娩，产后大量出血，3日后失血性休克死亡。 Ⅰ. (a)、失血性休克
5、焦虑 与日常生活供氧不足，疲乏有关 三、临床表现与护理措施：
篇四：死因及根本死因实例练习(1)
死亡医学 证明书 死因填写练习
一、 死因链填写练习
二、 根本死因确定练习
34题78题
死亡医学证明书死因填写练习
1.某患者19岁，1年前诊断急性粒细胞性白血病 ，2日前突然头部剧痛、呕吐、偏瘫，头颅CT扫描发现高密度出血影，诊断脑出血。
(b)、产后出血
Ⅱ. 早产
根本死因：产后出血（总原则）
4、某男性患者，16岁，2年前诊断癫痫，1小时前在马路上突然倒地、四肢抽
搐与面包车相撞，失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克
(b)、在马路上与面包车相撞
(c)、癫痫大发作
根本死因：癫痫大发作(注释1)
5、某患者，8月前诊断胰头癌，本次因胆道梗阻、消化道出血入院，失血性休克死亡。
Ⅰ. (a)、失血性休克
(b)、消化道出血
(c)、胆道梗阻
（d）、胰头癌
根本死因：胰头癌（总原则）
6、某患者，12年前患有Ⅱ型糖尿病，1月前因足部并发感染入院，肺部感染，呼吸衰竭死亡
Ⅰ. (a)、呼吸衰竭
(b)、肺部感染
(c)、Ⅱ型糖尿病合并足部感染
根本死因：Ⅱ型糖尿病合并足部感染（总原则）
7、某患者，10小时前在公路上被卡车撞伤（v03）入院，诊断脾脏破裂（s36.0），因失血性休克（t78.4）死亡。
Ⅰ. (a)、颅内出血
(b)、意外高处坠落
根本死因：意外高处坠落(总原则)
12、某患者，10年前患有肺结核(A16)，后发现患有矽肺(J65)，5年前诊断肺心病，因急性肺炎、心力衰竭死亡.
Ⅰ.(a)、急性肺炎
(b)、肺心病
(c)、矽肺
（d）肺结核
根本死因：矽肺
注释1：呼吸道结核伴有提及J60-64(尘肺)，编码到J65（与结核病有关的尘肺）
1
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篇三：慢阻肺的护理常规
慢性阻塞性肺气肿
一、概念
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。二、主要护理问题：
1、清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关。
2、气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关。 3、潜在并发症 有感染的危险 4、营养失调 低于机体需要量
问题与思考：
1. 什么是慢性阻塞性肺病？它有什么特点？
2. 根据慢阻肺的病变特点，试分析它会对病人的呼吸运动造成什么
影响？
3. 根据慢阻肺的病变特点，分析肺组织结构会发生什么样的改变？
4. 慢性阻塞性肺病患者的肺弹性阻力和静态顺应性会发生怎样的改
变？
5. 慢性阻塞性肺病患者的哪些肺通气功能指标可能会改变？它们分
13、某男性患者，2日前与他人打架，上肢皮肤被铁器打伤，出现肌肉强直性痉挛，窒息死亡。诊断为外伤性破伤风。
Ⅰ. (a)、窒息
(b)、破伤风（A35）
(c)、被他人用铁器打伤（W50）
根本死因：破伤风（注释1:意外事故（V01-X59）伴有提及破伤风（A35），则编码到A35）
14、某患者，3年前脑出血(I61)后偏瘫（G81），坠积性肺炎死亡。
Ⅰ. (a)、坠积性肺炎
(b)、偏瘫
(c)、脑出血(I61)
根本死因：脑出血（总原则）
15、某女性患者，精神分裂症10年，1日前在马路上被卡车撞伤，颅脑损伤致死。
Ⅰ.(a)、颅脑损伤
(b)、行人在马路上与卡车相撞
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱⅡ. 精神分裂症
根本死因：行人在马路上与卡车相撞
16、某女性患者，因家庭纠纷问题，服农药自杀。
18、某女，三年前诊断为肾上腺瘤，伴有醛固酮增多症，继发高血压，死前突发脑出血，呕吐误吸死亡。