慢阻肺病历
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写
主诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。
现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”，对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药物治疗，治疗后病症好转出院。
X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。
患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。
体重较前无明显变化。
既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史6年，4支/天，已戒烟。
间断饮酒史30年。
婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。
家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。
体格检查T： xxx ℃P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
慢阻肺大病历
慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。
本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。
病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。
患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。
就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。
无胸痛、胸闷、咯血等不适感。
体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。
辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。
2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。
3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。
初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。
治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。
戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。
2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。
3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。
- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。
- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文
慢性阻塞性肺疾病病历书写模板范文病历编号：2022001主诉：患者主诉近几年来有持续性咳嗽、气短，严重时出现胸闷、咯痰等症状，严重影响了生活质量。
现病史：患者既往体健，未有特殊感冒咳嗽等情况。
近几年来渐渐出现了咳嗽、气短等症状，虽然曾多次接受治疗，但病情仍未有明显好转。
近期气短症状加重，活动量明显减少，症状有进展趋势。
既往史：患者既往较为健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，无不良嗜好。
无手术史。
家族史：患者家族无特殊家族病史。
个人史：患者现居住于城市，无不良嗜好，无毒品史。
退休前从事机械工程师工作，工作环境相对较差。
体格检查：患者情绪平稳，呼吸困难，周围皮肤粘膜无异常发现。
心肺听诊未见明显异常，肺部呼吸音减低，气管无明显异物杂音。
双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。
实验室检查：血常规：白细胞总数11.0×10^9/L，淋巴细胞百分比25.5%，血小板总数320×10^9/L。
肺功能检测：FEV1/FVC为60%，FEV1为1.8 L。
辅助检查：胸部CT示：两肺气道壁增厚，双肺见散在斑片状影，考虑为慢性阻塞性肺疾病。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）处理及用药：1. 给予吸氧治疗，保持氧饱和度在90%以上。
2. 给予抗炎、止咳药物治疗。
3. 给予吸入支气管扩张剂、吸入类固醇。
4. 严格避免吸烟、污染物接触。
5. 定期随访监测，及时调整治疗方案。
6. 加强肺功能锻炼。
随访及复查：患者在治疗后症状明显改善，咳嗽、气短等症状明显减轻。
肺功能检测示FEV1/FVC为65%，FEV1为2.2 L。
预约三个月后复查。
以上为患者张三的病历记录，患者为慢性阻塞性肺疾病，经过规范治疗，目前症状得到明显缓解，预计预约复查后病情将得到更好的控制。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
copd病历模板
copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。
现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。
症状在冬季加重，偶有喘鸣音。
既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。
有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音正常，无杂音。
诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。
需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。
同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。
慢性阻塞性肺疾病病历模板
慢性阻塞性肺疾病病历模板慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性进展性肺部疾病，主要特征是呼气流量受限。
以下是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，其包含了常见的要素和信息，供医生和患者参考使用。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 职业：{患者职业}- 联系方式：{患者联系方式}主诉- {患者主诉}现病史- 发病时间：{患者首次出现症状的时间}- 症状描述：{患者目前的症状，如咳嗽、气短、咳痰等}- 病情变化：{如果有病情变化，如加重或减轻的情况，请描述}既往史- 过敏史：{患者对某些药物、食物或环境物质是否有过敏反应，如有，请注明}- 基础疾病：{患者是否有其他基础疾病，如心脏疾病、糖尿病等}- 疫苗接种史：{患者是否接种过肺炎球菌和流感疫苗}家族史- 家族中有无类似疾病的成员：{请注明}体格检查- 一般情况：{患者的情况如何，是否有呼吸困难、躁动等不适} - 体温：{患者当前体温}- 脉搏：{患者当前脉搏}- 呼吸频率：{患者当前呼吸频率}- 血压：{患者当前血压}辅助检查- 肺功能检查：{患者的肺功能检查结果，如呼气峰流速、肺活量等}- 胸部X光片/CT：{如果有拍摄片子，请描述结果}诊断- 慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗方案- 药物治疗：{根据具体情况，列出患者的药物治疗方案，如支气管舒张剂、吸入类固醇等}- 呼吸康复：{如果有呼吸康复计划，请描述}- 避免刺激因素：{具体避免的刺激因素，如烟草烟雾、空气污染等}随访计划- 随访频率：{随访的频率，如每个月、每季度等}- 随访内容：{随访时应重点关注的内容}以上是慢性阻塞性肺疾病病历的模板，具体内容根据患者情况进行相应调整，以确保信息的全面性和准确性。
慢性阻塞性肺病病历书写模板
慢性阻塞性肺病病历书写模板患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住址：[患者住址]- 职业：[患者职业]主要症状- 过去几个月出现进行性加重的咳嗽- 咳痰，并且咳嗽咳痰持续时间超过2个月- 呼吸困难，尤其在活动或体力消耗增加时- 胸闷或胸痛- 频繁的感染，例如肺炎或支气管炎既往病史- [患者既往病史，例如：高血压、糖尿病等]家族史- [患者家族成员是否有慢性阻塞性肺病或其他呼吸系统疾病] 检查结果- 肺功能检查：[如有，请注明检查结果]- 胸部X射线/CT扫描：[如有，请注明检查结果]- 动脉血氧饱和度测定：[如有，请注明结果]- 其他检查：[如有其他相关检查，请注明结果]诊断- 慢性阻塞性肺病（COPD）治疗方案- 吸烟戒断：[提醒患者尽快戒烟]- 支持性治疗：[描述支持性治疗措施，如合适的饮食、适量运动等]- 药物治疗：[描述药物治疗方案，如支气管扩张剂、抗炎药等] - 呼吸康复训练：[提醒患者参加呼吸康复训练]- 定期复诊：[建议患者定期复诊，监测病情和调整治疗方案]病程观察- 症状观察：[记录患者症状的变化，如有新的症状或症状加重，请注明]- 检查观察：[记录患者检查结果的变化，如有需要，请注明再次检查的日期和结果]- 治疗观察：[记录患者治疗方案的效果，如有需要，请调整治疗方案]注意事项- 避免吸烟和二手烟- 避免接触有害气体和粉尘- 注意呼吸道感染的预防- 定期复诊和随访以上是慢性阻塞性肺病病历书写模板的主要内容，根据具体情况和需要，可以作相应调整和补充。
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新丰乡卫生院入院记录（一）科室：内科床号：6床医保号：住院号：2013001姓名：邢祥春性别：男年龄：78岁婚姻：未婚籍贯：**省民族：汉职业：农民工作单位：家庭住址：新丰乡丰溪村5组联系电话：入院日期：2013.01.01病史采集时间：2013.01.019:20病史陈诉者：患者本人病史可靠程度：可靠抬送或步行入院：步入病房主诉：咳嗽伴有喘息7天，痰多，加重2天。
现病史：患者于2012年12月25日起咳嗽咳痰增多，次晨畏寒，发热，去村卫生室测体温37.9C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、易咯出，呈白色，量多，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，近3日来加重。
来我院急诊，测体温37.8℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白-，红细胞1/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用阿莫**抗菌治疗治疗。
急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。
过去史：有慢性咳嗽史20余年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。
去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。
幼年曾患“慢性喘息性支气管炎”，继续休息2月后好转，病前已恢复正常生活。
无伤寒病史。