糖尿病合并气肿性肾盂肾炎一例并文献复习论文

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临床上对于脓尿而泌尿系感染症状不重的糖尿病患者， 血糖控制不理想，病程中出现腰痛或季肋部疼痛，伴恶心呕 吐、畏寒发热等，应高度怀疑发生气肿性肾盂肾炎的可能，腹 平片可以作为糖尿病合并泌尿系感染的筛查方法，如果腹平 片异常或者患者应用抗生素治疗不见好转，应进行 ＣＴ 检查 进一步明确该病，总之，增强意识和对疑似病例早期使用不 同的诊断方法是早期干预和治愈的关键。
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中华糖尿病杂志 ２０１４ 年 ７ 月第 ６ 卷第 ７ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏｌ畅６，Ｎｏ畅７
· 病例报告·
糖尿病合并气肿性肾盂肾炎一例并文献复习
赵永才
气肿性肾盂肾炎（ ＥＰＮ） 是由产气杆菌引起的急性肾实 质及周围组织的感染，在临床上极其少见。 本病多发生于糖 尿病患者，病变多位于左肾，我们收治一例糖尿病合并无痛 性右侧气 肿性 肾盂 肾 炎 的 老 年 患 者， 结 合 文 献 复 习 报 告 如下。
气肿性肾盂肾炎病情进展迅速，如未及时诊断和治疗， 会明显增加死亡率。 腹平片仅能在 ３３％的患者中发现肾脏 存在气体，因为有时可以出现肠道气体的叠加而影响到肾脏 的影像［７］ 。 因此，腹平片应该作为筛查用于血糖控制不佳合 并泌尿系感染的患者。 超声可以提示肾内或肾周的气体回 声，但肾脏受累的程度容易被低估，其主要的价值在于诊断 其是否存在泌尿系结石而引起的梗阻。 ＣＴ 检查能显示病灶 密度、形态及与周围结构的关系，判断肾内及肾周气体囊及 脓肿的大小、范围和肾损害程度及确定梗阻存在与否及其位 置，是诊断 ＥＰＮ 最有效的方法［８］ 。 ＣＴ 主要的临床表现是： 肾轮廓增大、模糊，肾实质多发破坏，以肾内及肾周围弥漫大 量气体与低密度软组织影并存为其特点，肾前及肾后筋膜增 厚。 根据 ＣＴ 的影像学表现可以将气肿性肾盂肾炎分为： １ 级，气体局限在集合管系统内；２ 级，气体局限在肾实质内； ３Ａ 级，气体或脓肿播散到肾周围组织；３Ｂ 级，气体扩散到肾 筋膜下；４ 级，两侧肾气肿性肾盂肾炎或孤立肾的气肿性肾 盂肾炎［９］ 。 国内文献报道该病患者均行腹部 ＣＴ 明确诊断 和分型，因此，对于糖尿病合并泌尿系感染的患者及时行双 肾 ＣＴ 检查是早期诊断和治疗的关键。
临床资料 患者女性，７０ 岁，因发热伴恶心、呕吐 ３ ｄ 入 院。 既往糖尿病史 ２６ 年，１０ 年前开始应用胰岛素降糖，未 监测血糖；高血压病史 ９ 年。 １ 个月前因发热、恶心、呕吐入 我院，无腰痛及尿路刺激症状，测体温 ３８畅９ ℃，尿常规结果 回报：白细胞 １０８ ／μｌ，红细胞 ４７ ／μｌ，蛋白 ＋＋，血常规：白细 胞 １１畅２ ×１０９ ／Ｌ，中性粒细胞 ９畅８ ×１０９ ／Ｌ，尿培养结果阴性， 腹部 ＣＴ 示：右肾增大，两肾周毛糙。 诊断为 ２ 型糖尿病、糖 尿病肾病、泌尿系感染，给予胰岛素降糖、哌拉西林他唑巴坦 联合左氧氟沙星抗炎以及改善循环等治疗 １４ ｄ，患者体温正 常，尿常规正常，血糖控制理想出院，院外坚持应用胰岛素降 糖。 此次于 ３ ｄ 前再次出现上述症状，测体温最高达 ４０ ℃， 仍无腰痛及尿路刺激症状。 入院查体：Ｔ ３９ ℃，Ｂｐ １５０ ／８０ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ ＝０畅１３３ ｋＰａ），精神差，两肺未闻及干湿啰 音，心率 １２０ 次 ／ｍｉｎ，律齐。 腹软，无压痛，肝脾未触及，双肾 区无叩击痛，双下肢无水肿。 辅助检查：白细胞 １９畅１ ×１０９ ／Ｌ ［（３畅５ ～１０畅０） ×１０９ ／Ｌ］，中性粒细胞 １４畅５ ×１０９ ／Ｌ［（１畅６ ～ ８畅３） ×１０９ ／Ｌ］，血小板 ７２ ×１０９ ／Ｌ［（１００ ～３００） ×１０９ ／Ｌ］，静 脉血糖 ４４畅５ ｍｍｏｌ ／Ｌ （３畅９ ～６畅１ ｍｍｏｌ ／Ｌ），肾 功 能：尿 素 氮 ２６畅１ ｍｍｏｌ ／Ｌ （２畅２ ～７畅８ ｍｍｏｌ ／Ｌ）， 肌酐 ３１０ μｍｏｌ ／Ｌ （ ４５ ～ １０４ μｍｏｌ ／Ｌ）， 血 钠 １２０ ｍｍｏｌ ／Ｌ （１３５ ～１４５ ｍｍｏｌ ／Ｌ）， 血 钾 ３畅３ ｍｍｏｌ ／Ｌ（３畅５ ～５畅５ ｍｍｏｌ ／Ｌ），血氯 ８６ ｍｍｏｌ ／Ｌ（９８ ～１１０ ｍｍｏｌ ／Ｌ），血浆白蛋白 ３１ ｇ ／Ｌ（３５ ～５５ ｇ ／Ｌ）。 尿常规：白细 胞 ４９ ／μｌ（０ ～２８ ／μｌ），红细胞 ３８ ／μｌ（０ ～１７ ／μｌ），蛋白 ＋＋，中 段尿中培养出大肠埃希菌。 入院后给予补液、纠正电解质紊 乱、胰岛素降糖，根据药敏结果给予亚胺培南控制感染。 行 肾脏彩超示：右肾集合系统低回声，右侧输尿管扩张。 上腹 部 ＣＴ 示：右肾体积明显增大，其内密度不均，可见大量气体 及液体影，以气体为主，累及肾周及肾旁后间隙。 右侧腰大 肌及髂肌肿胀，周围可见气泡。 右侧结肠旁沟可见少量渗 出、积液，考虑右侧气肿性肾盂肾炎（ 图 １）。 在我院泌尿外 科行右肾切除术。 术后病理示：右肾慢性化脓性炎症伴脓肿 形成，部分坏死，可见肾小球硬化以及血栓形成，右输尿管慢 性化脓性炎症伴脓肿形成。 脓液培养出大肠埃希菌，之后继 续给予亚胺培南抗炎治疗，体温逐渐下降至正常，治疗 １２ ｄ，
［５］ 张之农， 张伟， 王旭红， 等．糖尿病合并气肿性肾盂肾炎 １ 例 ［ Ｊ］ ．中国糖尿病杂志， ２０１１， １９：３９６－３９７．
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一旦诊断气肿性肾盂肾炎，治疗上要给予控制血糖、补 液以及静点抗生素治疗，在此基础上联合外科治疗是成功治 疗的关键。 有研究表明早期行外科干预（ 肾切除、切开引流 和经皮引流） 的死亡率大约为 ２２％，而单纯药物保守治疗的 死亡率达到 ７１％［３］ 。 因此，保守治疗或者肾周组织的经皮 引流适用于病变局限、有严重疾病不能手术、疾病在双侧或 者孤立肾的患者。 对于 １ 级、２ 级的气肿性肾盂肾炎内科治 疗或联合经皮肾穿刺引流术即可好转；对于 ３ 级且有 ＜２ 个
危险因素者，可尝试切开引流解除梗阻，引流无效者应行肾 切除术；而对于 ３ 级且有≥２ 个危险因素者，立即行肾切除 术是最佳选择。 ４ 级患者情况特殊，在尽量保留肾脏的指导 原则下，应先尝试引流，并随时做好肾切除的准备［１０］ 。 本例 患者根据 ＣＴ 表现考虑为 ３Ｂ 级，合并有 ３ 个危险因素，故给 予患侧肾脏切除术，术后患者病情得到快速控制。
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ｃｍ单位：０６１００１ 河北省沧州市中心医院内分泌一科
复查尿常规恢复正常，尿培养阴性，患者病愈出院。 出院后 随访半年，患者病情稳定无复发。
图 １ 上腹部 ＣＴ 示右肾体积明显增大，其内可见大量 气体及液体影，累及肾周、肾旁后间隙以及腰大肌
气肿性肾盂肾炎的具体发病机制仍未阐明，其发病涉及 以下因素：存在产气的细菌、肾组织葡萄糖浓度的增加、肾组 织灌注下降和机体免疫力下降；局部组织血糖水平的升高， 为产气菌的生长提供了有利的微环境，其快速分解会产生大 量的 ＣＯ２ 和过氧化氢等气体，造成肾实质内外组织坏死和 气体积聚，随病情进展病灶融合成脓气腔，并向肾周蔓延，加 上机体抗感染能力下降，导致该病进行性加重［３］ 。 对于糖尿 病患者合并尿路梗阻可能会增加肾盂肾盏的压力，加重了肾 脏灌注不足。 本病患者糖尿病病史长，已经合并糖尿病肾病 等微血管病变，肾组织灌注不足，反复出现泌尿系感染，此次 发病存在严重的高血糖、血及尿的细菌培养均显示生长大肠 埃希菌，这些因素均有利于气肿性肾盂肾炎的发生。 病理显 示肾小球硬化、血栓形成，血管炎症以及输尿管脓肿均是导 致肾脏组织灌注下降的因素。
参考文献
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气肿性肾盂肾炎主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐和尿
中华糖尿病杂志 ２０１４ 年 ７ 月第 ６ 卷第 ７ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｍｅｌｌｉｔｕｓ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏｌ畅６，Ｎｏ畅７
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路刺激症状，严重病例可出现急性肾功能不全、败血症休克、 意识障碍。 影响预后的危险因素为血小板减少、严重蛋白 尿、急性肾功能损害、意识障碍和休克［４］ 。 复习国内文献报 道糖尿病合并气肿性肾盂肾炎 １６ 例，临床表现多伴有发热、 腰痛，严重者出现恶心、呕吐以及意识障碍，其中 ２ 例无腰痛 症状患者均为高龄且糖尿病病史长［５－６］ 。 本例患者表现为发 热伴恶心、呕吐， 无 腹 痛 及 尿 路 刺 激 症 状， 但 伴 有 血 小 板 减 少、蛋白尿以及急性肾功能损害，提示预后不良。 其临床表 现不典型考虑和患者糖尿病并发神经病变，导致感觉功能下 降有关。