慢阻肺病历图文稿
慢阻肺病历
新丰乡卫生院入院记录（一）科室：内科床号：6床医保号：住院号：2013001姓名：邢祥春性别：男年龄：78岁婚姻：未婚籍贯：**省民族：汉职业：农民工作单位：家庭住址：新丰乡丰溪村5组联系电话：入院日期：2013.01.01病史采集时间：2013.01.019:20病史陈诉者：患者本人病史可靠程度：可靠抬送或步行入院：步入病房主诉：咳嗽伴有喘息7天，痰多，加重2天。
现病史：患者于2012年12月25日起咳嗽咳痰增多，次晨畏寒，发热，去村卫生室测体温37.9C.头痛较前加重,伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、易咯出，呈白色，量多，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，近3日来加重。
来我院急诊，测体温37.8℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC21.6×109/L,N48.9%,L46.1%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白-，红细胞1/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用阿莫**抗菌治疗治疗。
急诊室留观24h，体温未见下降，收治入院。
过去史：有慢性咳嗽史20余年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。
去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。
幼年曾患“慢性喘息性支气管炎”，继续休息2月后好转，病前已恢复正常生活。
无伤寒病史。
慢性阻塞性肺病病历
入 院 病 历主诉 反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml ，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml ，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
慢阻肺soap病历范文
慢阻肺soap病历范文一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个老烟枪啦，烟龄都有40多年咯，每天至少得抽一包烟。
以前是个工厂工人，经常接触一些粉尘啥的。
# （二）现病史。
老张说他这气喘的毛病啊，已经有好些年了。
最近感觉是越来越严重，就像有个小恶魔在他胸口捣鼓一样。
稍微活动活动，比如说从客厅走到卧室，就喘得不行，感觉气都不够用，就像刚跑完马拉松似的。
而且还老是咳嗽，那咳嗽声啊，就像老破车发动的声音，又粗又响。
早上起来的时候，能咳出不少白色黏痰，有时候感觉喉咙里就像被浆糊黏住了一样，特别难受。
老张还说啊，晚上睡觉都睡不踏实，经常被憋醒。
这就搞得他白天也没什么精神，整个人都焉儿了吧唧的，就像霜打的茄子。
# （三）既往史。
老张以前身体就不咋地，有高血压，吃着降压药呢，像什么氨氯地平之类的。
年轻的时候还得过肺炎，不过那都是老黄历了。
还做过阑尾炎手术，肚子上留了个小疤。
# （四）家族史。
家里他老爸以前也有呼吸系统方面的毛病，好像也是喘得厉害，老张觉得自己这病可能也有点遗传因素在里面。
他老妈倒是身体还不错，活到了80多岁呢。
# （五）社会心理史。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 一般状况。
老张看起来有点消瘦，精神状态不太好，坐在那儿就有点喘粗气。
2. 生命体征。
体温36.8℃，血压130/80 mmHg（吃着降压药控制得还可以），心率85次/分，呼吸频率25次/分（比正常快了不少呢）。
3. 头颈部。
口唇有点发绀，就像抹了一层淡淡的紫色唇膏似的。
颈部静脉稍微有点充盈，感觉像是脖子里藏了几条小青虫。
4. 胸部。
胸廓呈桶状胸，就像个圆桶一样，前后径增大。
听诊的时候，双肺呼吸音减弱，能听到散在的干啰音和哮鸣音，就像风吹过干枯的树叶发出的沙沙声和吹口哨的声音。
5. 腹部。
腹部柔软，没有压痛，手术瘢痕愈合良好。
6. 四肢。
四肢末端稍微有点凉，可能是因为呼吸不畅，血液循环不太好。
慢阻肺大病历
慢阻肺大病历慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征是呼气困难和肺功能不可逆的进行性下降。
本文将以一位患有慢阻肺的患者的病历为例，详细描述其病情、诊断和治疗情况，以及对慢阻肺的相关知识进行介绍。
病历概述：姓名：张某性别：男年龄：65岁主诉：呼吸困难、咳嗽、咳痰多年既往史：长期吸烟史家族史：无特殊现病史：患者张某，男性，65岁。
主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰多年。
患者有长期吸烟史，吸烟年限超过40年，平均每日吸烟量约为一包。
就诊时患者呼吸困难明显，活动后加重，伴有咳嗽和咳痰，痰量较大，为白色粘稠痰。
无胸痛、胸闷、咯血等不适感。
体检发现患者双肺呼吸音减弱，干湿啰音(-)。
辅助检查：1. 肺功能检查：患者肺功能检查显示，用力呼气一秒钟容积/用力呼气量（FEV1/FVC）比值为0.6，明显低于正常值，符合慢性阻塞性肺疾病的诊断标准。
2. 胸部X线检查：患者胸部X线片显示肺纹理增粗、肺气肿表现，支气管壁增厚。
3. 血气分析：患者动脉血气分析显示氧分压（PaO2）为55 mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为60 mmHg，pH为7.35，提示患者存在低氧血症和高碳酸血症。
初步诊断及鉴别诊断：根据患者的主诉、病史和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
需要与其他引起呼吸困难的疾病如哮喘、肺部感染、肺结核等进行鉴别诊断。
治疗方案：1. 戒烟：患者需立即戒烟，避免二手烟暴露。
戒烟可减缓疾病进展，改善肺功能。
2. 支持性治疗：给予患者充足的休息、营养支持，增强体力，改善机体抵抗力。
3. 药物治疗：- 支气管扩张剂：使用短效β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，如沙丁胺醇、布地奈德等，以缓解支气管痉挛。
- 吸入类固醇：对于慢阻肺合并哮喘者，可适当使用吸入类固醇，如布地奈德、氟替卡松等。
- 黏液溶解剂：如溴己新，有助于减少痰液黏稠度，促进痰液排出。
慢性阻塞性肺气肿、肺心病病历模板1
入院病历姓名：*****职别：农民性别：男家庭住址：年龄：61岁籍贯：———婚否：已婚入院日期：2012-06-04 16：00民族：汉记录日期：2012-06-04 16：05病情陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史：患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员体健，无传染病史。
体格检查T:36.6℃P:106次/分R:25次/分BP:100/70mmHg育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板
入院病历姓名: 曲井霞职别：无性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚入院日期 2013-06-04 16：00民族汉病史采取日期 2013-06-04 16：05病情陈述者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。
加重1天现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。
过去史患者既往有慢性支气管炎病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。
无输血史个人史：生于当地，无外地久居史。
无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。
婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。
家族史家族成员体健，无传染病史。
体格检查体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。
角膜透明，无溃疡、斑翳。
瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。
鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。
气管居中。
甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。
慢性阻塞性肺疾病病历分析
慢性阻塞性肺疾病病历分析(总1页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除慢性阻塞性肺疾病病历分析病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。
近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。
1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。
发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。
否认高血压病、心脏病、结核病、糖尿病、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。
查体：T 37.5℃，P 110次／分，R26次／分，BP 135／70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。
医学全在.线提供.肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。
双下肢水肿(++)。
辅助检查：WBC 5×109／L，N 92％。
要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据(一)诊断1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿3、慢性肺源性心脏病4、心功能失代偿期(二)诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热；②长期大量吸烟史；③双肺干湿性啰音；④中性粒细胞比例升高；2、阻塞性肺气肿①活动后气促10年②体检肺气肿体征3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期①右心扩大体征②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿) 二、鉴别诊断1、支气管哮喘 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液三、进一步检查1、血气分析 2、胸片 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏5、超声心动图6、心电图四、治疗原则1、持续低流量吸氧、休息 2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广谱抗生素) 3、化痰、平喘(支气管舒张剂) 4、控制右心衰竭(间断利尿) 5、康复治疗。
最新慢性阻塞性肺病病历(精品课件)
最新慢性阻塞性肺病病历（精品课件）慢性阻塞性肺病（COPD）是指一组预后不良的慢性呼吸系统疾病，其特征为肺部气道阻塞，可造成阻塞型性呼吸困难和功能性、构造性改变。
COPD可分为慢性阻塞性肺炎（CBA）和肺气肿（CPA）。
一、病因慢性阻塞性肺病的发生与吸烟、空气污染、过敏性鼻炎、囊虫等有关，但其主要病因仍然是吸烟，其中CBA是慢性烟雾中有害物质（如一氧化碳、碳氢化物和臭气）的长期吸入所致，尤其是重度吸烟；CPA是细菌、真菌、病毒及有毒物质（如硫化物）的慢性接触及炎症所致。
二、临床表现慢性阻塞性肺病具有以下临床表现：1.缺氧：慢性阻塞性肺病患者常表现出缺氧的征兆，如喘息、气急、水肿等；2.气促：慢性阻塞性肺病患者常常出现呼吸短促、每呼吸时间短、每分钟呼吸次数多等气促现象，而且夜间会因为睡眠加重而加剧；3.咳嗽和痰：慢性阻塞性肺病患者多表现出咳嗽，或痰多。
咳嗽初期乾咳，后期可出现痰量多、味腥或血液混入的呼吸道感染征兆。
4.腿部水肿严重：慢性阻塞性肺病患者容易发生腿部水肿严重，尤其是定向性水肿（收缩期血压低于90/60mmHg），对病情会有大的影响。
三、诊断通过既往就诊及体检检查和肺功能检测等可以对慢性阻塞性肺病做正确的诊断，具体为：1.及时记录病史：重点记录患者过去和现在的症状及体征，尤其是呼吸道感染的发作情况；2.行血气分析：病史、体检及支气管肺灌洗液检验诊断支气管肺炎；通过肺功能检测及气道阻力测定、衣原体试验及全身CT影像检查来诊断和确定慢性阻塞性肺病的类型。
四、治疗慢性阻塞性肺病的治疗主要是控制病情及改善肺功能，而症状的控制则要根据病情的情况特殊定制，要包括：吸烟戒除指导、氧气辅助治疗、肺功能及症状的改善、支气管扩张药物及抗炎药物的应用、妥善实施护理、心理干预及营养调节等。
五、预防预防慢性阻塞性肺病从最主要的方面来看，就是要戒烟，除此之外，还要注意不要过度负荷身体，保持体形、体重健康，多锻炼，增加饮食中新鲜蔬果的摄入量，多吃海鲜等，尽量避免过敏性呼吸道及气道的侵染。
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慢阻肺病历集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。
大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。
其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。
平时生活较规律、饮食习惯好。
无吸烟、饮酒史。
否认有毒物质、放射性物质接触史。
无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。
家族史：无家族性及遗传疾病史。
否认类似症状发作史。
体格检查T:37.8℃ P:72次/分 R:22次/分 BP: 126/66mmHg发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断: 1、慢性阻塞性肺病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭签名：病程记录患者xxx，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特点如下：1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。
无气急、气喘、咯血及盗汗。
每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。
每日痰量约10～20ml为白色泡沫样。
红青霉素等药物治疗可缓解。
每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。
上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。
常服用止咳、化痰、平喘药。
前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。
时有发热（多在38℃左右）。
痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。
发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。
经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
半月前受凉后，上述症状又发作。
痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。
经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg ；发育正常，营养中等，慢性重病容。
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。
烦躁，体检欠合作。
巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。
头颅无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。
桶状胸，肋间隙增宽。
吸气时呈三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
叩诊两肺反响增强，呈过清音。
两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。
心前区无隆起。
剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门、外生殖器无异常。
直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。
诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。
颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划： 1）内科护理常规；2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
出院记录姓名: XXXXX 性别:女性年龄:63岁地址:XXXX入院日期: 2012年X月X日出院日期: 2012年X月X住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。
查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。
眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。
桶状胸，肋间隙增宽、变平。
双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。
两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。
肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。
脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。
各种生理反射均存在，病理征阴性。
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。
查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。
患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。
签名：医患沟通谈话记录患者姓名:XXXXX 性别女性年龄 63岁科别内科床号：住院号入院时间:2012-11-20-9:30? 谈话地点:医生办公室谈话时间：2012-11-20-9:30? 记录人: XXXXX谈话人员:医方：XXXXX患方:患者家属为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。