各科输血量统计表
医疗机构用血量趋势调查表
附件3
医疗机构用血量趋势调查表医疗机构名称：
医疗机构级别：□三级□二级□其它
输血科负责人：联系方式
注：
1.如输注全血按红细胞计算，血浆1U=100ml，血小板1U=1个治疗量。
2.自体血（红细胞或全血）是指术前自体贮血量，术中急性等容血液稀释放血量和自体血液回收机清洗后回输血量之和
3.自体输血率计算方法：
自体血总量（U）
×100%手术患者异体红细胞总用量与自体血总量之和（U）
4.自体输血方式使用率计算方法：
自体输血方式之和（同一患者用两种以上方式只记一次）
×100%
总手术例数
5.互助献血量占比计算方法：
互助献血量（U）
×100%
异体血总用量（U）。
输血调查表
江西省医疗机构临床用血与输血科基本情况调查表一、医疗机构基本情况1、医院性质：□公立□私立2、医院类型：□综合性□专科□教学医院3、医院等级：□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二甲以下□未定级4、医院核定床位：张；实际开放床位：张；其中外科开放床位：张；血液科开发床位：张。
5、医院年门急诊量：人次；出院患者人次：人次；年手术量：台；较上一年分别增长 %， %， %。
二、医疗机构临床用血基本情况1、医院年用血情况：全血：毫升；红细胞用量：单位；血浆用量：毫升；血小板：治疗量；冷沉淀：单位；较上一年度分别增长 %， %， %， %， %， %。
2、医院出院患者输血人次：人次；出院患者输血率： %；输血手术台次：台；术中异体输血率： %；医院自体输血人次：人次；医院自体输血量： u；医院自体输血率（按量计算）： %；术中自体输血人次：人次；术中自体输血量： u；术中自体输血率（按量计算）： %；出院患者人均异体RBC用量： u；手术台均异体RBC用量： u；出院患者人均血浆用量： ml；手术台均血浆用量： ml；三、输血科基本情况1、输血科设置与隶属管理：□单独设置和管理□设置输血科，与检验科合并管理：□有专人负责□无专人负责；□血库，隶属检验科管理□其它2、输血科用房面积与布局：总面积：平方米；用房布局：□能符合生物安全要求；□部分符合生物安全要求；□完全不能达到生物安全要求；3、输血科人员配置：（1）总人数：人。
其中专职工作人员：人；非专职工作人员：人；（2）专职工作人员的学历、职称、专业结构：学历：博士：人；硕士：人；学士：人；专科：人；中专：人；其他：人；职称：正高：人；副高：人；中级：人；初级：人。
专业分布：临床：人；检验：人；护理：人；其他：人。
（3）科主任：学历：职称：专业：从事输血工作年限：4、输血仪器设备配置：□医用储血冰箱4±2℃：台；□医用超低温冰箱＜-18℃：台□普通冰箱：台；□普通离心机：台；□水浴箱37℃：台；□水浴箱56℃：台；□血浆融化箱(流式)：台；□数控干式血浆融化仪：台；□血小板恒温振荡保存箱：台；□高频热合机：台；□冷链血液运输箱：个；□医用超净化台：台；□血型专用离心机：台；□显微镜：台；□专用电话机：台；□传真机：台；□消毒机：台；□电子采血秤：台；□其他：5、输血信息管理□输血前检测lis系统：□有□无□输血信息管理系统（履盖输血全过程）：□有□无6、开展的输血技术：□患者ABO、RhD血型确认；□血型基因分型□ABO亚型鉴定；□RhD阴性确认试验；□Rh其他抗原鉴定；□供血者ABO血型复查；□唾液ABH血型物质测定；□特殊血型抗原鉴定；□不规则抗体筛选；□不规则抗体鉴定；□血型抗体效价测定；□吸收试验；□放散试验；□抗人球蛋白试验；□交叉配血试验：□盐水法；□盐水介质法+非盐水介质法；□非盐水介质法；□疑难交叉配血试验；□血小板交叉配合试验；□血小板(HPA)抗体检测；□血小板特异性和组织相关融性(HLA)抗体检测；□HLA-A分型；□HLA抗体特异性检测；□人类白细胞抗原B27(HLA-B27)测定；□新生儿溶血病（□产前、□产后）免疫学检测；□新生儿换血治疗□去白细胞过滤技术；□血液辐照技术；□病毒灭活技术；□血浆置换技术；□治疗性血液单采；□干细胞采集与保存□自体输血：□贮存式□回收式□稀释式□输血四项（输血科做）：□抗HIV □抗HCV □TPAb□乙肝五项7、是否将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；□是□否8、输血科奖金发放方式：□绩效奖□医院平均奖□检验科奖金水平9、有无设置输血安全考核与奖励机制：□有□无四、您认为目前临床用血工作中存在哪些较为突出的问题？五、请您针对临床用血工作，提出您的宝贵建议或解决方案。
临床用血质量与安全监控指标统计表
统计人签名：日期：年月日
各科室用血质量与安全季度检查记录表
检查科室：
检查
年，第
检查内容
问题记录
现场检查及工作人员访谈
输血病历抽查
科室质量与安全管理自杳记录
不良事件及整改情况
输血相关培训情况
•••
其他问题说明：
检查人签名：
检查日期：
年月日
069
错误数量
错误率
愉血例次总数
事故例次
事故率
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
...
全院合计
全院合计
3.院级监控指标（输血科）
监控对象
输血相容性检测结果正确率
监控对象
发血正确率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
输血科
输血科
监控对象
危急值及时报告率
监控对象
急诊TAT超生子
分母
指标值
输血科
手术患者自体输血率
出院患者人均用血量
2.院级监控指标（临床科室）
临床科室
《临床用血申请单》合格率
临床科室
输血治疗知情同意书规范签署率
分子
分母
指标值
分子
分母
指标值
临床科室1
临床科室1
临床科室2
临床科室2
…
全院合计
全院合计
临床科室
输血标N
K错误率（限发生科室）
临床科室
输血事故发生率（限发生科室）
标本总数
倍冻用血质量易要小蓝控捐粽优奸表
统计周期：年，第季度
1.国家级监控指标
指标
分子
分母
临床用血情况检查表
注：全血（U，每200毫升为1U）；红细胞（U，每200毫个治 1U）
构临床用血情况检查表
地址：
邮编：
医疗机构级别：一级□ 二级□三级□未定级□
2112年
2013年1-6月
与12年同比
每200毫升全血分离为1U）；机采血小板（U,每个治疗量为1U） 手工分离血小板（U，每200毫升全血分离为
北京市医疗机构临床用血情况检查表
医疗机构名称： 输血科负责人： 1.用血基本情况 项目 出院总人数 手术台数 输血总人数 全血（U） 红细胞悬液（U） 用 血浆（U） 血 机采血小板（治疗量） 情 况 手工血小板（U） 过期报废血液 用血合计 自体输血量（U） 自身输血例数 计划供血数 互助献血人次/数量 2010年 2011年 联系方式：
医院输血记录单
XX医院输血记录单
住院号姓名性别年龄
血型科别病区床号
输血性质常规紧急大量特殊
供血者姓名血型
供血者血袋号血量
复检血型结果
交叉配血试验结果
不规则抗体筛选结果
其他检查结果
复检者配血者发血者取血者
发血时间年月日上/下午时
XX医院患者输血不良反应回报单
患者姓名性别年龄科室病案号
血型诊断
供血者血型储血袋号输血量 ml
输用何种血液 1.红细胞悬液单位，2.浓缩血小板袋，3.冷沉淀袋，4．全血ml， 5.血浆ml，6.其它
不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史：无有次数其他孕产史
发血日期年月日填报人
注本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。
输血科报表表格
临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表临床大量用血（红细胞、全血超10u）审批表(急症后补)XX医院取血单科别病区姓名性别年龄住院号∕门诊号ABO血型RHD血型不规则抗体筛查（抗体筛选）其他医师签名：年月日时分取血人签名：年月日时分患者输血（不良）反应回报单一、输血不良反应记录（由临床医师填写）1.患者姓名性别年龄民族2.住院（门诊）号科室床号3.婚否孕产4.ABO血型RHD血型不规则抗体筛查5.临床诊断6.既往输血史（无或有）输血次数次8.本次输血反应（无或有）（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）9.反应出现时间月日时分。
10.反应症状。
11.反应治疗措施。
12.输血前后体温变化情况：输血前T ℃输血后T ℃13.其他。
填表日期年月日填报医师注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库···············································································二、输血科（血库）处理反馈意见1.复查供血者及患者ABO血型（正反定型）结果：供血者，受血者；2.复查供血者及患者RhD血型结果：供血者，受血者；3.不规则抗体筛查或直接抗人球试验结果：供血者，受血者；4.重复交叉配血试验：方法，结果；5.肉眼观察血液外观有无凝块、溶血现象等，结果。
临床输血病历评价表
临床输血病历评价表下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
输血评价评价表
贫血原因：□失血□溶血□造血障碍
病史
摘要
血液检验
HcHb(g/L时间)
t
Plt
PT(sAPTT(s)
)
Fig
蛋总白
白蛋白
治疗过程
晶体液品种及用量：
胶体液品种及用量：
输血过程
时间
血液品数种量
血液品间时种
数量
临床输血指征掌握情况
红细胞血小板
合理输血理由：合理输血理由：9/L□10×＜1、Plt50□＜1、Hb70g/L
有效性评价
□1.是否达到输血效果：□完全达到□部分达到未达到□凝血功能□Hb输血后效果：□2.提升PLT提升改善．
□贫血改善□症状缓解□其它
备注：在所有选项的□打√，未选项的□中不做任何符号。
医：名签师日月年
术中出现不可控制性渗血□、2□，根据病情决定70-100g/L在Hb、2．
3、严重创伤合并感染，Hct可达□不合理输血理由：1、失血患者补液扩容前输红细胞□100 g/L.Hb＞□、2自身血容量3、失血量＜20%□
不合理输血理由：
9□×10/L、Plt≥10019，无10/LPlt在（50-100）×2、□出血11）103、量不足（一次性输注＜×□
1无上述血浆输注指征用于扩容红细胞搭配输注4用于补充营养5用于提高免疫力6促进刀口愈合71015mlkg量不足ffp82持续活动性出血失血量超过自身血容量的30不合理输血理由
手术科室输血评估表
科室：
性别：□男□女
年龄：
病案号：
血型：
诊断：
输血史：□有□无
不良反应史：□有□无
失血量：ml
输血时间：□术前□中□后
不合理输血理由：Hct、若有严重感染，可达□29□Plt时输/L 10×50≥Plt、1．