临床医学 胎盘早剥的诊断和治疗分析
胎盘早剥13例临床分析
警惕胎盘早剥。本文中有 ８ 例均为 Ｂ超确诊胎盘早
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延安大学 学报 （ 自然科学版）
第 ２ 卷 １
１ 例 中有 ６ ３ 例合并中度或重度妊高征 ， 其中 ５ 例胎盘早剥致胎死宫内， 例早剥面积大于 ５ ， ４ ０ 并 出现子宫卒中， 切除子宫 ２ 由此可见妊高征是胎 例。 盘早剥的一个重要危险因素。妊高征患者主要病变 是全身小动脉痉孪， 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或 故 硬化， 引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血 ， 血 液流至底蜕膜层与胎盘之间， 形成血肿导致胎盘 自 子宫壁剥离。 而且妊高征本身由于胎盘供血不足 ， 胎 儿多数发育较差 ， 如果出现胎盘早剥 ， 胎儿的预后就 更差 。因此对妊高征患者未临产出现腹痛或阴道流 血一定要警惕胎盘早剥的可能， 应及时 Ｂ超明确诊 断， 终止妊娠 ， 以免对母婴造成更大伤害。 ２ １２ 机械性 因素 ．． 是另一个常见的危险因素， 其包括外伤， 行外倒 转术及羊膜腔穿刺术等。本文 中有 ２ 例有负重史 ， １ 例有同房史。 ２ １３ 脐带的长短 ．． 脐带过短 、 新生儿脐带绕颈也是发生胎盘早剥 的 因素 。 ２ １４ 其它 ．． 近年来人们认为吸烟、 胎膜早破、 饮食营养、 孕 产次、 胎儿性别 （ 本文中 ９ 例为女婴） 有关０ 。 ］
中图分类号 ： １． ５ Ｒ７４２
文献标识码 ： Ａ
文章编号 ：０４６２ （０ ２ ｏ—０ ５０ １０—０Ｘ ２ ０ ）１０７—３
水。 例 自觉胎动减慢或消失。 例 以胎死宫内就诊 ， ３ ２ Ｂ超诊断为胎盘早剥。１ 例无任何症状 ． 仅产后发现 有胎盘早剥 其中 ８ 例为 Ｂ超确诊 。 合并中、 重度妊 １ Ｉ床 Nhomakorabea料 Ｉ 缶
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妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位使子宫静 脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破 裂，发生胎盘早剥。
机械性因素
如外伤尤其是腹部直接撞击或挤压、性交或外倒 转术等均可诱发胎盘早剥。
其他因素
高龄孕妇、经产妇、吸烟、吸毒、有血栓形成倾 向等也是胎盘早剥的危险因素。
临床表现与分型
• 轻型胎盘早剥：以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1/3，多见于分 娩期。主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹 痛不明显，贫血体征不显著。腹部检查见子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎 心率正常。若出血量多则胎心率可有改变，压痛不明显或仅有轻度局部（胎盘 早剥处）压痛。产后检查胎盘，可见胎盘母体面上有凝血块及压迹。
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评估方法
采用问卷调查、电话随访、医院复查等方式，收 集母婴结局相关信息，并进行统计分析。
长期随访建议和指导内容
长期随访建议
产妇保健
对于发生胎盘早剥的产妇和新生儿，建议 进行长期随访，以及时发现并处理可能出 现的远期并发症。
指导产妇合理饮食、适当锻炼、保持良好 的生活习惯，以促进身体恢复和预防远期 并发症的发生。
诊断方法
B超检查、胎心监护 、实验室检查等。
胎盘早剥定义
胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫 壁剥离。
临床表现
腹痛、阴道流血、 子宫张力增高、胎 心异常等。
治疗措施
纠正休克、及时终 止妊娠、预防并发 症等。
当前存在问题和挑战分析
早期诊断困难
胎盘早剥症状不典型，易被忽视或误诊。
治疗手段有限
目前主要依赖手术和药物治疗，缺乏特效 方法。
发病率
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症之一，具有起病急、发展快的特点，若处理不 及时可危及母儿生命。国内报道的发生率为0.46%～2.1%，国外的发生率为 0.5%～1%。
胎盘早剥典型病例
手术经过
新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科医生抢救，经紧急气管插管正压给氧，胸外按压，药物治疗，阿氏评分1分钟3分，5分钟9分，10分钟9份。
检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫素10U宫底肌注，10U静滴。热盐水纱布包裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶，手术顺利，术中失血1100毫升，急查血气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能正常。术后血压90/70㎜Hg,
辅助检查
初步诊断:1.羊水过多 2. 胎儿生长受限？ 3.高位胎膜早破？ 4.孕1产0孕38+6周待产 LOA
初步诊断
入院治疗
入院后给予： ①检测胎心胎动：动态听胎心，胎心监护一日一次； ②观察产兆：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，； ③观察阴道流液情况：并无增多情况； ④决定分娩方式：患者家属要求阴道试产。
并发症处理
（3）预防肾功能衰竭： 尿量<30ml/h——补充血容量 尿量<17ml/h或无尿——甘露 醇或速尿 尿毒症——透析疗法
羊水过多破膜→子宫骤然收缩→胎盘早剥 本例病因
治疗原则
低铜饮食 减少铜的吸收 促进排铜 对症治疗：抗震颤、抗精神病药、抗抑郁、护肝治疗
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手术后
术后诊断
1.羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥 2.急性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒息 3. 孕1产1孕39周剖宫产 LOA 4.胎儿宫内生长受限 足月小样儿 5.产后出血 失血性贫血
本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。 在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发生后果严重，需严加防范。 当判断可能发生胎盘早剥时，需争分夺秒，给予积极处理，避免病情进一步恶化。 借助B超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉科，输血科齐心协力，针对病情发展的各个阶段，方面，全面掌控病情。
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（3）肾功能衰竭：
a. 若患者尿量＜ 30ml/h 或无尿（＜ 100ml/24h ）， 提示血容量不足，应及时补充血容量； b.若尿量＜17ml/h，在血容量已补足的基础上可 给予呋塞米 20-40mg 静推，必要时可重复用药。 注意维持电解质及酸碱平衡。 经过上述处理，短期内尿量不增且尿素氮、 肌酐、血K升高，CO2结合力下降，提示肾功能衰 竭可能性大。出现尿毒症时，应及时行血液透析 治疗。
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严重的胎盘早剥可发生凝血功能障碍，具体机制
分以下2步。 1.胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血 活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，导致DIC， 在肺、肾等器官内形成微血栓，引起器官缺氧及 功能障碍，即高凝期； 2.早剥持续时间越长，DIC继续发展可激活纤维蛋白 溶解系统，产生大量的纤维蛋白降解产物（FDP）， 大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢 进，即纤溶亢进期。 最终导致严重的凝血功能障碍。
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常见病因
1. 血管病变 a.重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、 全身血管病变者居多。机制为子宫底蜕膜螺旋小 动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死 而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。 b.晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位， 子宫静脉淤血，静脉压升高，子宫胎盘血管破裂 而发生胎盘剥离。
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谢尔（Sher 1985）分类法
III度：胎盘剥离面一般超过1/2，湿冷、脉 搏细弱、血压下降等休克征象，且休克严重 程度与阴道流血量不相符。 腹部检查：子宫硬如板状、宫缩间歇期不能 放松，胎位扪及不清，胎心消失。
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辅 助 检 查
1．B超检查 ：准确率50%,即使阴性也不能排除胎盘早 剥。主要表现为： (1)胎盘后方出现液性低回声区或较大范围的异常血流信 号；(2)胎盘增厚；(3)若胎盘后血肿较大时，能见到胎 盘胎儿面凸向羊膜腔。 2．实验室检查 ：主要了解贫血程度与凝血功能。主 要行以下检查：a、DIC筛选试验，如血小板计数、凝血 酶原时间、纤维蛋白原定量等；b、纤溶确诊试验，如 凝血酶时间等；c、情况紧急时，可急查血常规（急送 检验科后15分钟出结果）了解血小板计数等，并做全血 凝块试验（取肘静脉2ml放干燥试管中，7分钟后若无血 块形成或形成易碎的凝血块提示凝血功能障碍）粗略估 计凝血功能及血纤维蛋白原含量。
胎盘早剥的产前超声诊断及临床价值
胎盘早剥的产前超声诊断及临床价值【摘要】目的：对胎盘早剥患者进行产前超声的诊断，并做好价值的研究。
方法：通过选取参与本次研究的患者共计60例，患者年龄在22--35岁之间，年龄均值为27.90±1.22岁。
通过选取参与本次研究的胎盘早剥患者，探头频率应保证在3.5MHz，同时依照产科超声检查进行对应检测，随后进行胎盘位置的确定。
结果：通过对胎盘早剥患者进行临床诊断，其中在产前超声诊断中，60例患者中准确人数、准确率为54例、90％。
本次收治患者中漏诊、误诊人数分别为4例、2例，所占比例分别为6.67％、3.33％。
患者中胎盘下缘或胎盘后方出现异常回声，经研究表明，存在一定的混合回声、边界不清，同时未见边缘血块剥离。
通过对患者进行胎盘早剥位置等相关情况的判定，经病理诊断中前壁、侧壁、后壁的例数分别为40例、12例、8例，超声诊断中前壁、侧壁、后壁例数分别为37例、11例、6例，整体准确率分别为92.50％、91.67％、75.0％。
结论：在胎盘早剥的诊断中，通过使用超声诊断，整体效果及价值较好。
关键词：胎盘早剥；产前超声诊断；临床价值当前危及胎儿生命以及孕妇的并发症即为胎盘早剥[1]，如果起病急、发展快同时在治疗不及时的同时，产妇将会出现产后出血、肾衰竭等并发症，导致患儿的生命安全受到威胁。
本文通过对胎盘早剥患者进行产前超声诊断，随后做好临床价值的分析。
1.资料与方法1.1一般资料通过选取参与本次研究的患者共计60例，患者年龄在22--35岁之间，年龄均值为27.90±1.22岁。
本次收治的60例产妇中，初产妇、经产妇人数分别为32例、28例，孕周值处于30-40周之间。
1.2方法通过选取参与本次研究的胎盘早剥患者，探头频率应保证在3.5MHz[2]，同时依照产科超声检查进行对应检测，随后进行胎盘位置的确定。
在进行多方面扫查的同时，依据胎盘的内部回声、胎盘位置进行扫查，并观察胎盘的内部回声、厚度以及胎盘形态，并观察是否存在异常回声。
产前尽早识别胎盘早剥的方法及处理要点
２ 结 果
２１ 分娩方式 剖宫产： ． 因重型胎盘早剥、 胎儿宫内窘迫、 妊娠合并症而行剖 宫产者８ 占７ ．３ 阴道分娩 ： 例， ２７％， 因产妇—般情况好， 出血量少、 胎心正常， 胎 监未发现异常、 产程进鼹陕给予阴道分娩２ 占ｌ ．８ 其中， 吸引助产 例， ８ １％， 胎头Ｉ
ｌ 。 例
３ 讨 论
出血。 分娩方式根据患者病情轻重、 胎儿状况、 台并症、 产程进展而采用不同 的处理方式。 如果产妇—般情况好， 病情较轻， 估计短时间内能迅速分娩者可 在严密观察下经阴道分娩。 如重型胎盘早剥产妇情况严重， 无论孕周大小， 胎 儿是否存活， 短时间内不能结束分娩或轻型早剥但出现胎儿窘迫征象， 若不
肌缺血各 【例 ２
老年人肺 炎合并基础疾病的患者， 治疗药物通常采用氟哇诺酮类、 第二或
三 代头孢 菌素 、 一内酰 胺类 ， 于重症 肺炎患 者应考虑 采用广谱 强力抗 菌 ０ 对 药 物治疗 。 组 ［６ 本 ０患者 ， 均给 予抗感 染为 主 、 注重并 发症预 防 、 并症 治疗 合
能短时间内结束分娩者， 均应及时行剖官产术。 胎盘早剥患者产后出血发生 率高， 本组资料显示占 ２２ ／有报道眙盘旱利中子宫眙盘卒中发生率为 一 ．７ｏ ０。
胎 盘早剥 —旦发生 ， 即可对母婴 产生不 良影响 。 因此 ， 改昔母婴 围产 为
结局， 及早诊断和及时正确处理至关重要。 ３１ ． 发痛诱 因 胎盘早剥的发病机理尚不完全清楚。 多数学者报道， 血管病 变 占胎盘早剥病因的第—位４ ． 和７ ． ・而本组资料显示 ， ５ ２Ｏ Ｉ 。 发病诱因第
２ 母婴结局 产妇产后出血８ 占７ ．７ 其中， ． ２ 例， ２２ ％， 死胎２ 其中， 列判 例， 有ｌ 断为死胎后于ｌ分钟内行剖宫产术，行全子宫切除术 ， 例孕产妇死亡。 ５ 无ｌ 新 生儿窒息 例， ７２ ％。 ３ 占２ ．７ 新生儿出生时候１ 分钟Ａｐ ａ ｇ 分， 经予抢救后， ５ 分钟评８ 分。
早发型胎盘早剥26例临床治疗分析
吉林 医学 ２ ０ １ ３ 年ｌ １ 月第 ３ ４ 卷第 ３ ３ 期
早 发型 胎盘早 剥２ ６ 例 临床 治疗 分析
缪玉梅 （ 江苏省徐州市肿瘤 医院产科 ，江苏 徐州 ２ ２ １ ０ ０ ３ ）
【 摘 要】 目的 ：探 讨早 发型胎 盘早 剥孕 妇 的临床治疗 方法 。方 法 ：选 择早 发 型重度子 痫 前期且合 并胎 盘早剥 患 者２ ６ 例作 为 观察组 ， 并 选择 同一 时期 早 发型 重度 子痫 前期 而 未合 并 胎盘 早 剥 的患 者２ ６ 例 作 为对 照 组 ，对 两组 患 者 临床 资料 进行 回顾 性分 析 。结 果 ：两组 产 妇 在 阴道分 娩 率 、新生 儿 窒息 率 、新生 儿死 亡 率 以及子 宫 切除 率 、凝 血功 能 障碍 的发 生率 、胎盘卒 中率方 面 差异 有统 计学 意 义 （ ｜ Ｐ ＜Ｏ ． ０ ５）。结 论 ：早 发型 合并 胎 盘早 剥会 对妊 娠结 局 产生极 为 不利 的影 响 ，应 及早 发现 ，及 时治 疗 ，根据 临 床症 状尽 可能 早 的终 止妊
１ ． ２ 方 法 ：对 照 组 为早 发 型重 度 子痫 前 期 而未 合 并胎 盘 早剥 的
患者采用常规治疗。观察组为早发型重度子痫前期合并胎盘早剥 的患者 ，首先对所有患者进行试验室检查及检测 Nhomakorabea主要包括ｍ
表１两组产妇分娩结局的比较 （ ％）
详见表１ 。
３ 讨 论
盘早剥 的早发型患者要高。胎盘早剥也是导致妊娠晚期发生凝血
４ 参考 文献
重并 发症 之一 。对 于早 发型且 确诊 为胎 盘 早剥 的患 者 ，应 立 即开 放 静脉 通道 ，迅 速补充 血容 量 ，改善 血液 循环 ，产科 对 于一旦 确 诊 为重 度胎 盘早 剥 的患者 ，且 短时 间内不 能结 束分 娩者 ，无论 胎
胎盘早剥的诊断和处理
胎盘早剥的诊断和处理妊娠周后或分娩期正常恢复位置的胎盘在热情胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥（placental abruption）轻型胎盘早剥主要患者我要症状为阴道流血出血量一般本地较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不化验明显贫血体征不显著监督重型胎盘早剥想买主要幸亏症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈疾病分类显性出血型当出血将胎膜自宫壁剥离且从宫颈口阴道流出大部分胎盘早剥属于这种一堆类型隐性出血型当出血未能自阴道流出而聚积在胎盘与子宫壁之间随着出血增多压力增大出血可渗入羊膜腔混合型隐性出血型时当出血达到一定程度血液冲开胎盘边缘与胎膜而外流发病原因安排及机制血管病变胎盘早剥孕妇并发妊娠期高血压疾病肾脏疾病尤其已有全身血管病变者居多当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血血液流至底蜕膜层形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离机械性因素外伤（特别个月是腹部大恩直接受撞击或摔倒腹部直接影响触地等）胎位异常行外倒转术矫正胎位脐带过短或脐带绕颈在分娩很多过程中胎先露部下降均可能热情促使胎盘早剥此外双胎妊娠的第一胎儿医德娩出过快或羊水过多于破膜时羊水流出过快使子宫内压骤然降低子宫突然收缩也可导致胎盘自子宫壁剥离子宫静脉压突然升高妊娠晚期或临产后孕产妇长时间不够仰卧位时可发生仰卧位低血压综合征此时救命由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉回心血量减少血压下降而子宫静脉却瘀血静脉压升高导致蜕膜静脉床瘀血或破裂导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离吸烟近年的研究证实了吸烟与胎盘早剥的相关性有报道吸烟使胎盘早剥发生复查危险增加%并随着每天吸烟数量的增加胎盘早剥发生的危险可以性也增加吸烟使血管发生退行性变而增加了毛细血管的脆性并尼古丁对血管收缩的临床影响以及血清中一氧化碳结合点评蛋白浓度升高均可导致血管痉挛缺血从而诱发胎盘早剥胎膜早破国内外很多容易研究报道了胎膜早破与胎盘早剥的相关性胎膜早破孕妇发生胎盘早剥的专家危险性较无胎膜早破者增加倍其发生的机制不月经明确明年可能与胎膜早破后伴发绒毛膜羊膜炎有关滥用可卡因有报道指出在妊娠期间滥用可卡因例孕妇其中例死胎是由于求医胎盘早剥引起的另有报道例孕妇在孕期滥用可卡因傲慢结果发生胎盘早剥者占%孕妇年龄及产次孕妇年龄与胎盘早剥发生有关但有学者报道产次比年龄更倾向于与胎盘早剥有关随着产次的增加发生胎盘早剥的危险人品性呈几何级数增加[]病理生理底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离若剥离面小血液很快凝固临床大把多无对待症状；若剥离面大我要继续出血形成胎盘后血肿使胎盘的剥离部分不断扩大出血逐渐增多当血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出即为显性剥离（revealed abruption）或外出血若胎盘边缘仍附着于子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头已固定于骨盆入口均能使胎盘后血液如些不能外流而积聚于胎盘与子宫壁之间即为隐性剥离（concealed abruption）或内出血复杂由于血液不能一点外流胎盘后积血越积越多宫底随之升高当内出血过多时血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜经宫颈管外流形成混合性出血（mixed hemorrhage）偶有出血穿破羊膜而溢入羊水中使羊水成为血性羊水胎盘早剥发生内出血时血液积聚于胎盘与子宫壁之间儿子由于局部压力逐渐增大使血液侵入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂变性当血液浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑尤其在胎盘附着处更上次明显称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）此时宝宝由于肌纤维受血液浸渍收缩力减弱常出现宫缩乏力性产后出血有时血液渗入阔韧带以及输卵管系膜甚至考虑可能经输卵管流入以后腹腔严重你们的胎盘早剥反面可能发生凝血功能障碍热情主要是由于权威从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放投诉大量的组织凝血活酶（凝血Ⅲ因子）进入母体循环内激活凝血系统导致弥漫性血管内凝血（DIC）肺肾等脏器的毛细血管内也可有微血栓形成造成脏器的损害胎盘早剥持续时间最后越久促凝物质不断进入母体循环内DIC继续胃癌发展激活纤维蛋白溶解系统产生厉害大量的纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation productFDP）大量难忘FDP具有复杂蛮好的抗凝作用权威干扰凝血酶/纤维蛋白原反应纤维蛋白多聚作用早点及抑制血小板功能的作用医者看了由于发生胎盘早剥使凝血因子大恩大量消耗（包括纤维蛋白原血小板及ⅤⅧ因子等）及产生高浓度的FDP最终导致凝血功能障碍遇到临床表现轻型胎盘早剥以外出血为主胎盘剥离面通常不超过胎盘的/多见于分娩期信心主要症状遇见为阴道流血出血量一般北京较多色暗红可伴有轻度腹痛或腹痛不明显不给贫血体征不素质显著若发生于分娩期则产程进展较快腹部别人检查：子宫软宫缩有间歇子宫大小与妊娠周数相符胎位谩骂清楚胎心率多别人正常若出血量多则胎心率可有改变压痛不明显儿子或仅有轻度局部（胎盘早剥处）压痛产后检查症状胎盘可见胎盘母体面上有凝血块及压迹有时来的症状与体征均不明显有病只在产后这种检查胎盘时胎盘母体面有凝血块及压迹才发现胎盘早剥重型胎盘早剥以内出血为主胎盘剥离面超过胎盘的/同时有较大的胎盘后血肿多见于重度妊高征医托主要症状所谓为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸腰痛其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同积血越多疼痛越剧烈很高严重时可出现恶心呕吐以至面色苍白出汗脉弱及血压下降等休克征象可无阴道流血或仅有少量阴道流血贫血程度与外出血量不相符腹部建议检查：触诊子宫硬如板状有压痛尤以胎盘附着处最现象明显若胎盘附着于子宫后壁则子宫压痛多不事情明显子宫比妊娠周数大且随胎盘后血肿的不断增大宫底随之升高压痛也更明显太多偶见宫缩子宫处于高张状态间歇期不能不好时候很好放松因此胎位触不清反而楚若胎盘剥离面超过胎盘的/或以上一下胎儿多因严重代表缺氧而死亡故重型患者喜欢的胎心多已消失[]诊断理想及鉴别诊断一样诊断细致好运诊断你们主要根据病史临床周四再世症状及本征轻型胎盘早剥由于重新症状与体征不够典型诊断往往有一定困难应仔细观察与分析并借B型超声检查来确定重型胎盘早剥的症状与体征比较典型诊断多无困难确诊重型胎盘早剥的同时尚应判断其严重程度必要时进行上述的实验室检查确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭等并发症以便制定合理的处理方案辅助检查B型超声检查：对可疑及轻型患者行B型超声检查可确定有无胎盘早剥及估计剥离面大小若有胎盘后血肿超声声像图显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区界限不太清楚对可疑及轻型有较大帮助重型患者的B超声像图则更加明显除胎盘与宫壁间的液性暗区外还可见到暗区内有时出现光点反射（积血机化）胎盘绒毛板向羊膜腔凸出以及胎儿的状态（有无胎动及胎心搏动）实验室检查：主要了解患者贫血程度及凝血功能血常规检查了解患者贫血程度；尿常规了解肾功能情况及尿蛋白情况重型胎盘早剥可能并发DIC应进行有关实验室检查包括DIC的筛选试验（如血小板计数凝血酶原时间纤维蛋白原测定和P试验）以及纤溶确诊试验（如Fi试验即FDP免疫试验凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等）鉴别诊断前置胎盘：轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血体征不明显行B型超声检查确定胎盘下缘即可确诊子宫后壁的胎盘早剥腹部体征不明显不易与前置胎盘区别B超检查亦可鉴别重型胎盘早剥的临床表现极典型不难与前置胎盘相鉴别先兆子宫破裂：往往发生在分娩过程中出现强烈宫缩下腹疼痛拒按烦躁不安少量阴道流血有胎儿窘迫征象等以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别但先兆子宫破裂多有头盆不称分娩梗阻或剖宫产史检查可发现子宫病理缩复环导尿有肉眼血尿等而胎盘早剥常是重度妊高征患者检查子宫呈板样硬[]疾病治疗纠正休克患者入院时情况危重处于休克状态者应积极补充血容量纠正休克尽快改善患者状况输血必须及时尽量输新鲜血既能补充血容量又可补充凝血因子及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿的生命安全母儿的预后与处理是否及时有密切关系胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离难以控制出血持续时间越长病情越严重并发凝血功能障碍等合并症的可能性也越大因此一旦确诊必须及时终止妊娠终止妊娠的方法根据胎次早剥的严重程度胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定（）经阴道分娩：经产妇一般情况较好出血以显性为主宫口已开大估计短时间内能迅速分娩者可经阴道分娩先行破膜使羊水缓慢流出缩减子宫容积必要时配合静脉滴注催产素缩短产程分娩过程中密切观察患者的血压脉搏宫底高度宫缩情况及胎心等的变化（）剖宫产：重型胎盘早剥特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救胎儿者；重型胎盘早剥胎儿已死产妇病情严重凝血功能障碍多脏器功能不全术中取出胎儿胎盘后应及时行宫体肌注宫缩剂按摩子宫一般均可使子宫收缩良好控制出血若发现为子宫胎盘卒中同样经注射宫缩剂及按摩等积极处理后宫缩多可好转出血亦可得到控制若子宫仍不收缩出血多且血液不凝出血不能控制时则应在输入新鲜血的同时行子宫切除术防止产后出血胎盘早剥患者容易发生产后出血故在分娩后应及时应用子宫收缩剂如催产素麦角新碱等并按摩子宫若经各种措施仍不能控制出血子宫收缩不佳时须及时作子宫切除术若大量出血且无凝血块应考虑为凝血功能障碍并按凝血功能障碍处理凝血功能障碍的处理（）输新鲜血：及时足量输入新鲜血液是补充血容量及凝血因子的有效措施库存血若超过小时血小板功能即受破坏效果差（）输纤维蛋白原：若血纤维蛋白原低同时伴有活动出血且血不凝经输入新鲜血等效果不佳时可输纤维蛋白原g将纤维蛋白原溶于注射用水ml中静脉滴注通常给予～g纤维蛋白原即可收到较好效果每g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原g/L（）输新鲜血浆：新鲜冰冻血浆疗效仅次于新鲜血尽管缺少红细胞但含有凝血因子一般L新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原g且可将ⅤⅧ因子提高到最低有效水平（）肝素：适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内对于处于凝血障碍的活动性出血阶段应用肝素可加重出血故一般不主张应用肝素治疗（）抗纤溶剂：-氨基已酸等能抑制纤溶系统的活动若仍有进行性血管内凝血时用此类药物可加重血管内凝血故不宜使用若病因已去除DIC处于纤溶亢进阶段出血不止时则可应用如-氨基已酸～g止血环酸～g或对羧基苄胺～g溶于%葡萄糖液ml内静脉滴注预防肾功能衰竭在处理过程中应随时注意尿量若每小时尿量少于ml应及时补充血容量；少于ml或无尿时应考虑有肾功能衰竭的可能可用%甘露醇ml快速静脉滴注或速尿mg静脉推注必要时可重复使用一般多能于～日内恢复经处理尿量在短期内不见增加血尿素氮肌酐血钾等明显增高CO结合力下降提示肾功能衰竭情况严重出现尿毒症此时应进行透析疗法以抢救产妇生命疾病预后胎盘早剥的预后与胎盘早剥的类型是否有妊娠期高血压疾病有关引产早期发现正确处理与预后有关疾病预防妊娠中晚期容易发生妊娠高血压综合症孕妇一旦出现高血压水肿和蛋白尿症状应积极去医院及早治疗孕期行走要小心特别是上下阶梯时不要去拥挤场合避免坐公交车也不要开车以免摔倒或使腹部受到撞击和挤压产前检查可及早发现异常处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔内压骤然降低如果出现胎盘早剥通过超声波检查可早期发现尽快采取相应对策在妊娠过程中特别是妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；出现突发性腹痛和阴道流血应马上就诊一旦确定胎盘早剥应迅速终止妊娠争取在胎盘早剥小时内结束分娩疾病护理维持正常的血容量严密观察血压脉搏面色阴道出血腹痛的情况注意有无失血性休克建立静脉通路确保液体输入慎作阴道检查以防再次的大出血缓解缺氧观察宫缩和胎儿防止胎儿缺氧绝对卧床休息取左侧卧位给予间断或连续性吸氧从而改善胎盘血液供应情况增加胎儿供氧减少出血机会定时的测量宫底高度和腹围的大小宫体压痛的范围和程度密切观察胎心胎动若发现子宫板状并有压痛胎心音胎位不清提示病情严重应立即处理治疗配合护理协助终止妊娠预防产后出血：()经阴道分娩者应先行人工破膜缓慢流出羊水缩减子宫的容积也能促进子宫收缩加速产程产程中继续监测血压脉搏宫底的高度压痛阴道出血和胎心音()估计在短时间内不能结束分娩者或产程无进展胎儿有宫内窘迫者宜迅速行剖宫产并及时抢救()分娩后注意观察凝血功能障碍及产后大出血的并发症产生尤其注意全身出血倾向阴道出血及血液不凝的现象并配合做好血常规出凝血时间凝血酶原时间纤维蛋白原等测定()子宫—胎盘卒中者经治疗无效者应做好子宫全切除手术准备工作其他预防感染心理护理。
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宁夏医科大学继续教育学院毕业论文（设计）题目：胎盘早剥的诊断和治疗分析*名：***学号：************专业：临床医学胎盘早剥的诊断和治疗分析缪慧琴（2014级临床医学）【摘要】胎盘早剥是一种严重危害妊娠晚期产妇和胎儿的并发症，发病急并且进展快，如果不及时处理，后果将不堪设想。
胎盘早剥在国外的发病率约为5.0‰~23.5‰，而在我国的发病率为4.5‰~23.5‰[1]。
该病的发病率高低与婴儿出生后对胎盘的检查相关，部分轻微的胎盘早剥患者无明显的临床症状，只是在产后胎盘检查时被发现，因此这部分人常被忽略，导致严重的后果，应该引起更多的关注和重视[2]。
通过对胎盘早剥的发病诱因临床体征以及诊断来寻找早期能够确诊不典型胎盘早剥的方法，减少产妇和胎儿的危险。
【关键词】不典型胎盘早剥发病诱因诊断处理原则妊娠20周后或分娩期，正常位臵的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离的现象[3]。
胎盘早剥作为一种危重的并发症具有起病急发展迅速早期不易被发现的特点，如不及时处理，那小孩和母亲都会很危险；而不典型胎盘早剥由于胎盘尚处于剥离早期阶段或者剥离轻微，常常由于症状不典型，体征不明显常常被误诊或漏诊。
1 资料与方法临床资料：5例不同程度胎盘早剥患者，年龄在27~35岁，平均年龄在29岁，初产妇3例，经产妇2例，孕龄在29~37周不等。
1.1 发病诱因：尚不明确，与下列因素有关1.1.1血管病变：胎盘早剥发生于全身血管病变者居多，常见于严重妊娠高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病及全身血管病变时，由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，引起远端毛细血管壁缺氧缺血、坏死，一直破裂出血，血液流至底蜕膜与胎盘之间，致胎盘后血肿，使胎盘与子宫壁剥离。
1.1.2机械因素：外伤（腹部直接受撞击或挤压），外倒转纠正胎位、脐带过短或脐带绕颈的胎儿下降时，均可引起胎盘早剥。
1..1.3宫腔内压力骤然降低：羊水过多破膜时羊水流出过，双胎妊娠第一胎儿娩出后，宫腔压力突然降低，宫腔体积缩小，子宫骤然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。
1.1.4子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或分娩时，孕妇长时间取仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉淤血或破裂，引起胎盘早剥。
1.2病理及类型：胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，在子宫壁和胎盘母面之间形成血肿，是胎盘从附着处分离。
胎盘早剥的病理类型分为显性、隐性及混合性剥离3种。
1.2.1显性剥离：底蜕膜内出血不止，形成较大的胎盘后血肿，胎盘剥离面亦不断扩大，血液冲开胎盘边缘，因胎膜和子宫壁之间经宫颈管流出，表现为外出血。
1.2.2隐性剥离：胎盘边缘及胎膜附着于子宫壁，或胎显露已固定于骨盆入口，使血液积聚在胎盘和子宫壁之间，形成胎盘后血肿，表现为内出血。
1.2.3混合性出血：胎盘后积血越积越多，宫底随之升高，当出血量达到一定程度，压力增大，血液也可冲开胎盘边缘向外流出。
注：胎盘剥离尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成纤维分离、变性及坏死。
当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别明显，称为子宫胎盘卒中[3]。
1.3 临床表现与分类：妊娠晚期突然发生腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道流血。
病情严重程度取决于胎盘剥离面积的大小和出血量的大小，可分为3度。
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面小，患者无腹痛或者腹痛轻微，贫血体征不明显。
腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。
产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右，主要症状有突然发生持续性腹痛，腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。
无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。
腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫低随胎盘后血肿增大而升高。
胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，临床表现较Ⅱ度加重。
患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。
腹部检查见子宫板状腹，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
1.4辅助检查：1.4.1超声检查：B型超声检查可见胎盘和子宫壁之间出现液性暗区，胎盘绒毛膜板向羊膜腔突出，提示胎盘后血肿存在。
1.4.2胎心监护：胎心监测仪主要体现为基线平，变异不明显，对于胎动的加速反应不明显，有的时候甚至出现减速反应，有时还会出现刺激性宫缩波，对于情况较为严重的胎盘早剥则会出现胎心监护异常，常表现为基线不规则，有时也会出现较大幅度的减速现象[4] 。
1.4.3化验检查：主要了解贫血程度及凝血功能。
2 结果5例胎盘早剥患者中，3例患有妊娠期高血压病，1例胎膜早破，1例腹部受过挤压；仅有1例有腹痛和少量阴道流血；有3例做B超，仅1例确诊，有4例做胎心监护2例确诊，2例既做B 超又做胎心监护的患者均被确诊。
顺产1例，剖腹产4例，其中有1例产妇子宫卒中，胎儿重度窒息，其余3例产妇及胎儿正常。
3 讨论研究发现，妊娠期高血压病、胎膜早破和催产素使用不当是典型胎盘早剥的主要发病诱因，胎心异常、早产及阴道流血是常见的临床表现，胎盘早剥后，剖宫产率、产后出血、胎儿窘迫率明显升高[5]。
而不典型胎盘早剥的诱因不明显，患者前期大多没有典型的症状，而根据其临床表现，不典型胎盘早剥的患者只表现为不规律腹痛，发红，易被诊断成先兆临产或先兆早产，常常导致延误病情而造成重大后果[4]。
临床上使用的辅助检查对典型的胎盘早剥诊断较明确，而对于不典型胎盘早剥来说，其临床症状不明显，发展又较快，危险性也比较大，B超检测不一定能检测到早剥现象，而一次的胎心监护也不能说明问题，多次动态的监测才能表明胎心是否异常，而单一的检查手段不一定能确诊病情，因此应根据患者既往病史、临床表现及B超和胎心监护相结合综合考虑，提高确诊率。
4 治疗一旦患者被发现为胎盘早剥，就因及早的终止妊娠。
一般处理原则为纠正休克，及时终止妊娠，防治并发症。
4.1纠正休克：对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，迅速补充血容量，改善血循环。
最好输新鲜血，还可补充凝血因子，以保持血细胞比容不小于0.30，尿量>30ml/h。
4.2 及时终止妊娠：胎盘早剥后，由于胎儿未娩出，剥离面继续扩大，出血可继续加重。
因此，一旦确诊Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥，必须及时终止妊娠。
4.2.1剖宫产手术指征：①Ⅱ度胎盘早剥，估计短时间内不能结束分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情继续恶化，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者均应及时行剖宫产术。
4.2.2阴道分娩：适用于外出血类型者，Ⅰ度胎盘早剥患者一般情况良好，经产妇出血量不多，宫缩仍有间歇，或初产妇宫口已开全，估计短时间内可经阴道分娩者。
4.3防治并发症4.3.1凝血功能异常的处理：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环的基础上，纠正凝血功能障碍。
及时足量输入新鲜血液和血小板，是补充血流量和凝血因子的有效措施；输入纤维蛋白原3~6g，基本可以恢复血纤维蛋白原水平；DIC高凝阶段主张及早应用肝素，禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用肝素，在肝素化和补充凝血因子的基础上，应用抗纤溶药物治疗，临床常用药物有氨基乙酸、氨甲环酸、氨甲苯酸等。
4.3.2防治肾衰竭：患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；血容量已补足而尿量<17ml/h或无尿时，应诊断肾衰竭，可给予呋塞米20~40mg静脉推注，或用20%甘露醇500ml 快速静脉滴注，必要时可重复使用，一般在1~2日内恢复。
如尿量仍不见增多或出现血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，代谢性酸中毒等严重肾衰竭时，应行血液透析。
注：①胎盘早剥患者在行剖宫产手术时，术前应常规检查凝血功能，并备足新鲜血、血浆和血小板等。
术中取出胎儿和胎盘后，立即注射缩宫剂并按摩子宫，若子宫不收缩或伴有胎盘卒中时，可配合以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数可恢复收缩。
若发生无法控制的大量出血时，应在快速输入新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫切除术[3]。
②当胎儿取出后出现窒息时，应及时清理呼吸道分泌物，拍打或轻弹胎儿足底刺激胎儿建立自主呼吸，若经上述措施仍无自主呼吸时则要用100%氧气正压通气，若经过30秒人工正压通气后，心率>100次/分，可逐渐减少并停止正压人工呼吸，若心率<100次/分，则继续用气囊面罩或气管插管正压通气；若心率<60次/分，则应做胸外心脏按压；若100%氧气充分正压人工呼吸，同时胸外按压30秒后，心率仍<60次/分，应立即给予1:10000肾上腺素0.1~0.3ml/kg，脐静脉导管内注入，或0.3~1ml/kg气管导管内注入静脉或气管内滴注；用药30秒后，若心率<100次/分，并伴有血容量不足表现时，给予生理盐水10ml/kg，于10分钟以上静脉缓慢输注。
经上述处理仍无效而又确定有严重代谢性酸中毒者，可给予5%碳酸氢钠3~5ml/kg，加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注[6]。
5 结论胎盘早剥的发病原因目前尚不十分明确，但是胎盘早剥的发生和妊娠期女性的高血压疾病是有很大的关系的，妊娠期高血压疾病患者由于胎盘绒毛发生出血、坏死、梗死，而易形成胎盘后血肿，继续出血就会引起胎盘早剥。
因此，对妊娠期高血压疾病未临产者出现腹痛或阴道流血一定要警惕发生胎盘早剥的可能性，应及时行B超检查明确诊断，及早终止妊娠。
【参考文献】[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:9[2] 朱鹃,李敏.胎盘早剥的早期诊断[J].中日友好医院学报,2009:21(1):88.[3] 王泽华.妇产科学第6版.人民卫生出版社.2009.7.[4] 周一萍.中国医药指南.2012年9月第10卷第27期.[5] 周莉.31例不典型胎盘早剥临床诊断及分析[J].当代医学.2011.17(1):14-15.[6] 于洁.儿科学第6版.人民卫生出版社.2009.7.。