神经定位诊断学总结
神经系统定位诊断
神经系统定位诊断一、颅神经（一）颅神经在脑干的分布：脑干由中脑、脑桥、延髓三部分组成。
（图1）1.中脑的外形：有大脑脚、脚间窝、视束，动眼神经、滑车神经（II-IV）。
2.脑桥的外形：有桥臂、三叉神经、展神经、面神经、听神经（V-VIII）。
3.延髓的外形：有锥体、锥体交叉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经（IX-XII ）。
图1脑干颅神经分布（二）颅神经1. 嗅神经：由上鼻甲上部和鼻中隔上部粘膜内的嗅细胞中枢突聚集而成嗅丝（即嗅神经）→入颅→进入嗅球，传导嗅觉。
2．视神经1）视觉传导通路在视网膜内的视锥细胞和视杆细胞（双极细胞为第1级神经元，节细胞为2级神经元）—→其轴突集合成视神经—→入颅腔，形成视交叉—→延为视束—→视束绕大脑脚向后—→终止于外侧膝状体（第3级神经元）—→发出纤维组成视辐射，经内囊→脑距状沟两侧。
在视交叉中，两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉后加入对侧视束；视网膜颞侧半的纤维不交叉，进入同侧视束。
因此，左侧视束内含有来自两眼视网膜左侧半的纤维，右侧视束含有来自两眼视网膜右侧半的纤维。
当视觉传导通路在不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：A：一侧视神经损伤可致该侧视野全盲；B：视交叉中的交叉纤维损伤可致双眼视野颞侧半偏盲；C：一侧视束以后的部位（视辐射，视区皮质）受损，可致双眼对侧视野同向性偏盲（如右侧受损则右眼视野鼻侧半和左眼视野颞侧半偏盲）。
D：一侧视交叉外侧部的不交叉纤维损伤，则患侧视野的鼻侧半偏盲。
2）瞳孔对光反射通路照射一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反应称为瞳孔对光反射。
照射侧的反应称直接对光反射，未照射侧的反应称间接对光反射。
瞳孔对光反射的通路：视网膜→视神经→视交叉→两侧视束→两侧动眼神经副核→动眼神经→瞳孔括约肌收缩→两侧瞳孔缩小。
A：一侧视神经受损时，照射患侧瞳孔，两侧瞳孔均不缩小；但照射健侧瞳孔，则两眼对光反射均存在（即患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在）。
神经系统定位诊断复习笔记
嗅神经三级神经元：嗅细胞（Ⅰ级神经元）→嗅丝→筛孔→嗅球（Ⅱ级神经元）→嗅束→嗅三角（Ⅲ级神经元）视神经损伤特点：视神经：一侧视神经损伤：可致同侧视野偏盲，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在（常见于眼动脉、视网膜中央动脉闭塞、视神经乳头炎、球后视神经炎）视交叉：①中央受损：两眼颞侧偏盲（垂体瘤、颅咽管瘤）②全部受损：双眼全盲③外侧受损：该侧眼对侧偏盲视束：两眼对侧视野同向偏盲（颞叶肿瘤向内侧压迫时）视辐射：①下部受损：两眼对侧视野同向上象限盲（颞叶肿瘤、血管病）②上部受损：两眼对侧视野同向下象限盲（顶叶肿瘤、血管病）③完全受损：两眼对侧视野同向偏盲（枕叶肿瘤、基底节区血管病）枕叶视中枢：对侧偏盲，但对侧对光反射存在，有黄斑回避现象（枕叶梗死）动眼神经麻痹：眼睑下垂（上睑提肌）、眼球向下外斜视（上、内、下直肌及下斜肌）、复视（均出现）、瞳孔扩大对光反射及调节反射消失（瞳孔括约肌）三叉神经周围性病变（没有触觉）：①刺激性病变：三叉神经痛；②破坏性病变：分布区域内各种感觉减退或消失。
三叉神经根病变：分布区域各种感觉障碍，同侧直接或对侧间接角膜反射较弱或消失。
三叉神经节病变：三叉神经痛伴发带状疱疹及三叉神经分布区内感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪或不完全瘫痪。
三叉神经核性病变（有触觉）：同侧面部剥洋葱样分离性感觉障碍，即痛觉温度觉丧失，而触觉存在三叉神经核上传导束性病变：①感觉障碍：对侧面部感觉障碍，多合并其他感觉及运动障碍②运动障碍：一侧皮质脑干束受损，不产生明显瘫痪：两侧皮质脑干束受损，咀嚼肌麻痹、下颌反射亢进，出现角膜下颌反射。
前庭神经系病变主要症状有眩晕眼球震颤和平衡障碍舌咽神经（孤束核）→舌后1/3味觉障碍；面神经→舌前2/3味觉障碍副神经为运动性神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌舌下神经核性及核下性病变定位诊断：一侧损伤：舌肌无力或不能运动，伸舌时舌尖偏向病灶同侧，并有舌肌萎缩和肌纤维震颤；双侧损害：舌肌完全麻痹，伸舌不能；核性病变：伴有口轮匝肌损害，口唇变薄，闭嘴无力，不能吹口哨。
神经系统定位和定性诊断总论
神经系统定位和定性诊断总论神经系统的定位和定性诊断是神经学常规检查的主要内容。
根据病史、病情和神经系统体征，综合分析来确定神经系统的损害程度、部位和类型，从而帮助医生制定合理的诊疗方案。
神经系统体征检查神经系统体征是通过神经系统检查获得的信息，医生可以通过体征的表现来确定神经系统是否损伤。
常见的神经系统体征包括：感觉障碍感觉障碍通常表现为疼痛、麻木和刺痛。
医生可以通过触觉、热觉、冷觉、震动感觉和深反射等检查方式来确定感觉障碍的存在和程度。
运动障碍运动障碍通常表现为肌肉无力、肌肉痉挛、震颤和运动失调。
医生可以通过肌张力、反射和肌力等检查方式来确定运动障碍的存在和程度。
自主神经障碍自主神经障碍通常表现为恶心、呕吐、体温异常、尿频和便秘等症状。
医生可以通过心率、血压和瞳孔等检查方式来确定自主神经障碍的存在和程度。
神经系统定位神经系统定位是指确定神经系统损伤的具体部位。
通常的方法包括：局限性症状法局限性症状法是根据特定神经系统症状和神经系统解剖学知识来确定损伤部位的方法。
例如，单侧视力损害和视野缺损通常是大脑半球后内侧区的病变所致。
神经系统图谱法神经系统图谱法是通过观察乃至标准化分析神经系统症状和神经系统体征的分布规律，来确定损伤部位的方法。
例如，颞叶癫痫发作通常具有头部偏向、口部自动运动和突发性认知障碍等特征。
影像学检查影像学检查是神经系统定位中最精准的方法，通常通过计算机断层扫描、核磁共振、脑电图和神经肌肉电图等检查来确定损伤部位。
神经系统定性诊断神经系统定性诊断是指确定神经系统损伤的类型。
通常的方法包括：损伤性疾病损伤性疾病是指神经系统被外界物理和化学因素损伤导致的疾病，如脑外伤、吸毒等。
代谢性疾病代谢性疾病是指神经系统因代谢异常而导致的疾病，如糖尿病、高尿酸血症等。
感染性疾病感染性疾病是指神经系统被细菌、病毒、真菌和寄生虫感染导致的疾病，如脑膜炎、脑炎等。
免疫性疾病免疫性疾病是指由免疫系统异常导致的神经系统疾病，如多发性硬化症、格林-巴利综合征等。
神经系统定位诊断
麻痹。
三、脑干定位诊断
中脑的Weber综合征大脑后动脉脚间支和/
或脉络膜后动脉阻塞致大脑脚综合征 Weber综合征﹚ 同侧Ⅲ麻痹﹙ Ⅲ﹚ 对侧偏瘫﹙锥体束 ﹚ 对侧强直﹙黑质 ﹚ 对侧随意运动失控﹙皮质桥脑束
三、脑干定位诊断
Millard-Gubler综合征
同侧Ⅵ、Ⅶ麻痹和对侧偏瘫，对
一、 2、额上回后部（为前回转 区）：刺激性病灶 表现为突然 大 意识丧失，头颈、躯干向对侧 脑 旋转（沿着身体的长轴旋转， 半 可能出现骨折）。破坏性病灶 球 无定位意义 定 位 诊 断
一、3、额中回后部：双眼皮质侧视中枢， 大 分为刺激性病灶及破坏性病灶。 脑 半 刺激性病灶引起双眼向对侧注视， 球 对侧肢体抽搐； 定 破坏性病灶引起双眼向同侧注视， 对侧肢体瘫痪。 位 侧视中枢 诊 断
一、大脑半球定位诊断
顶叶
1、中央后回：刺激性病灶 感觉性癫 痫 以口角、眼角、手指、足趾多 见；破坏性病灶,精细感觉障碍， 感觉性认识障碍
一、大脑半球定位诊断 顶叶
2、优势半球角回：破坏性病灶
引起Gerstmann's综合征:失写、失 算、左右失认、手指失认
一、大脑半球定位诊断 顶叶
3、 左侧缘上回，运用中枢，有
一、 （一）额叶 大 中央前回：刺激性病灶，表现 脑 对侧相应部位肢体抽搐，多由 半 一侧口角、眼睑、手指、足趾 球 向同侧面部、同侧肢体扩散、 形成Jackson’s癫痫或发作。如 定 果病灶放电通过下行纤维→丘 位 脑放射、胼胝体→对侧半球→ 诊 四肢抽搐，意识丧失 断
一、 （一）额叶 大 中央前回：刺激性病灶，如放电 脑 扩散到中央后回，则引起对侧相 半 应部位肢体感觉性癫痫。如为破 球 坏性病灶，则引起对侧肢体瘫痪， 定 多为单瘫。旁中央小叶破坏性病 位 变，引起双下肢截瘫、大小便障 碍，以大脑镰脑膜瘤多见 诊 断
神经定位诊断学
1.命名性失语：以命名不能为突出表现。
患者对语言的理解正常，自发语言和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍，能叙述某物体的形状和用途，也能对他人的命名的对错给出正确判断。
2.感觉性失语：以口语理解障碍为突出表现。
患者听力正常，但对他人和自己的语言不能理解或部分理解，不能对他人提问或指令做出正确反应。
虽然语言表达流利，但用词错误凌乱、缺乏逻辑、难以理解、答非所问，也称流利性失语3.运动性失语:以口语表达障碍为突出表现。
患者能够理解他人语言，理解书面文字，能够发音；但语言产生和表达困难，表现为表达不流畅、语量少、语言贫乏、讲话费力、找词困难等，严重者不能言语。
也称非流利性失语4.传导性失语：以复述不成比例受损为突出表现。
患者口语相对流利，但常有语音错误；听理解正常，但不能复述检查者所说的字句，也不能复述自发讲话时轻易说出的字句，或以错语复述。
5.霍夫曼征：检查者左手握住患者的腕关节，右手以示指和中指夹住患者的中指，用拇指迅速轻弹患者中指指甲，引起其余四指掌屈反应为阳性，常提示锥体束病变。
6.巴宾斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部时转向内侧，阳性反应为踇指向足背屈曲，可伴其他各趾呈扇形展开。
7.奥尔海姆征：用拇指和示指沿患者的胫骨前缘由上向下推，阳性反应同巴宾斯基征8.查多克征：用竹签自后向前划过患者足背外侧缘，阳性反应痛巴宾斯基征9.戈登征：用手挤压患者腓肠肌，阳性反应同巴宾斯基征10.脑膜刺激征：为脑膜及神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表现，包括颈强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征等。
11.意向性震颤：又称运动性震颤，指肢体有目的的接近某个目标时，在运动过程中出现的震颤。
往往越接近目标震颤越明显，在达到目标并保持姿势时，震颤有时仍可持续存在。
多见于小脑病变。
12.跨阈步态：胫骨前肌、腓肠肌无力导致足下垂，行走时过度抬高患肢，以免足趾摩擦地面，如跨越门槛或涉水行步之姿势。
神经系统定位诊断.
(2)检查 ： 视力、视野、眼底 a 视力 ： 视力表，粗试：数指、手动、光感、失明
b 视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围
对向法 0.5m距离
600
鼻侧 60 0
90 0 颞
侧
视野计
700
c 眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管
视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清 视网膜：有无出血、渗出 血管：A：V=2：3 动脉硬化时A细，反光强
神经系统检查 与
定位诊断
【一般检查】
1、意识（Consciousness）：意识是较高的大脑功能, 表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时
意识存在，昏迷时意识消失。
(1) 意识解剖
调节
调节
大脑皮层 系统
丘脑非特异性核团
脑干网状上行激活
增加兴奋性
激活 不同疾病影响了脑干网状结构，阻断了它的投射功能，不 能 维持大脑皮层的兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可 造成意识障碍。
【感觉系统检查及定位诊断】
1、感觉分类
(1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜的感觉， 温、
痛、触觉(tactile sense)由脊髓丘脑束传 导;
(2)深感觉：皮下组织压觉、关节位置觉、 关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;
(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、 图形觉、重量觉，大脑顶叶(parieta lobe) 感受功能 。
(2)检查：
味觉：酸、甜、苦 、咸 分测； 运动：看额纹、鼻唇沟是否对称，皱眉，闭目，
示齿、鼓腮、吹哨；
(3) 定位诊断： 周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑
桥脑角肿瘤、吉兰—巴雷综合征； 中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变 。
神经体表定位总结
神经体表定位总结舌咽神经定位在茎突咽肌的深面距颈动脉分叉的距离为 33mm, 距离乳突尖的距离为10mm。
（乳突尖与下颌角连线的中点至颈静脉孔的距离23mm）枕大神经体表定位枕大神经穿腱膜点约位于枕外隆突至乳突尖连线的中、上 1/3 交点处，或者说枕大神经穿腱膜点位于枕外隆突下方2. 5cm 旁开2.5cm腋神经体表定位肩胛上角至下角连线中下1/3处外侧, 约2～3cm正中神经体表定位在上臂投影：上肢外展90°，掌心朝上，从锁骨中点到肘窝中点连线在前臂：走形在中间桡神经体表定位在臂部为自腋后皱襞的下方经臂部后方至臂部外侧中、下1/3处，再从该处至肱骨外上髁的连线。
在前臂部位自肱骨外上髁至桡骨茎突的连线为桡神经浅支的投影；自肱骨外上髁至前臂背侧中线的中、下1/3交界处的连线，为桡神经深支的体表投影尺神经体表定位在臂部为从腋窝顶至肱骨内上髁与鹰嘴连线中点（肘后内侧沟）的连线在前臂为肱骨内上髁与鹰嘴连线中点至豌豆骨桡侧缘的连线胫神经体表定位腘窝上角、腘窝中点、小腿后正中线上、中1/3交点、跟腱与内踝连线的中点，以上四点的连线股神经干体表定位腹股沟韧带的中点之后有股动脉穿过，在此处可触及股动脉的搏动，在此向外1cm为股神经传出腹股沟韧带处，由此垂直向下5cm线段即为股神经的体表投影腓总神经体表定位从腘窝上角，经股二头肌内侧缘至腓骨小头下后方做一连线，即为腓总神经的表面投影腓浅神经体表定位（1）自腓骨颈外侧自腓总神经分出后，沿腓骨长、短肌之间下降，在小腿中、下1/3处穿深筋膜浅出为皮支，继续下行至足背及足趾，分布于小腿外侧、足背和第2-5趾背侧皮肤（2）在小腿中、下1/3处穿深筋膜浅出为皮支腓深神经体表定位腓骨小头内下侧为一点、胫前点为一点、足背横纹上踇长肌腱内缘为一点，三点连线为腓深神经在下肢的体表投影，续下行至第1、2趾背面隐神经体表定位备注：（以上图片来源网络）扫码进入线上课堂获取更多知识：郑大解剖学·2019年线下课程表筋膜点临床带教班时间地点详情2.25-3.3郑州已结业3.25-31已结业4.15-21已结业5.18-24已结业6.24-30报名中7.20-26报名中8.12-18报名中9.23-29报名中10.21-27报名中11.18-24报名中12.16-22报名中学费：原价16800元，全额缴费享受优惠价15800元时间：7天（理论4天，临床带教2天，病例分析1天）优惠：免费送郑大解剖学微课VIP，颁发认证证书，每期10人，可复训周围神经功能临床诊疗班时间地点详情4.5-7郑州已结业5.10-12已结业6.7-9已结业7.12-14报名中8.23-25报名中9.6-8报名中10.11-13报名中11.8-10报名中12.6-8报名中时间：3天（课前辅导+理论+实操+病例分析+课后跟踪指导）费用：5980元/人优惠：团报：4500；。
神经定位诊断学干货分享
第二节 颅神经的检查
• 七.舌咽神经及迷走神经 这两对脑神经在解剖及功能上关系密切，常同时受损，故同时检查。 1．运动 发音是否低哑或带鼻音，饮水是否呛咳、吞咽是否困难。嘱患者张口观察软腭及腭垂位
置。一侧麻痹时，该侧软腭变低，腭垂偏向健侧。嘱患者发“啊”音，正常时两侧软腭均 上提，腭垂居中；一侧麻痹时，该侧软腭上提差，腭垂更向健侧偏。需要时用间接咽喉镜 检查声带运动情况。
•23
第四节 运动系统检查
• 肌力的记录采用0—5级的六级分级法： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬起。 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 4级：能作抗阻力动作，但较正常差。 5级：正常肌力
•24
第四节 运动系统检查
• 肢体轻瘫检查法： 上肢 ①双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前(即掌心偏向外侧)及下垂。 ②轻偏瘫一侧的小指常轻度外展。 ③检查手指肌力更易暴露与健侧的差距。 下肢 ①仰卧时病侧下肢常处外旋位(即足尖朝外)。 ②检查足背屈肌力更易暴露与健侧的差距。 ③病人俯卧，双膝屈曲维持90度姿势，病侧小腿会逐渐下落，也可于仰卧位作此检查。 还可于俯卧位时嘱患者屈膝使足跟尽量接近臀部，病侧常较差。
胫骨等处，询问有无振动感觉，并注意感受时间，两侧对比。
•19
第三节 感觉系统检查
• （三）.复杂感觉检查 1)实体辨别觉：患者闭目，让其用单手触摸常用的熟悉物件，如钢笔、钥匙、硬币等，
嘱其说出物件的形状、名称，两手比较。 2)皮肤定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱患者指出刺激部位。 ． 3)图形觉：患者闭目，在患者皮肤上画图形，观察患者能否正确感应。 各种浅深感觉障碍的范围最好绘图说明。
神经定位诊断学-重点详细
一、意识状态1.清醒:对语言理解良好，疼痛刺激敏感，吞咽、角膜、对光反射存在，各种深浅反射正常。
2.嗜睡:呼之能应，疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、对光反射存在，但反应迟钝，停止刺激则患者又入睡，是意识障碍最早的表现。
3.浅昏迷:呼之不应，但保留角膜、吞咽、咳嗽等反射及瞳孔对光反射，且对疼痛刺激仍有反应。
4.深昏迷:对一切外界刺激无反应，各种深、浅反射均消失，，瞳孔散大。
5.谵妄:意识清醒水平下降，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为意识模糊。
烦躁，活动增多，如中医所述之循衣摸床，辗转不安，语无伦次，错觉，幻觉及妄想。
二、精神状态智能:1.记忆力:检查内容:瞬间记忆(数字保存)。
近事记忆，3分钟内5件物品的回忆。
远事记忆，包括个人经历、历史事件等。
2.定向力:时间，事件，地点，人物3.言语4.理解与判断能力5.计算力脑神经检查一、嗅神经:检查条件:1.患者意识清楚能正常感应及回答嗅N有无障碍及障碍的程度2.患者鼻腔通畅。
检查时请患者闭目。
检查所用物品:薄荷，樟脑，香烟，香水，松节油，茶叶，不宜用氨水或醋酸类，因该类物资刺激三叉N末梢。
二、视神经（视力检查、视野检查、眼底检查）黑朦：手电筒光在病人眼前闪动如无光感称为黑朦。
正常视野范围是颞侧90°，下侧70°，上侧及鼻侧各60°正常眼底:(1)视神经盘:椭圆型或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧色稍淡，中央凹陷色较淡白，称为生理凹陷。
(2)视网膜中央动、静脉:动脉较静脉细，管径之比为2:3，动脉色鲜红，静脉色暗红。
(3)视网膜:视网膜透明，常见为棕红色或豹纹状。
(4)黄斑区:视神经盘的颞侧为黄斑区，色较暗，无大血管，中央有一明亮的反光点称为中央凹。
三、动眼、滑车、展神经：共同管理眼球运动，合称眼球运动神经1、眼睑及眼裂2、眼球位置（突出、凹陷、斜视或同向偏斜）3、瞳孔4、眼球运动和眼球震颤5、瞳孔对光反射（动眼N参与）：用手电筒光直接照射一侧瞳孔，引起瞳孔缩小，称为直接对光反射，未直接照射的另一侧瞳孔缩小，称间接对光反射，正常时两者均应存在。
神经病学总结——神经系统疾病的定位诊断
a) 动眼神经麻痹：外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动
也受到限制。
b) 滑车神经麻痹：向外、向下活动稍受限，向外下方有复视。
c) 展神经麻痹：内斜视，上裂、眶尖、眶内病变），眼球固定于中间位置，各方向转动均不能，瞳
急性内耳损害：两者兼有
慢性内耳损害：耳聋、耳鸣
1. 耳聋
传音性耳聋见于外耳道和中耳病变，以低频音域听力减退为主。
神经性耳聋见于耳蜗和蜗神经病变，以高频音域听力减退为主。
耳蜗性耳聋重振实验阳性，即提高声音刺激强度后听力提高。
蜗神经损害引起的耳聋重振实验阴性，即提高声音刺激强度后听力无改善
一侧外侧丘系或听皮质损伤，不会导致明显的听力减退。
4
四、三叉神经
(一) 解剖生理
1. 感觉【P10】 起自三叉神经半月节。
周围支分为眼神经、上颌神经、下颌神经。
1) 眼神经：支配颅顶前部、眼眶以上前额（包括上睑、鼻背）皮肤以及眼球、鼻腔上部、额窦的黏膜。
角膜反射：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌
2) 上颌神经：支配眼裂与口裂之间的面部皮肤、上颌的牙齿以及鼻腔下部、口腔上部和上颌窦黏膜。 3) 下颌神经：混合性神经，感觉纤维与三叉神经运动支并行，支配口裂以下和耳颞部皮肤、下颌的牙齿以及
临床多见向同侧水平凝视时同
侧眼球外展正常，但可伴眼震，
对侧眼球内收不能。
一个半综合征：一侧脑桥侧
视中枢（外展旁核）及双侧内侧
纵束同时受到破坏，则出现同侧
凝视麻痹（“一个”），对侧核间
性眼肌麻痹（“半个”），即两眼
向病灶侧注视时，同侧眼球不能
外展，对侧眼球不能内收；向病
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1.视力障碍 （1）视力减退或消失 双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视 神经萎缩），神经科见视神经脊髓炎。
第二节 视 神 经
单眼：多为单侧视神经病变 （2）幻觉 （3）皮质盲
特点：1.双侧完全性视力丧失 2.瞬目反射消失 3.瞳孔对光反射存在 4.眼底正常 5.眼球运动正常
第三节 动眼、滑车和外展神经
(2)皮层下白质病变
多出现破坏性症状，两眼共同向病灶侧偏视， 头亦向病灶转。除以上症状外，往往伴有对侧面及 上肢为主的偏瘫，皮层下白质病变常见的高血压性 脑出血、脑血管畸形引起的脑出血、脑脓肿、脑卒 中和脑炎等。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变
（(2) 2）滑车神经核 滑车神经核
位于中脑中央灰质的腹侧部平下丘的
水平，位于动眼神经核的。由该核发出纤维支配上斜肌，使 眼球向外下方运动。该神经有一特点，自神经核纤维后再交
叉到对侧，而终止于上斜肌。滑车神经的纤维自该核发出后，
先弯向背侧，再行向背内方。最后进入前髓帆而交对侧，于 下丘的下方穿出中脑。
(1)皮质的垂直运动中枢 眼球垂直同向运动的 皮质中枢与侧视运动的皮质中枢皆位于大脑的同一 部位。该区的上部代表向下运动和侧视运动，而该 区下部代表向上运动。从该垂直同向运动中枢发出 的纤维，可能与侧视中枢的纤维并行，通过内囊以 后垂直同向运动的纤维则与侧视中枢下行的纤维彼 此分开；垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘，司 眼球向上运动者止于四叠体上丘之上半，司眼球向 下运动者止于四叠体之上丘之下半。
第三节 动眼、滑车和外展神经
缩瞳(Edinger—westpbal)核 位于动眼 神经的背侧，左右各一，由小型的细胞构成 (副交感神经核)，并发出纤维走向眼内平滑 肌，司瞳孔缩小及调节机能。 正中核(Perlia氏核)：位于动眼神经核中 部之内侧部，由小型细胞构成，司眼球的集 合机能。
第三节 动眼、滑车和外展神经
第三节 动眼、滑车和外展神经
二、眼球运动神经核下性支配的解剖生理及障碍的定位诊断
(一)眼球运动神经核下性支配解剖生理 1．司眼球运动的神经核
司眼球运动的神经有动眼神经、滑车神经和外展神经。
（1） 动眼神经核 (1) 动眼神经核
动眼神经核位于中脑上丘的水平大脑导水
管周围灰质腹侧部，为一长形的细胞团块，长约5～6毫米。 其下端与滑车神经核相连。动眼荆三个主要细胞群组成。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(2) 皮质下垂直运动中枢位于四叠体上丘
及其附近。四叠体上丘之上半司眼球向上动，
并由其发出纤维至双侧之动眼神经核；四叠
体上丘之下半司眼球向下运动，由其发出纤
维至动眼神经核及滑车神经核 。
第三节 动眼、滑车和外展神经
眼球向上运动机理
眼球向下运动机理
第三节 动眼、滑车这一段神经纤维的病变。如一 侧神经纤维的损伤，引起同侧眼的瞳孔散大，对光反射消失，
3．集合中枢
集合运动是由双侧大脑皮质支配，其中枢
亦位于额中回后部。其皮质下中枢可能位于
上丘或动眼神经正中核 。
第三节 动眼、滑车和外展神经
4．内侧纵束
两眼的共同运动永远是同时的、协调的，无论 是随意的共同运动还是反射性共同运动。这就依靠 内侧纵束的存在完成这项联系和传导任务。 内侧纵束位于中脑动眼神经核前方，中央灰质的 腹外侧。两侧的内侧纵束紧靠近中线，沿脑干下行， 并由前庭神经出纤维走向同侧及对侧的内侧纵束， 并分出上行支和下行支。 上行支向上和眼肌神经核联系；下行支入脊髓， 下行在脊髓前索中，终止于脊髓前角细胞和脊髓发 生联系，前庭神经和小脑建立联系。
第三节 动眼、滑车和外展神经
1．侧视运动的核上性支配
(1)皮质的侧视中枢 位于额中回后部左右各 一。该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧。如该 区破坏时头和两眼则转向病灶侧。 该中枢与视觉反射有密切关系。如该中枢被急 性病变所破环可引起两眼暂耐性的注视病灶侧，但 其强度较额中回后部受破坏时为轻。此外额叶也有 眼球运动的侧视中枢与听觉反射活动有关。
一、解剖生理基础
（1）感光细胞层 1.视网膜三层细胞 （2）双极细胞层 （3）神经节细胞层 黄斑：视乳头颞侧，1-3mm， 视高敏区。 2.视神经 （眼球内段 眶内段 骨管内段 颅内段） 3.视神经交叉 4.视束
第二节 视 神 经
5.外侧膝状体 6.视放线 7.视觉中枢 二、视神经病变的定位诊断 （一）视力及视野障碍
（3）视束病变 双眼病灶对侧同向性偏盲 （4）外侧膝状体病变 对侧同向性偏盲 （5）视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.背束受损-双眼对侧同向性下象限盲 b.腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲 c.前部f集合病变-完全性同向性偏盲
第二节 视 神 经
（6）枕叶损害
a.刺激性病变 视幻觉 b.破坏性病变 多出现不完全的视野缺损 （二）视神经乳头水肿 1.水肿机制 4.水肿原因 2.眼底表现 5.治疗 3.视力表现
第三节 动眼、滑车和外展神经
(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断
运动的核上性神经受配，是从每一侧的
大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼
的同向运动。所以一侧核上性的病变也影响
到两眼。因此，并不引起复视，这一点与核
下性病变不同。
第三节 动眼、滑车和外展神经
1．侧视运动瘫痪
(1)皮层病变 额中回后部病变时，对皮质本身产生 两种作用：一种是刺激作用，另一种是破坏作用。 刺激性病变：额中回后部发生刺激性病变（如脑 蛛网膜炎、脑囊虫或外伤性皮质瘢痕等）时，两眼 发作性的向对侧偏视，发作过后则偏视消失。多半 出现视幻觉。 破坏性病变： 枕叶“动眼中枢”的病变，所引起 的共同偏视非常少见。破坏性病变时，除引起两眼 共同向病灶外都伴有视野的缺损。而且视野缺损的 程度往往非常显著。
（(3) 3）外展神经核 外展神经核
位于桥脑第四脑室底部面丘的里面，
从此核发出纤维支配外直肌，使眼球向外侧转动。外展神经 自核发出后斜向腹外侧进行，于锥体束的外侧出桥脑。
第三节 动眼、滑车和外展神经
(二)眼球运动诸神经核及核下性障碍的定位诊断
1．动眼神经病变的定位诊断 (1) 核性病变 在核下病变中核性病变比较少见，而神经
第三节 动眼、滑车和外展神经
2．垂直运动瘫痪
(1)皮质病变 垂直运动中枢与侧视运动中枢虽都位于额 中回的后部，但当该部病变时主要表现为侧视运动障碍，表 现为垂直运动障碍极罕见。而脑干的病变引起垂直运动障碍 比侧视运动障碍多见。这是因为在中脑上丘及其附近的病变 多于桥脑的病变之故。 (2)皮层下垂直运动中枢病变 上丘是眼球垂直运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球 的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动，因此上丘病变 时能引起眼球垂直运动障碍。 刺激性损害：在临床上表现为垂直性的动眼危象。该危 象为发作性的，持续时间较短，眼球多转向上方，多发于流 行性脑炎以后。
神经定位诊断学
第五章 颅神经的定位诊断
第五章 颅神经病变的定位诊断 第一节 嗅神经
一、解剖生理基础
鼻腔内双极细胞 嗅球内曾
帽细胞 嗅束 并胝体下回 前穿质 颞叶海马回钩 二、嗅神经病变的定位诊断 1.嗅觉减退或消失 2.嗅觉过敏 3.嗅觉倒错 4.嗅幻觉
第二节 视 神 经
刺激性病变: 两眼向同侧转动，时间甚为暂 短，桥脑的皮层下侧视中枢病变时，表现为刺激症 状者，甚为少见。 破坏性病变: 两眼向病灶对侧转，即注视瘫 痪侧的肢体。此种侧视瘫痪，较大脑为持久。多持 续1～2周以上，但偏视的程度较轻。 因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核 距离较近。故一个病灶，有时可侵及的副外展神经 核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪。
第三节 动眼、滑车和外展神经
破坏性损害：眼球垂直同向运动瘫痪。称为帕里诺德 (Parinaud)氏征候群（又称中脑顶盖综合征)。有三种表现。 第一，眼球向上运动瘫痪，是最常见的一种表现形式。第二， 眼球向上下运动皆瘫痪。第三，眼球向下运动瘫痪，最少见。 垂直同向运动瘫痪的原因最多见者为松果体肿瘤、四叠 体胶质瘤，可见于脑炎、神经胶质瘤及血管性病变等。上丘 病变时病变若向腹侧扩展，常合并瞳孔的障碍，瞳孔扩大， 对光反射消失，若病变再向腹侧扩展，可影响到动眼神经核， 引起核性眼外肌麻痹。如向外侧扩展影响到外侧膝状体时， 则出现双眼对侧同向性偏盲。
第三节 动眼、滑车和外展神经
主核： 两侧的主核分别支配提上睑肌、 上直肌、内直肌、下斜肌和下直肌。 因此主核自上端至下端依次分为提上 睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜 肌核和下直肌核。根据学者们实验研 究证明：支配提上睑肌和上直肌的纤 维完全不交叉，支配内直肌的纤维大 部分不交叉，支配下斜肌的纤维大部 分交叉，支配下直肌的纤维则完全交 叉。 提上睑肌：司眼睑上提。 上直肌：司眼球向上和稍向内转。 内直肌：司眼球内转。 下斜肌：司眼球向上和稍向外转。 下直肌：司眼球向下和稍向内转 。
第三节 动眼、滑车和外展神经
①前核间眼肌瘫痪：其病变位于副外展神经核到动眼 神经核之间的内侧纵束病变所致。 表现：患者直视，没有斜视或眼球轻度外斜多无复视， 向病灶侧侧视时病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视， 同时分离性眼球震颤即外展的健眼比“内收”的病眼震 颤得更明显。于集合运动时，两直肌皆正常。 ②后核间眼肌瘫痪 ：是副外展神经核到外展神经核 之间的内侧纵束损害所致。 主要表现病灶侧的外直肌不能做侧视运动，两眼内直肌 在侧视运动或集合运动对皆正常。直视时无明显斜视， 亦无复视，只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪 及分离性眼球震颤。
干的病变比较多见，因为动眼神经核的分布比较弥散，因此
在发生病变时一侧整个的神经核都造成动眼神经完全性瘫痪 者比较少见。另一方面，病变只选择性地侵犯一个眼肌的神 经核者亦属罕见。故动眼神经核处发生病变时的特点：多为 双侧性的，且为不完全性的，同时多合并有集合机能瘫痪及 瞳孔障碍。