2009年坡头区医疗质量通报(2010-1-5)

2009年坡头区医疗质量检查情况的通报区人民医院、妇幼保健院，各卫生院：根据2009年工作计划，我局从各医疗卫生单位组织了相关业务领导和技术骨干19人，由张康宏局长任组长，麦小青副局长具体负责工作，分成医院管理及医疗安全管理、急门诊质量、病案质量及诊疗质量、疾控、保健、护理质量、医院感染管理、妇产科质量等七个小组，对照《坡头区一级医院医疗质量检查标准》、《湛江市医疗保健机构产科质量检查评估标准》和《湛江市2007年计免工作检查评分表》，于2009年10月19日至23日对全区6间医疗卫生机构进行了医疗质量检查。

现将有关检查情况通报如下：一、工作成效医院管理、医疗安全组各单位领导重视，自觉贯彻、执行国家卫生法律、法规，加强管理，明确了职责，落实责任，改进医疗服务作风，各医疗单位高度重视医疗安全管理，加强了医疗过程的管理，强化了医患沟通，为减少纠纷升级起到积极作用。

使医院医疗质量和医疗安全得到了全面提升，同时使医疗管理的各项制度得到进一步落实。

多家医疗单位把各项制度装订成册并制作上墙，进一步健全和完善了医疗质量管理控制体系。

特别是官渡卫生院，经过一年的努力，病房焕然一新，各项工作制度、工作职责、操作规范都上墙，了目以然，让医护人员熟悉和掌握各项操作规范和标准.各单位力求在工作中，做到诊断规范、治疗规范、病历书写规范、护理规范、各项检查和诊疗技术操作规范，不断提高了医院的诊疗水平；各家医疗单位文件收发规范，均有院长签发，具体工作明确，责任分明，落实措施得力，成效显著。

门、急诊质量组各医疗单位急门诊质量方面较去年改善，更加注重门诊、急诊建设，对门诊、急诊布局进行了调整，增加了急诊输液和留观用房，体现了良好的服务理念。

坡头区人民医院对医院的宣传、专家专科推介到位，就诊指南、导医服务做得很好。

急诊科医护人员配备合理，排班科学，应急能力强。

危重病例登记、转院转诊、会诊制度执行很好，都能认真执行首诊负责制。

各医疗单位都能重视救护车管理，出车及时，接诊护士一般能在短时间内确定患者所在具体位臵，掌握危急症状程度，了解大致生命体征等。

龙头中心卫生院在门诊输液卡中注明各种抗生素的批号，更进一步掌握药物副作用的反应及应急处理。

病案质量及诊疗质量组1、医疗质量有了明显提高。

从检查的总体情况看,全区各医疗单位病历书写质量较2008年均有所提高,区人民医院、龙头中心卫生院进步尤其明显，主要表现在：病史询问清楚、查体全面、辅助检查合理、诊断与鉴别诊断考虑仔细、依据充分、用药基本合理、核心制度落实好(包括医患沟通制度、术前讨论制度、三级医师负责制等)。

加强了医务人员的"三基"训练，提高了基本技能。

上级医师重视查房，对病人病情有分析、对诊疗有指导性意见、各种医疗缺陷逐渐减少。

2、各卫生院都有健全的病历书写规定及管理制度，病历书写质量较前有所提高，坡头区人民医院每季度抽查、质控病历归档打实分，严格控制病历质量。

官渡卫生院、南三卫生院初步建立了病案室，配人兼管，龙头卫生院病案室较去年完整，各项配套设备较齐全，病案的格式已按照《广东省病历书写规范》执行。

官渡卫生院药房实行规范性处方管理。

3、大部分医疗单位都能按照《处方管理办法》书写规范，更换新处方，认真按有关项目填写。

妇产科质量组各单位领导重视，职责明确。

科室认真履行孕产妇及高危管理职责，产科质量较前提高。

多数医院建立各种产科规章制度，执行技术操作规程，并把产科质量建设放在重要位臵，设立产科质量监督小组，并指定业务副院长专抓。

大部分医院能规范书写病历，抢救记录书写规范，体现出主管院长、医务科领导亲临指导。

明确催产素的使用指征，记录齐全，各医疗单位均使用产程图。

坚持爱婴医院制度，积极指导母乳喂养，重视新生儿和7岁以下儿童保健工作，巩固爱婴医院的成果。

护理质量组各医疗卫生单位规章制度健全，领导重视护理的建设和发展，经常选派护理骨干参加院外学术活动和进修学习。

绝大部分护士持有《护士执业证》上岗，依法执业。

认真落实《护理工作管理规范》的要求，制定和实施系列护理工作及管理流程，开展护士岗位技能训练，以注重病情观察，操作前评估告知患者，贴近病人为主。

龙头中心卫生院各护理人员仪表端庄，工作认真、负责，严格严格履行查对制度和操作规程。

坡头区人民医院在护理文书书写开展即时记录，改变过去回忆录，急诊科坚持每天开展15分钟小讲课。

官渡卫生院治疗室安装空调，大大改善护士工作环境以及药物得到规范管理。

医院感染管理组各医疗卫生单位领导重视，加强医院感染管理，普遍增强意识，感染管理质量都有一定的提高。

认真学习《医院感染管理规范》及相关法律法规，同时加大了管理力度，对手术室、治疗室、换药室、产房等重点部门基本上清污区分清楚。

各医疗单位医务人员在操作时严格执行无菌操作规程。

官渡卫生院外科清创室标明"预防外科伤口感染的有效措施"的标志，降低创伤的感染率。

区妇幼保健院产房清洁、卫生，已经有独立的治疗室，有效地防止因医疗废物导致传染病传播和环境污染事故。

疾控及妇幼保健组检查中发现，全区的计免传染病管制工作，比去年有很大的提高，特别是资料整理、新生儿入册、病苗管理等方面，都有很明显的进步。

各单位接种率普遍提高，计免外接种种类有所拓宽，辖区人群免疫水平稳中有升，法定传染病逐年下降。

区人民医院各类资料管理系统有序，在册儿童六苗基础接种率与加强接种率均为100%，每月开展传染病自查并记录在册。

龙头中心卫生院注射器使用后针管和针头分离并用消毒水浸泡针头，符合安全使用规范。

乾塘卫生院对狂犬门诊暴露人群不按时接种者有详细的电话追踪并记录在册，保障伤者及时有效的接种。

南三卫生院公卫组经常组织学习（包括乡村医生）有具体内容、主持人、签到、记录详细。

区妇幼保健院能按省市要求使用犬免蛋白。

在妇幼保健方面，大部分医疗单位领导都很重视，及时制定本单位所属辖区的妇女保健管理的技术方案和实施方案，妇幼卫生信息报表上交及时，出生证的发放做到证章分离并登记在册保管。

区人民医院对孕产妇保健很重视，在产后访视方面，做到每个产妇都有三次以上的产后访视，特别是儿童保健方面，是全区唯一一间开展儿童门诊的医院，并为儿童建立保健管理档案。

二、主要存在问题医院管理、医疗安全组部分医疗卫生单位管理规章制度落实不到位，职责落实不到位，医疗安全、医疗质量规章制度存在很多缺陷。

部分医疗卫生单位不重视医院安全管理，法律、法规重学习轻实施，甚至无资料可查。

如区妇幼保健院等，各类文件资料整理不规范，杂物房有氧气瓶、单车、旧器械、纸箱等，给安全带来隐患。

乾塘卫生院、官渡卫生院业务学习制度落实不到位、法律法规学习较少。

各医疗单位执业行为虽有明显改善，但依法执业方面仍然存在薄弱环节，仍有个别医院卫技人员存在无证执业、超执业范围。

如坡头区人民医院、龙头中心卫生院安排无执业证人员从事临床诊断治疗工作。

大部分医疗单位的医技科室人员无执业资格。

急门诊质量组1、部分卫生院受住房限制，门诊和急诊未能分开，制约发展，如龙头中心卫生院急诊科用房不足，夜间急诊医护人员排班不合理。

南三卫生院，官渡卫生院；同时由于业务用房不足，使部分单位布局不合理，没有独立设臵急诊诊室，没有相应的急诊观察床，也没有相应的门诊各科科室，如官渡卫生院、南三卫生院、区妇幼保健院；2、急诊室医护人员配备不足，如乾塘卫生院、南三卫生院、官渡卫生院。

3、部分医护人员对新知识、新理论未及时更新，对危重病人抢救水平有待进一步提高。

4、大部分医疗单位对急危重症病例会诊、转诊、死亡病例制度未很好执行，应进一步加强。

如区妇幼保健院、乾塘卫生院、南三卫生院、官渡卫生院。

5、部分医疗单位没有设臵抢救室，也没有必备的抢救器械，如区妇幼保健院。

6、抢救设备不足，有待进一步完善，现有抢救设备缺乏保养，有不能正常使用现象。

7、官渡卫生院门诊注射室、诊室、治疗室凑在一起，不符合消毒要求。

8、南三卫生院门诊注射远离抢救室，必要的抢救设备欠缺，给医疗安全带来隐患。

9、坡头区人民医院、龙头中心卫生院急诊科抢救设备有另室保存现象，不方便使用，急门诊业务场所安全警示不足，如防滑等。

10、各医疗单位应加强对本医院专家推介、特色专科进行宣传，更加方便病人就诊。

诊疗、病案质量组1、首次病程记录不按《广东省病历书写规范》执行，如官渡卫生院、区幼妇保健院、乾塘卫生院。

2、部分医疗单位医生在开具处方时，药物剂量不清，部分药名出现缩写，如小诺霉素写成小诺，阿奇霉素写成阿奇等，如官渡卫生院。

大部分医疗单位医生在开具处方时，都没有认真填写地址、诊断、联系电话等。

3、龙头中心卫生院住院病历使用表格式病历，对新进人员的写作技术水平未能提高。

4、南三卫生院病房布臵不合理，把一个心肌梗塞病人安放在多人的大病房，给康复治疗带来困难，也给生命带来隐患，应该做到合理化，安放在一个安静的病房，利于康复，也给医生带来抢救时机。

5、乾塘卫生院在使用病历纸张时不规范，病历整理不及时，首次病情记录书写过长，病案室尚未建立。

6、乾塘卫生院部分医生已被功能化，医疗质量没有得到保证。

7、病案入档时间过长，整理时间过长，如官渡卫生院、8、由于现时已实行全民医保，区妇幼保健院未建立病房，病案管理也没有专人负责。

9、上级医师查房制度有待进一步完善，上级医师查房流于形式，主要表现为只有上级医师签字甚或签字也是床位医师代签，主治医师查房应记录对住院医师的诊疗意见修改及依据，具体指出哪些应做，如何做；主任查房记录重点记录分析指导意见。

目前，大部分医疗单位三级查房制度不健全，多数卫生院不具备三级医师查房，以科主任或业务院长代替主任查房，可以形成三级医师查房。

告知制度有待进一步加强，告知内容不具体，不详细，有些告知签字不具备法律效力，个别医疗机构甚至从不执行告知制度，没有告知制度这一意识，不知道告知应在医疗的哪个环节应用，希各医疗机构认真落实告知制度，加强医患沟通，缓解医患矛盾。

妇产科质量组1、妇幼保健院是区的专科医院，是孕产科和儿童两个系统管理的指导单位，但妇产科发展极不相称，停滞不前，妇产科个别医护人员专业知识不够熟练。

2、病历中涂改较多，缺项较多，病程记录未按《广东省病历书写规范》书写，如官渡卫生院、乾塘卫生院、区妇幼保健院。

3、龙头中心卫生院产房放臵垃圾桶（生活用），人流室简陋，不按手术间布臵；查一份产科记录，无提及产科情况，候诊记录不完整，新生儿记录单不全，产程图不规范。

4、南三卫生院产房无配备新生儿开放式抢救台，新生儿记录单、初生儿、出院情况缺项。

5、乾塘卫生院用房充足，但用房分配不合理，如产房与医生办公室距离太远，不便于观察产程。

且门诊、病房不分。

6、催产素使用率低或不规范，有剂量，但无滴速、无观察表、产妇及其家属签名。

7、区人民医院病情记录日期连接不上，手术同意书无医生签名。