4、事故案例分析

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长虹大厦一共有22层，当电梯行驶到16楼的时候，吊箱里已经有
14人，有两人进了电梯，此时电梯显示超载，一人走出了电梯，电梯
继续下行到三楼，电梯门打开，但是并没有完全打开，死者是要到二
楼，在电梯门打开的时她正在低头看手机，以为到了二楼，左腿迈了
出去，这时电梯突然关门下行，死者的头被下行的电梯顶端下压并被 卡住。 经调查得出：事故电梯涉嫌违规使用润滑油，电梯制动器的制动 臂上销轴使用了液体润滑油进行润滑，这些润滑油容易进入制动鼓及 制动闸瓦之间，这是一种极为危险的状态，这样制动力矩将大大下降。
下坡情形
叉车及拖车
速度加快
威尔森制动
但旧刹车无法使车速降 低
车 速 达 到15 码
这时一些东西 从拖车上落下
大部分箱子落下部分破裂 金属部件 散落地上
约 翰刚巧过来
骑着一辆自行车
见到此景 急刹
自行车在湿地上打滑
约翰失去平 衡摔倒
肘部
膝盖
叉车拖斗
下坡加速 制动失灵 转弯离心力过大 货物邦扎不牢 货物散落 受伤
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2013年特种设备事故情况 2013年全国共发生特种设备事故 227起、死亡289 人。与2012 年相 比，事故起数减少1起，下降0．44％；死亡人数减少3人，下降1．03％。 全国万台设备死亡人数为0．46，与2012年相比下降11．03％。全国特 种设备安全形势总体平稳。
起重机械事故61起；
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自己的工 作小疏忽可能
会给他人带来
灾难！
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被钢筋刺穿身体奇迹生还
东莞一家造纸厂建设工地上的起重机起吊钢筋时发生故障，几十
根钢筋从十几米高的空中落下，李某恰好从下面经过，结果被几根 钢筋砸到，而且一根钢筋还插入了他的身体。工作的李某途经起吊
机下时，起吊机发生故障，导致数十条钢筋从高空坠落，他不幸被
违章和事故案例分析
孙 铭
目
国内特种设备事故情况
录
违章情况分析
安全事故案例
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国内特种设备事故情况
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2010年全国特种设备事故状况
2010 年共发生特种设备事故 296 起，死亡 310 人。特种设备 万台事故起数为0.64起，与2009年同期相比， 事故总起数减少 22%，死亡人数减少1.6%。 起重机械事故79起； 电梯事故44起； 场（厂）内专用机动车辆事故34起；
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绵阳一工地金属管件坠落伤人事件 2014 年 3 月 29 日上午，东方红大桥桥头富临 · 东方广场 施工工地发生高空坠物安全事故：工地金属管件坠落，砸 毁临街路过的一辆三轮车，致一人当场死亡、两人受伤。 东方广场主体外的升缩架在撤除过程中，有金属管件 突然弹出，从空中坠下，将滨江路上一三轮车砸垮，造成 一中年妇女当场死亡，两名乘坐者受伤。
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二、各类违章的主要表 现
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1、作业性违章的主要表现
一切不安全的行为源自行为者所持不正确的心态。
■ 过分相信经验，认为即便违反安全规程，照经验做也不会造成事故；
■ 贪图方便、不思进取，沿袭旧的不良习惯；
■ 赶工期，忽视安全，抱着侥幸心里，认为发生事故是小概率事件；
■ 事先不做充分准备就仓促作业，认为可以边作业便准备；
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主要原因仍然 是特种设备违章作 业和管理不善。
2012年特种设备事故情况 2012年我国因各类特种设备事故死亡292人，特种设备万台死亡 率为0.517。与2011年相比，事故总起数减少 47起，下降17.09％； 死亡人数减少８人，下降2.67％；受伤人数增加22人，上升6.63％。 起重机械事故３７起; 房屋建筑工程和市政工程两工地起重机械事故２５起 电梯事故３６起; 场（厂）内机动车辆事故１３起; 事故原因主要是特 锅炉事故２４起; 种设备安全意识不强、 土锅炉事故４起; 压力容器事故１３起; 管理制度不落实和违章 气瓶事故１２起; 作业。 压力管道事故５起。
行为和造成一切不安全状态的现象，称之为违章。
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为什么要违章？
有利可图！
违章的期望值什么？
省工、省力，省成本。
如何让违章的成本大于可能获得的期望值？ 违章的主体全是是操作着吗？
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一、安全违章的分类
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违章现象从性质上可分为四类：
▲ 作业性违章
▲ 装置性违章
▲ 指挥性违章 ▲ 管理性违章
直接原因----与事故直接相关的原因
间接原因----导致直接原因引起事故的一系列原因 主要责任----直接引起事故的当事人应负责任 间接责任----导致间接原因发生的人应付的责任 预防措施
中物院培训
*
下午两点天正下雨
在 厂 区 的 道 路 上, 威 尔 森 先 生 正 开 着 一 辆 后 面 拖 着 装 满 用 过 金 属 部 件 拖 车 的 叉 车.。有 一 个 斜 坡 顺 着 道 路 向 着 大 门 的 方 向.，而 叉 车 需 要 向 右 拐 到 仓 库 卸 下 拖 车。
潜伏期：事故生前存在一各量变的过程，一个系统很长时间没有 发生事故，并不意味着系统是安全的。 突变性：事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。
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事故的发生不是一个孤立事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，
却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 基本原因----导致事故的一系列相关因素
失控摔倒
紧急刹车
地上有水
车速较快 骑车进门
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从基本原因里我们看到了事故发生的因果关系。
CONTENT S 直接原因： PAGE
1.打滑失控；
2.货物散落。
间接原因： 1.骑车速度过快，没能预计可能发生的意外； 2.刹车失灵； 3.货物捆扎不牢固。 主要责任： 骑车人没遵守门卫制度，进门下车；叉车司机没有及时检修发现制动器问 题，而且货物没有牢固绑扎。 间接责任： 企业各项规章制度落实不到位，致使员工藐视规章，酿成事故。
■ 工作中不按照规定、制度执行
▲对违章不制止，不按照规定采取管理措施； ▲不能综合应用安全性评价、危险点分析等方法，对分管区域和工 作现场的安全状况进行科学分析，找出薄弱环节和事故隐患，及时采取 防范措施；
▲不能认真落实《安全生产工作规定》中的例行工作；
▲安全生产各种措施、计划资金不落实；违章使用临时工；不能及 时公布有资格担任工作票签发人、工作负责人、工作许可人的人员名单。
把不符合安全要求的设备投入正常使用。 ■ 设备管理人员未按安全标准对新进设备进行严格验收； ■ 对设备运行情况疏于检查、维护； ■ 未按要求对设备进行必要的年检；
■ 专业技术人员对设备存在的安全隐患没能引起重视，或者没能及
时采取有效措施；
■ 因技术水平不够，对危险源与安全隐患的关系把握不准确，不能
有效措施降低事故风险。
各级领导直至工作票签发人、工作负责人、许可人、设计、施 工负责人，违反国家、行业、技术规程、条例和保证人身安全的安 全技术措施进行的劳动组织与指挥的行为。 指挥性违章的主体 生产指挥人员，包括：各级领导、工作票签发人、工作负责人、 工作许可人、施工负责人。
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4、管理性违章
从事生产工作的各级行政、技术管理人员，不按国家、行业、 本单位有关规定和反事故措施，不结合本单位、本部门制定的有关 规程、制度和措施并组织实施的行为。 管理性违章的主体 负责制定和落实规程、制度的管理人员。
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从违章者本人的安全技术素质与思想、心理、习惯等角
度，违章还可分为偶然性违章和习惯性违章。
偶然性违章是指由于缺乏安全技术知识或心理、身体、 客观环境等因素意外诱发的不安全的工作行为。 习惯性违章是指由于固守旧的不良作业传统和工作习惯 而违反安全工作规程的工作状况。
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1、作业性违章 作业性违章是指在生产过程中，不遵守国家、行业以 及用人单位颁发的各项规定，违反保证安全的各项制度、 规程及措施的一切不安全的作业行为。
一个1米多长的钢筋刺入体内。当时，李先生还有呼吸，但已经说不
出话了。工地立即将他送到附近医院。
电梯事故70起； 锅炉事故26起；
压力容器事故34起（含气瓶事故16起）； 压力管道事故9起。
场（厂）内机动车辆事故18起；
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事故发生的主要原因。在电梯事故方面，按照事故发生形态分， 人员坠落 46 起，人员挤压、剪切 19 起，碰撞 5 起。按照发生环节分， 使用环节48起，安装改造环节13起，修理环节9起。 事故原因中，安全附件或保护装置失灵事故35起，违章作业或操 作不当事故25起，管理不善事故10起。
违章作业是造 成事故的主要原因， 约占73%
上述3类设备事故数量占事故总数的53%。
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2011年特种设备事故情况
全国共发生各类特种设备事故 275起，死亡300人，万台设备死亡 人数为0.595。事故总起数同比下降7.09%，死亡人数下降3.23%。 起重机械事故50起 电梯事故57起 场内机动车事故32起 锅炉事故29起 压力容器事故16起 气瓶事故17起 压力管道事故4起
作业性违章的主体
一切直接参与作业的人员和作业负责人员。
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2、装置性违章
装置性违章是指工作现场的环境、设备、设施及工器具不符 合国家、行业的有关规定和保证人身安全的各项规定及安全技术 措施的要求，而存在的一切不安全状态。 装置性违章的主体 设备管理人员和与之相关的专业技术人员。
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3、指挥性违章
▲ 对各种违章现象不制止、不考核；对设备、设计存在的隐患不
能及时安排消除；
▲ 职权范围内的工作不拍板、不指挥，等上级人员拿出工作意见。
■ 不该指挥的插手指挥
▲ 职责范围不清，凭兴趣插手职责范围以外的工作；
▲ 越权管理，代行下属人员的指挥权。