全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！

全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！
TKA手术可以说是一个毫米级的手术，要想达到患者术后满意，精确的手术技巧是保证成功的必要条件。

其中截骨是TKA手术重要的组成部分，是全膝关节置换术中最关键的手术技术问题之一。

今天早读就为大家详解全膝关节置换的截骨原则，值得大家学习参考！
一
手术目的
•解除疼痛
•恢复力线
•恢复功能
切除受损关节面
平衡软组织
•松解挛缩韧带、关节囊
截骨矫正畸形
•内翻畸形
•外翻畸形
•屈曲畸形
•强直畸形
二
截骨的基本要求恢复力线
屈伸等间隙
矫正畸形——恢复力线：
为什么要恢复力线？
屈伸间隙相等•最小截骨厚度•最薄胫骨垫片
经典式截骨：
先截哪部分？
股骨？
•扩大工作窗
•可以清晰显示胫骨后部截骨
•髓内定位准确
胫骨？
•胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间
三
股骨髁截骨
股骨髁截骨：髓内定位
矢状面
•根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.5～1cm处为股骨髓腔入点
冠状面——内外翻
•髓内定位确定外翻角5-7°•髓外导向器辅助定位
注意：
同时要注意股骨远端的前弓，其对股骨髓内导向杆前后方向的入点计划以及假体的安放位置非常重要。

注意拍片时肢体的旋转位置，下肢应处于旋转中立位。

否则矢状面的曲度就会转化为冠状面的曲度。

如拍片时下肢处于外旋位，股骨的前弓就会部分转化为外侧弓。

股骨髁截骨：远端截骨量
•一般为11mm。

•如有屈曲挛缩，开始即可多截1～2mm，但不能过多，过多截骨致屈曲中期不稳(屈膝10º～30º)。

股骨髁截骨：测定前后截骨量
•靠后髁
•贴皮质
•调旋转
•勿多截
•后髁截骨：外侧约8mm，内侧约10～11mm •注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）
标尺的尖端应该放在哪里？
•外侧嵴的高点；
•标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。

股骨髁截骨：前参照截骨
前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是屈曲间隙易受影响。

•如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。

屈膝状态下,膝关节不稳；
•如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。

股骨髁截骨：后参照截骨
调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或髌—股关节压力增加
•可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前方截骨量，这样屈曲间隙加大。

可能需作软组织松解，以平衡屈／伸间隙。

•模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。

这样前后方均适当多截。

然后放置小一号髁假体。

股骨髁截骨：前参照、后参照？
两种技术的选用不是一成不变的。

应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。

股骨前、后髁截骨的旋转定位
经典式截骨
•目前被广泛采用的确定股骨假体旋转对线的方法,是参照股骨后髁轴外旋3°截骨并安放假体,且大多数股骨外旋截骨模板是固定于外旋3°,但有时临床效果并不满意。

•Berge等测得的股骨后髁角(股骨上髁轴与后髁轴夹角):
•男4.7°±3.5°;
•女5.2°±4.1°。

上髁轴是更可靠的解剖标志
•各种假体系统的股骨假体的旋转一般来说都是通过双侧股骨后髁来确定的。

•因此在确定旋转时一定要注意：
•双侧股骨后髁没有明显的磨损或畸形；
•同时采用其他的参照系统来印证：
四
胫骨近端截骨
胫骨近端截骨：髓外定向
冠状位
近端
•胫骨结节中、内1／3
•外侧髁间嵴的内缘
远端
•内／外踝中点内5mm左右
•距骨中点
•此轴在脚背的延长线对应第二跖骨
•胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。

•另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度的则可以该区间的中线为标志。

矢状位
•导向杆与胫骨前嵴平行
•胫骨近端截骨要有后倾角（3º∼5º）——过大后倾屈膝松弛，伸膝受限
•导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm相当于后倾1º
•关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾，一般为7º～10º。

•但在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上无后倾。

胫骨近端截骨：截骨量
胫骨近端截骨量一般8～10 mm
多截＞ 10 mm
•膝基线下移、髌骨上移——髌股关节压力增高
•薄垫片——膝关节不稳
•厚垫片——假体-骨界面早期松动
少截＜8mm
•膝基线上移、髌骨下移——屈膝无力
•关节软组织——膝关节屈伸受限
•胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。

由于生理状态下胫骨平台有3º 的内翻，因此一般情况下（内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。

•具体的截骨量应参照术前计划。

在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的
垫片松动率更高
骨缺损病例的关节线水平——植骨技术
以缺损较少的一侧为准
•避免过量截骨
•骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补大多数内侧缺损
胫骨近端截骨：髓内定位
•进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心•X线片上画出胫骨中心轴
•如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位
五
截骨后屈伸间隙不等的处理
股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙，即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。

下面探讨试行复位时可能出现的九种情况，反复研究这些情况和可能的解决方法很有意义。

基本原则
•胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。

•股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙
•股骨远端截骨量影响伸直间隙
•股骨后髁截骨量影响屈曲间隙
六
试行复位时膝关节伸直和屈曲间隙可能出现的九种情况
1、伸膝和屈膝间隙都小
临床表现：
屈／伸活动均受限制，两侧软组织张力大。

原因及处理：
截骨量
•胫骨截骨量少——加大截骨量
•股骨远端截骨量少——加大截骨量
•股骨后髁截骨量少——加大截骨量
软组织挛缩——松解
2、屈膝紧而伸膝合适
临床表现：
伸直位厚度适当的塑料盘，在屈膝位出现前方翘起的所谓“翻书征”。

原因及处理：
截骨量：股骨后髁截骨量少——加大截骨量
软组织挛缩——松解（PCL、后关节囊）
股骨髁后方骨赘——切除骨赘
3、屈膝紧而伸膝松
临床表现：
膝关节屈曲受限，伸直位不稳。

原因及处理：
截骨量
•股骨远端截骨量多——股骨远端加垫片或植骨
•股骨后髁截骨量少——加大截骨量(选较小假体) 软组织挛缩——松解(PCL、后关节囊)
股骨髁后方骨赘——切除骨赘
4、屈膝间隙好而伸膝间隙紧
临床表现：
伸膝受限(屈曲挛缩)
原因及处理：
截骨量：股骨远端截骨量少——股骨远端截骨
软组织挛缩——松解(PCL、后关节囊)
股骨髁后方骨赘——切除骨赘
5、屈伸膝间隙都合适
临床表现：
屈、伸膝关节运动好、稳定性
原因及处理：
各部位截骨量适宜
没有软组织挛缩
不需要任何的调整。

最理想状态
6、屈膝合适伸膝间隙偏大
临床表现
伸膝松弛，甚至过伸
原因及处理：
截骨量：股骨远端截骨量多——股骨远端加垫片或植骨
7、屈膝间隙松伸膝间隙紧
临床表现：
欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。

原因及处理：
截骨量
•股骨远端截骨量少——股骨远端截骨
•股骨后髁截骨量多——股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体
8、屈膝间隙松伸膝间隙合适
临床表现：
伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。

一侧加力另侧掀开征不超过3mm，可不必处理
原因及处理：
截骨量：股骨后髁截骨量多——股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体
9、屈伸膝时都一样的松
临床表现：
膝关节屈、伸位均不稳定。

原因及处理：
截骨量
•胫骨截骨量多——加垫片
•股骨远端截骨量多——加垫片
•股骨后髁截骨量多——加垫片
选用较厚的胫骨关节面即可
七
成功要点
•精确的以及个体化的截骨——恢复力线•精确的软组织松解——恢复软组织平衡•膝关节屈伸间隙相等
•重建稳定、功能良好的膝关节。