危险的产时发热，临床处理“3步曲”：评估判断分析

危险的产时发热，临床处理“3步曲”：评估判断分析
无论是感染性还是非感染性，产时发热对母胎、新生儿都有影响。

● 对母亲而言，产时发热可增加产后出血、难产、阴道助产和剖宫产发生率。

●对胎儿而言，产时发热增加胎儿窘迫、胎儿宫内感染、胎死宫内的发生率。

同时，产时发热还增加新生儿呼吸道发病率、败血症、脑病和围产期死亡率。

不论病因如何，产前发热对胎儿都有深远的影响，即使没有感染，母体核心温度的升高也可能导致不利的新生儿结局。

一项纳入1218名阴道分娩产妇的JAMA研究显示，相对于非发热产妇，产时发热产妇的新生儿不良临床结局危险性增加，包括抽搐率、低肌张力率、需给养率、1分钟Apgar评分＜7、意外脑瘫危险因素显著增高。

产时发热、持续性枕后位、产时不良事件是导致新生儿脑病的三大高危因素，该研究发现，相较于无产时发热产妇，产时发热使新生儿脑病危险因素明显升高，此外，新生儿早发性败血症发生率为1‰，而母亲发热增加了新生儿败血症排查比例，增加的新生儿抗生素使用率。

因此，应当加强对产时发热胎儿、新生儿的重视。

评估产程
产时发热临床处理思路的第一步就是评估产程。

对于已临产患者出现发热，首先做内诊评估产程在哪个阶段，是临产早期？潜伏期？活跃期？还是第二产程？
然后根据评估的产程阶段预估距离分娩的时长，时长越短预后越好，时长越长预后相关风险越高。

区分感染性、非感染性
产时发热临床处理思路的第二步就是判断发热的原因，区分感染性、非感染性，这将对临床处理措施产生影响。

下面分享两个病例，从中可以看到，对于产程中产妇发热，有无感染的临床管理是不同的。

（一）非感染性发热
1、非感染性产时发热的原因
包括硬膜外麻醉镇痛、前列腺素制剂使用、脱水、甲亢、环境热量过剩、妊娠本身的特点。

2、非感染性产时发热的特点
多为低热、分娩结束体温即恢复正常、产妇无明显感染征象和不良预后。

3、分娩镇痛与产时发热
随着分娩镇痛逐步普及，导致产时发热率明显增加。

目前将硬膜外相关性发热归属为孤立性产时发热，这也是产房医护人员经常面临的临床问题，临床定义为体温在38℃-38.9℃之间，没有其他羊膜腔内感染的临床征象。

在临床实际工作中，因为很少有临床循证依据作指导，但孤立性产时发热无论是否源于感染，均与新生儿近期和远期不良结局有关联，所以临床医生往往选择按羊膜腔感染处理，这种做法是可取的。

（二）感染性发热
1、感染性发热的原因
感染性产时发热一般由生殖道、呼吸道、泌尿道感染引起，绒毛膜羊膜炎是最常见的原因，感染是产时发热中最需要关注的。

致病菌包括支原体（65%）、GBS（15%）、大肠杆菌（8%）。

2、诊断感染的敏感指标
白细胞计数：妊娠期增高，以中性粒细胞增多为主，特异性差。

C-反应蛋白：特异性不高，波动较大，受孕周和产程长短的影响。

血清降钙素原（PCT）：比CRP、WBC计数和中性粒细胞特异性更好，升高更早且更明显。

血培养指征：体温≥39℃、寒战、体温过低、白细胞增多伴左移、中性粒细胞减少。

筛查尿路感染指征：有临床症状或体温≥39℃，尿培养确认。

分析和处理
产时发热临床处理思路第三步是分析发热原因，做出最终决定——继续待产？自然产程？缩短产程？立即终止妊娠？
（一）分析
分娩镇痛相关的产时发热归属为孤立性发热，但临床上还要分析是单纯性的分娩镇痛后发热，还是合并了感染？
目前的一些临床依据并不赞成这类发热为单纯分娩镇痛导致的发热，具体理由包括：
①阴道分娩椎管内镇痛发热只发生在15%-25%产妇，其他的不发热；
②择期剖宫产麻醉没有这个发热现象；
③如果是药物性，但似乎与是否使用阿片类药物、使用哪种局麻药、在什么时候开始使用等都没有太大的关系。

由此可见，仅用分娩镇痛来解释产时发热的原因和机制并不太充分。

因此就有学者提出，这是与炎症相关的分娩镇痛后发热，具体理由包括：
•有些分娩镇痛产时发热似乎并非感染性，却与胎盘炎症性有关，伴随细胞因子IL-6的增加；
•还有些产妇使用和不使用分娩镇痛都会产时发热；因此就有了这样的假设——硬膜外镇痛相关性发热仅发生于存在胎盘炎症性因子情况下，而不是镇痛本身。

但无论何种原因，一旦发生产时发热都应该进一步去做鉴别诊断，需要考虑的因素包括分娩镇痛前是否就有潜在的感染，分娩镇痛后导致的产程延长是否给予及时处理，产程延长增加的各种处理措施增加了感染的机会，此期间是否及时检测感染相关指标并给予预防感染相关处理，等等。

因此，硬膜外镇痛相关性产时发热归属为孤立性产时发热，但并非绝对，需要鉴别诊断。

（二）处理
1、产时感染性发热
绒毛膜羊膜炎是最常见的原因，抗感染及同时积极对症处理发热非常重要。

2017年8月美国妇产科医师学会（ACOG）发表第712号
专家委员会意见，对宫内感染提出以下建议：
2、宫内感染的监测
急性临床绒毛膜羊膜炎的主要表现包括：
①孕妇体温升高（体温≥37.8℃）
②脉搏增快（≥100/min）
③胎心率增快（≥160/min）
④宫底压痛
⑤阴道分泌物异味
⑥外周血白细胞计数升高（≥15×10^9/L或核左移）
体温升高＋伴有上述2个或以上的症状或体征＝诊断临床绒毛膜羊膜炎，但上述任何单项表现或指标异常都不能诊断，单纯一项指标异常应进行相应的鉴别诊断，并密切观察和监测。

尤其在引产过程中的观察、监测措施包括：
①每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏
②个体化行血常规＋CRP
③胎心率监测及胎儿电子监护
④严密观察羊水性状
⑤子宫有无压痛
诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时，应及时应用广谱抗生素，诊断后应尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术。

产后诊断非常重要，尤其对新生儿，包括新生儿耳拭子、宫腔分泌物培养、胎盘胎膜病理检查，有典型临床感染症状者，即使无病理支持也不能否认宫内感染的诊断，其新生儿按高危儿处理。

3、降温处理的建议
降温应与抗感染同时进行，且同样重要。

降温处理包括物理和药物。

（1）物理降温降低环境温度，增加热散发。

增加对流：流通室内空气，不直接对吹产妇。

增加传导：额头、腋窝、颈部、腹股沟处湿毛巾冷敷；避免酒精擦浴，降温太快，容易引起寒战，蒸发的酒精也
可能有害。

直接中和热量：喝水/静脉输液。

不捂热，穿轻薄的衣服。

（2）药物降温口服泰诺（1g），有效安全。

产程中使用糖皮质激素预防或治疗产时发热的安全性还没有定论，不建议常规使用。

非甾类抗炎药也因会减弱宫缩不常规使用。

4、与新生儿科沟通
无论孤立性母体发热、疑似或确诊宫内感染者，在其新生儿出生时，均需要及时与新生儿科医护人员沟通。

沟通的内容包括孕周、胎膜破裂时间、产妇分娩时的最高体温、是否合并B族链球菌感染、以及产时抗生素应用的类型和应用时间等，这些对于新生儿后续的监测及治疗均有很重要的意义。

总结
总之，产时发热是一种临床表现，早发现早预防事关重要。

对产科医生而言，要加强产程管理，掌握阴道操作指征，严格无菌操作，预防感染性产时发热发生，同时避免产时发热相关因素的叠加，预防非感染性发热的发生。

还要综合分析产时发热原因，动态监测各项指标，仔细鉴别，采取适宜的产程处理。