仅这一类重症肺炎激素能带来生存获益
激素在重症肺炎治疗中的应用
激素在重症肺炎治疗中的应用袁莹;于学忠【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2013(004)003【总页数】4页(P310-313)【关键词】激素;重症肺炎;急性呼吸窘迫综合征;病毒性肺炎;感染性休克【作者】袁莹;于学忠【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院急诊科,北京100730;中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院急诊科,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R563.1;R459.1肺炎是临床常见疾病，自20世纪40年代以来，虽然广谱抗菌药物不断问世，但肺炎仍是感染性疾病导致死亡的主要原因之一，严重危害社会公共健康。
研究显示大部分肺炎患者的死亡发生在气道分泌物及血液中的细菌被清除后[1-2]，提示单独通过充分的抗感染治疗不足以降低肺炎患者的死亡率。
原因可能为致病菌入侵而导致一系列免疫反应，产生瀑布效应，局部及全身持续的炎症反应会发展至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[3]。
因此，基于肺炎肺损伤的病理生理机制寻求抗感染治疗以外的辅助治疗，在肺炎(尤其是重症肺炎)的治疗方面得到越来越多的关注。
如何平衡体内细胞因子的产生以控制系统持续的炎症反应，成为重症肺炎患者辅助治疗的热点，理想的治疗应该能在不影响局部炎症反应消退的情况下，降低炎症反应的系统并发症[4-5]。
激素有强大的抗炎作用，但作为重症肺炎的辅助治疗目前仍存在争议。
本文对近年来激素在辅助治疗不同类型重症肺炎中的应用进行综述。
目前重症肺炎发病机制不详，病理变化主要包括细胞活化、炎症介质增多、白细胞和内皮细胞黏附增强、播散性炎症细胞活化。
中性粒细胞的活化在整个病理生理过程中起重要作用，其被激活后黏附于组织细胞，从而引起组织损伤。
中性粒细胞在肺内大量聚集，介导肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞广泛损伤致通透性增加，是肺水肿及微血栓形成的关键因素[6]。
糖皮质激素在重症肺炎治疗中的应用体会
糖皮质激素在重症肺炎治疗中的应用体会发表时间：2018-07-06T10:13:18.053Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期作者：姚慧高红霞[导读] 分析糖皮质激素对重症肺炎疗效。
方法：随机抽取我院2014年1月到2016年1月间收治的重症肺炎患者40例为研究对象姚慧高红霞山东省威海市立医院 264200【摘要】目的：分析糖皮质激素对重症肺炎疗效。
方法：随机抽取我院2014年1月到2016年1月间收治的重症肺炎患者40例为研究对象，均分为两组，对比两组患者治疗情况。
结果：研究组患者临床治疗数据明显优于常规组，两组患者临床治疗数据差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：糖皮质激素治疗重症肺炎的应用效果显著，症状和生活质量得到改善，提高了治疗效果和满意度，值得推广应用。
【关键词】糖皮质激素；重症肺炎；应用体会肺炎是临床上常见的一种呼吸道感染病症，患有肺炎的患者通常会表现出咳嗽不止、高热、呼吸困难等临床症状。
引发肺炎的原因多种多样，目前并未发现高效的预防治疗方案。
重症肺炎在肺炎病症中属于较为特殊的类型，其对人类生命安全有着较大危害，如未能及时对重症肺炎患者进行治疗，患者可能面临性命威胁[1]。
常规的抗生素药物治疗对重症肺炎患者疗效并不理想，糖皮质激素能够抗炎、促代谢，其对重症肺炎临床应用效果尚未有明确医疗报道，我院本次研究中，就糖皮质激素治疗重症肺炎进行详细分析。
1基本资料与方法1.1糖皮质激素使用指征本次研究所纳入的40例患者均符合以下糖皮质激素使用指征：（1）患者经临床确诊明确符合肺炎诊断标准；（2）患有肺炎的同时，患者并发不同程度的呼吸衰竭或体循环衰竭；（3）所有患者的临床PaO2数据≤60mmHg。
1.2基本资料随机抽取我院2014年1月到2016年1月间收治的重症肺炎患者40例作为本次研究对象，所有患者均经X线胸片检查、MRI检查、血常规检查等确诊患有重症肺炎。
激素治疗肺炎
小儿肺炎抗生素治疗原则主要包括以下几点：①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量足疗程，重症宜静脉给药。
新生儿肺炎：常由B族链球菌或大肠杆菌引起，前者首选青霉素，后者可选用氨苄青霉素，第2、3代头孢菌素治疗；葡萄球菌肺炎：可选用抗β内酰胺酶抗生素，如苯唑青霉素，耐药者选用万古霉素；流感嗜血杆菌肺炎：可选用阿莫西林加克拉维酸；医学教育`网搜集整理支原体、衣原体感染：可选用红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等大环内酯类药物。
抗生素一般应使用到体温控制后5～7天，支原体肺炎至少用药2～3周，葡萄球菌肺炎疗程宜长，6周左右。
小儿急性肺炎的定义及病因
2012-10-30 13:37 【大中小】【我要纠错】
急性肺炎（Acute Pneumonia）是小儿时期常见的疾病，重症肺炎是婴幼儿时期主要死亡原因之一，近年来采用中西医结合治疗，其病死率已有明显下降。
临床常以病理、病原、病情及病程分类，婴幼儿以急性支气管肺炎为多见。
病因
病原体病毒是本病发生的主要病原体。
以往，我国北方地区以腺病毒3、7型多见，且7型多致重症肺炎；近来，腺病毒感染有下降趋势，而合胞病毒上升至首位，其它如副流感病毒、流感病毒、轮状病毒等感染的肺炎亦有报导。
引起支气管肺炎的细菌很多，多继发于病毒感染、亦有原发即为细菌感染者。
常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等，流感杆菌亦可致肺炎，
其它细菌感染少见医学教育`网搜集整理。
肺炎支原体肺炎多见于年长儿，而霉菌性肺炎多见于长期滥用抗生素、肾上腺皮质激
素的婴幼儿、营养不良患儿。
分析糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎中的应用价值
分析糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎中的应用价值糖皮质激素是一类具有广泛应用价值的药物，可以用于治疗许多疾病，包括儿童重症肺炎。
重症肺炎是一种严重的呼吸系统感染，可导致呼吸困难、低氧血症和多器官功能衰竭等并发症。
糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎中的应用价值主要体现在以下几个方面。
糖皮质激素可以抑制肺炎病毒和细菌的炎症反应，从而降低肺组织损伤。
在儿童重症肺炎中，炎症反应是导致病情恶化的主要原因之一。
糖皮质激素可以抑制炎症介质的释放，减轻炎症反应，从而减少肺组织的炎症损伤，并有助于恢复肺功能。
糖皮质激素可以促进儿童重症肺炎患者的恢复，缩短住院时间。
儿童重症肺炎患者常常需要长时间的呼吸机支持和重症监护，而糖皮质激素可以缩短患者的住院时间，减少医疗资源的消耗，降低治疗费用。
糖皮质激素还可以增强儿童重症肺炎患者的免疫功能，提高抵抗力。
由于免疫功能不发达，儿童更容易感染病原体，并出现严重的并发症。
糖皮质激素可以增强儿童的免疫功能，抵御病原体的侵袭，减少并发症的发生。
糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎中也存在一些限制和风险。
糖皮质激素的使用需要权衡其益处和风险。
糖皮质激素使用时间过长或剂量过大，可能导致免疫抑制、水盐代谢紊乱和骨骼疾病等副作用。
糖皮质激素不能代替抗生素治疗，因为糖皮质激素对细菌没有直接杀菌作用，只能通过抑制炎症反应来减轻肺组织损伤。
糖皮质激素的治疗效果可能因个体差异而有所不同，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎中具有重要的应用价值。
它可以抑制炎症反应、促进患者的恢复，缩短住院时间，增强免疫功能。
糖皮质激素的使用需要谨慎，必须在医生的指导下进行，避免潜在的副作用和风险。
在使用糖皮质激素治疗儿童重症肺炎时，需要充分评估患者的病情和治疗需求，制定合理的治疗方案。
ICU 重症社区获得性肺炎的管理
ICU 重症社区获得性肺炎的管理在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP 直接进入ICU 治疗。
在ICU 的SCAP 死亡率高达30-40%。
CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。
在早期重症CAP 患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU 较晚，从而增加患者死亡率。
在急诊CAP 患者中，由于没有立即入住ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J 等教授综述进入ICU 的SCAP 患者的管理，近期发表在J.Crit.care 上。
定义SCAP 是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。
从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。
促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。
肺炎严重性评价肺炎严重评分(PSI) 和CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU 的SCAP 标准是不够的。
在2007 年，IDSA/ATS 指南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU 的指征。
Liapikou 等研究表示，CAP 符合主要标准符合进入ICU 的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。
最近新的评价方法有很多，如Espana 等提出的SCAP 的预计标准、澳大利亚Charles 等提出AMART-COP 方法、一个结合了美国- 法国的评分叫做REA-ICU 指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP 患者转入ICU 过晚或降低其死亡率。
有研究表示，延期转入ICU 将使CAP 患者的死亡率增加2-2.6 倍。
间质性肺炎激素治疗有什么效果
间质性肺炎激素治疗有什么效果间质性肺炎问题，其实在现在生活当中，可以说是比较常见的一种，给患者会带来很大的身心折磨，而且需要长时间的依靠一些药物治疗，但是我们都知道因为现在，西药的副作用是比较大的如果，长时间的用药，对于身体产生的影响也会越来越大，所以下面为大家介绍一下，关于间质性肺炎的激素治疗问题。
激素治疗间质性肺炎可怕吗？临床研究结果表明：使用西药激素、抗生素对抗器官纤维化只能起到抗炎的作用，并不能抑制纤维化的发展；而且长期大剂量的使用激素、抗生素还会产生可怕的副作用，甚至加剧器官的纤维化。
1、西药激素依赖，器官功能逐步丧失：虽然西药见效快，但是长时间使用激素类药物，会抑制自身激素分泌和机能减退，短时间内不可能恢复，必须依赖外源性激素持续给药，才能保证机体正常代谢及功能活动，形成依赖，长久服用，则会造成器官功能逐步丧失。
2、机体产生耐药性，治疗难上加难：由于长期全身使用激素及体内环境的改变，导致细胞的糖皮质激素受体对激素的敏感性下降、结合力下降和生物效应下降，形成耐药，治疗效果越来越差，痊愈越来越难。
3、长期毒害脏腑器官：西药副作用的可怕还在于毒害肝肾等器官，对其造成药源性损伤，情况严重者，则会出现肝、肾等器官衰竭现象；而且西药使用不得当，会使纤维化患者病情反复加重，直至彻底恶化。
长期服用可能出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄有紫纹、痤疮、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿及肌无力等；诱发或加重感染、消化道并发症、心血管并发症、骨质疏松和肌萎缩、抑制儿童的生长发育、诱发神经系统症状、可引起青光眼和白内障等。
因为无论作为哪一种疾病，想要保证健康，那么都不能够忽略治疗的工作，而且应该采取何种治疗方法，也需要更加的注重，只有方法正确了才可以帮助你，如果方法不对，除了做无用功之外，甚至会直接耽误病情或者带来更加严重的后果。
激素治疗肺炎的机制及利弊
激素治疗肺炎的机制及利弊
尽管社区获得性肺炎（CAP）的诊治取得了很大进步，但是其发病率和死亡率仍然很高，尤其是重症患者。
早期使用合适的抗生素仍是CAP治疗的基石，激素的应用对CAP而言是一把双刃剑。
4利
•缩短临床稳定的时间
•减少治疗失败风险
•降低ARDS风险
•缩短住院时间
5弊
•高血糖
•肌病
•二重感染
•骨质疏松
•增加胃肠道出血风险
激素治疗CAP的机制
感染发生时，HPA轴激活产生内源性皮质激素用于控制过激的炎症反应。
游离的皮质醇是激素的活化形式，可引起抗炎蛋白质的表达并抑制促炎蛋白质的生成。
糖皮质激素类药物可产生类似于内源性皮质醇样效应，导致炎症细胞因子及趋化因子的减少。
皮质类固醇可以作用于呼吸道的结构细胞：作用于表皮细胞抑制转录因子如NF-kB;作用于粘液腺减少粘液分泌；作用于平滑肌细胞增加β2受体。
另外，在某些严重CAP患者中存在肾上腺功能不全，激素治疗可能对其有帮助。
动物实验提示激素可以减少细菌负荷、降低肺组织损伤严重程度、缓解全身炎症反应。
体外研究提示甲强龙可提高经脂多糖刺激的单核细胞抑制细菌复制的能力。
参考文献：Prina et al. Critical Care (2016) 20:267
MedExpress: 专供临床干货。
阿司匹林治肺炎有奇效！死亡率减半1年后还在发挥作用
阿司匹林治肺炎有奇效！死亡率减半1年后还在发挥作用乙酰水杨酸，即阿司匹林，已应用百年，但其新用途还在不断挖掘中。
2022年8月，冰岛和挪威学者发表在《J Intern Med》的一项长期全国性研究表明，肺炎球菌肺炎患者使用乙酰水杨酸，可提高生存率，1年时这一效果仍然很明显。
肺炎患者常出现心血管并发症乙酰水杨酸或能带来获益▲▲▲肺炎是一种非常常见的疾病，死亡率却很高。
即使在新冠疫情之前，估计每年有200万人死于肺炎。
全球的社区获得性肺炎住院成人中，肺炎链球菌（肺炎球菌）是最常见的病原体之一。
重要的是，仅少数肺炎球菌肺炎病例与菌血症或脓毒症相关，血培养阳性可确定病因。
据报道，27%～32%的肺炎患者在入院后30天内出现心血管并发症，其中一半在24 h内发生。
虽然这些并发症在第1天最为突出，但与年龄匹配的对照组相比，这些肺炎患者数月或数年内的风险仍可能会增加。
与细菌性肺炎相关的心血管风险，高于无菌血症的肺炎和其他呼吸道感染：呼吸道感染越严重，心血管风险升高的持续时间越长。
一项回顾性研究发现，在侵袭性肺炎链球菌感染后的前3天，心梗风险增加20倍，卒中风险增加26倍，呼吸道病毒感染的风险小幅增加。
乙酰水杨酸可减少血小板聚集，抑制环氧化酶1和前列腺素的产生。
此外，当用于二级预防时，乙酰水杨酸可降低心梗和脑梗风险。
乙酰水杨酸对社区获得性肺炎患者的潜在获益，仍有争议，一些研究表明短期死亡率降低，而其他研究未能发现这一显著的短期获益。
乙酰水杨酸是一种低成本仿制药，在没有处方的情况下广泛使用，导致无法使用处方数据库中的信息考察其疗效。
肺炎的病因包括多种潜在微生物，其中一些临床病程可能有所不同。
因此，研究由单一病原体（如肺炎链球菌）引起的重症肺炎这一明确且详细的患者队列，是解决这一问题的合适方法。
冰岛研究：肺炎球菌肺炎患者给予乙酰水杨酸 90天和1年生存率都提高▲▲▲发表在《J Intern Med》的该研究，评估了使用乙酰水杨酸与细菌性肺炎球菌肺炎后1年生存率的相关性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
仅这一类重症肺炎激素能带来生存获益
对于重症社区获得性肺炎（CAP），糖皮质激素是敌是友，一直存在争议。
2021年12月，西班牙、意大利和美国学者发表在《Crit Care》的一项倾向评分匹配真实世界研究证实，只有需有创机械通气或发生脓毒性休克的危重CAP患者，糖皮质激素才能带来生存获益。
理论上糖皮质激素对重症CAP有效但有无生存获益研究结果不一
▲▲▲
尽管使用抗生素正确治疗，CAP仍是全球死亡和发病的重要原因。
重症CAP不仅频繁发生，且需入住重症监护病房（ICU），而且死亡率最高。
重症CAP死亡是由于肺部和全身严重炎症反应，导致气体交换异常（即呼吸衰竭）、脓毒症和多器官功能障碍所致。
对于肺部感染，尽管抗生素可非常有效地降低细菌负担，但不会直接调节炎症反应。
重症CAP患者的临床结局较差，除了抗生素，还需要其他治疗策略一起来应对。
从生物学的角度，糖皮质激素可以抑制肺炎炎症反应相关细胞因子的表达和作用，应该是合理的选择。
然而，随机临床研究显示，糖皮质激素治疗CAP的生存结局不一，部分是因同时纳入了重症和非重症CAP患者，不过也排除了将其纳入常规治疗的可能性。
因此，恰当选择重症CAP患者（糖皮质激素的获益作用大于潜在的不良影响）非常重要。
事实上，对糖皮质激素治疗CAP患者进行的亚组分析表明，生存获益主要见于重症患者。
这或合理，因为非重症CAP患者死亡率本就较低，观察到死亡率降低的可能性较小。
考虑到使用糖皮质激素的理由是减弱炎症反应，因此炎症状态最高的患者或获益最大。
一项针对C反应蛋白（CRP）水平升高的重症CAP患者进行的随机临床研究显示，糖皮质激素可减少肺部阴影（疾病晚期的影像学表现）的进展。
然而，在评估死亡率和其他临床结局是否有差异方面，这项研究的效力不足。
最新研究：糖皮质激素或仅能改善重症CAP患者生存率
▲▲▲
发表在《Crit Care》的该研究，评估了糖皮质激素能否改善伴高炎症反应的重症CAP患者的临床结局。
对巴塞罗那和罗马两个前瞻性观察性队列的CAP患者进行分析，他们因高炎症反应而入住ICU。
倾向评分匹配用于平衡两组基线变量，排除了病毒性肺炎或氢化可的松治疗的患者。
入院的610例重症CAP患者中，198例（32%）接受了糖皮质激素治疗，387例符合重症CAP的主要标准。
所有患者的基线血清CRP都高于15 mg/dL。
接受糖皮质激素治疗的患者中，男性更多，合并症更多（即癌症或慢性阻塞性肺病），并且序贯器官衰竭评估评分显著较高。
89名患者符合危重标准（有创机械通气和/或脓毒性休克）。
糖皮质激素治疗患者（16名患者，18%）的28天死亡率，低于未接受糖皮质激素治疗的患者（28名患者，31%；p=0.037）。
倾向评分匹配后，糖皮质激素治疗降低了符合危重标准患者（风险比（HR）0.53，95% CI 0.29～0.98）的28天死亡风险（p=0.043）。
在不符合危重标准的患者中，未观察到糖皮质激素治疗有任何获益（HR 0.88（95%CI 0.32～2.36））。
因此，对于脓毒性休克和/或高炎症反应且需有创机械通气的CAP 患者，糖皮质激素治疗可能有获益。
当这些特征不存在时，糖皮质激素似乎对死亡率没有影响。
既无需有创机械通气也未脓毒性休克的CAP 糖皮质激素没有死亡率获益
▲▲▲
这项来自多国的真实世界数据的分析，支持了既往荟萃分析的结果。
糖皮质激素治疗CAP是一个有争议的话题。
尽管有几项研究显示
结局改善，例如治疗失败减少、住院时间缩短、实现临床稳定的时间缩短或心血管事件风险降低，但仅一项研究显示死亡率改善。
这可能是因为许多研究没有足够的统计学效力来证实死亡率有显著差异。
多项荟萃分析中观察到死亡率改善，主要是针对重症CAP患者，但对于两项主要推动了结论的阳性结果研究表示担忧，担忧结果不可重复，且基线特征存在差异。
这些研究和荟萃分析的主要局限性在于，重症肺炎采用了不同的标准（即入住ICU、ATS/IDSA标准、脓毒性休克、需要有创机械通气或严重程度评分较高）。
这些差异导致临床实践指南的建议相互矛盾。
尽管危重症医学会和欧洲重症监护医学会的指南对于重症相关皮质类固醇缺乏症（CIRCI）诊断和管理，支持糖皮质激素用于CAP，但ATS/IDSA的CAP管理指南仍建议不要使用糖皮质激素。
糖皮质激素被认为可以免疫调节不成比例的炎症反应，因此该研究只纳入炎症期反应明显升高（CRP＞15 mg/dL）的患者。
排除了病毒性肺炎患者，是因为多项分析表明，糖皮质激素可能会增加因严重流感入院患者的死亡率；然而，有争议的是，已证明地塞米松可以降低COVID-19患者的死亡率。
因为荟萃分析结果显示，接受氢化可的松的患者在死亡率方面没有获益，接受氢化可的松治疗的患者也被排除在外。
研究者发现，根据ATS/IDSA标准，只有病情最严重的患者使用糖皮质激素后死亡率降低。
总之，正如既往荟萃分析所报道，在真实世界中，糖皮质激素治疗CAP的死亡率获益似乎只在炎症反应升高的危重患者中观察到。
在不需要有创机械通气或未发生脓毒性休克的重症CAP患者中，糖皮质激素与死亡率降低无关。
（选题审校：姜丹编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。
）
参考资料：
Crit Care. 2021 Dec 16;25(1):432.
Real-world corticosteroid use in severe pneumonia: a propensity-score-matched study
/34915895/。