根管治疗病历

病历

病历一主诉：右下后牙自发性放散性剧痛2天。

现病史：右下后牙遇冷热水刺激痛1周，近2天出现自发性剧痛发性发作，并向头面部放散，夜间痛醒。

既往史：2年前在外院治疗过右上后牙，近1年牙龈反复肿胀；右下后牙曾发生肿痛，自服消炎药后消失。

全身情况：高血压10年，服药控制，血压150mmHg/95mmHg。

检查：47远中面颈部深龋洞，探痛（+）,Ⅰ度松动，远中，牙周袋约5mm，冷测剧痛，持续时间较长，X线表示：远中龋坏及，远中牙槽骨吸收1/3，根尖周未见异常。

46远中颌面牙色充填体，继发龋坏，叩痛（+-），不松动，牙龈无红肿，冷测迟钝。

48近中阻生，冠周牙龈轻度充血水肿，探无溢脓。

45近远面中牙色充填体完好，叩痛（-）,不松动，牙龈无红肿，冷热测正常。

16近远中面深龋洞，探无感觉，叩痛（+-）, Ⅰ度松动，颊侧牙龈近根尖处瘘管，可探至近中颊根尖，X线片示：近中颊根尖周密度减低影，边缘不规则，范围2mm×3mm。

26颌面、37颌面龋洞待诊。

36缺失，间隙正常。

余未见异常。

诊断：47急性牙髓炎46慢性牙髓炎48冠周炎16慢性根尖周炎治疗设计：47根管治疗+冠修复。

建议：①48拔除；②46、16、26、37治疗；③36修复。

处置:47阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮章隔湿，去腐未净及髓，血暗，量多，揭顶，调颌，探及三根管，拔髓半成形，根测工作长度：MB=18mm，ML=17.5mm，D=18.5mm，EDTA伴同下10#～20#K挫初步扩大，5.25%次氯酸钠溶液荡洗，无明显渗出，髓腔内放置樟脑酚棉球，Coltosol暂封。

一周后复诊根备，不适随诊，勿用患牙咬物。

×××医师签字病历二患者男性，30岁。

主诉:左上前牙外伤3小时。

现病史：3小时前在公园内摔倒，导致左上前牙折断，断冠已脱落，未找到。

左上前牙区遇冷热刺激疼痛，牙齿松动，否认牙齿移位，否认头晕、呕吐及意识丧失等症状。

口腔医疗机构-根管治疗知情同意书

根管治疗知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做根管治疗之前认真仔细阅读以下内容:根据您的牙齿状况以及相关检查结果，您可以选择进行根管治疗。

在治疗过程中及治疗后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗(根管治疗前需要拍摄X光片对患牙进行评估)。

1、根管治疗可以彻底清除存留在牙根中的残余坏死牙髓组织，是治疗牙髓及牙根尖病变、保留患牙最彻底有效的方法。

2、根管治疗前通常需要做牙髓去痛处理，在封药过程中可能会产生疼痛，也可能出现一次封药不能完全解决疼痛需要再次封药等问题，这都属于正常现象，请您给予理解配合。

3、根据细菌感染的程度和炎症轻重程度不同，客户对治疗用药的反应存在个体差异:由于根管弯曲细小，治疗过程中有可能会出现局部肿胀、疼痛等症状，对此，客户应有一定的心理准备;如出现上述症状，请及时复诊并在医生的指导下对症治疗。

4、遇到极细小或弯曲的根管，根管治疗器械可能会折断根管中。

经根管治疗的牙齿由于无牙髓组织供给营养，所以脆性增加，有可能在治疗期间部份或全部折裂，这时医师会根据具体情况作出相应的处理。

如果经过医生的反复治疗，患牙仍不能治愈，则只能拔除(这种情况极少出现)，请客户表示理解和配合。

5.根管治疗操作较复杂，为确保质量，消炎、杀菌需换药数次，照牙片需3张或更多，请您理解配合。

6、根管治疗后的患牙，由于去除了牙髓组织，失去了营养来源，脆性增加，易出现隐裂或折裂现象:因此，完成根管治疗的患牙，应尽早进行全冠修复(即在患牙上做烤冠修复或嵌体修复保护起来) ，避免牙冠折裂。

牙体缺失面积转大时则有必要在根管使用桩冠修复，目的是修复缺失的牙体组织。

7、请您严格遵守医嘱并慎重对待。

如出现上述情况，请您理解并主动配合医生处理。

若有其他疑虑可参见“根管治疗注意事项”或咨询您的主治医师。

经专业口腔医师临床检查，确认您可进行根管治疗手术。

如果您已经理解并同意上述事项，请签名，谢谢!非常感谢您的信赖与配合!客户签名(监护人):联系方式:医师签名:日期: 年月日。

病历

（一）牙周病历主诉：牙龈出血数日余现病史：数日来患者自觉刷牙出血较频繁，一年前曾因此症状在当地医院就医。

当时医生诊断为“慢性牙周炎;并建议患者进行牙周基础治疗，患者在接受此治疗后，出血症状大为好转。

时隔一年此症状再次出现且伴随咬物不适，现在我院就医。

既往史：高血压10年服药可控（140mmhg-80mmhg）检查：口腔卫生状况差牙面大量软垢色素沉着牙石（++）探针出血（+）龈沟出血指数2—4 探诊深度3—5mm 龈缘及牙龈红肿圆钝质软牙龈退缩至龈下2—3mm 探及釉牙骨质界附着水平丧失2—3mm右上7颊合面深大龋坏达髓角探及大量腐质探痛（+-）叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测疼痛持续8S X-ray：龋坏深大髓角根周膜见增宽影像根尖未见明显异常右下67缺失牙槽脊形态良好粘膜厚度无异常邻间隙尚可左上2近中腭面龋坏达牙本质浅层探少量腐质叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray:近中腭面见一0.2*0.2cm2 低密度影像左下3舌侧倾斜邻牙间隙过大见食物滞留左下67合面磨耗严重探敏感叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测一过性敏感左上4远中合面见牙色充填体探及边缘裂隙叩痛（—）不松动龈未见明显异常冷测同对照牙X—ray：远中合面见一高密度充填影像累及髓腔根周膜及根尖区尚无明显异常左上5未见明显龋坏探及颊测近中牙周袋深度4mm 中4mm 远中5mm 叩痛（+—）松动（3）龈退缩至龈下3mm 附着丧失5mm X—ray:牙槽骨吸收至根长2/3初步诊断：慢性牙周炎下牙列缺损右上7慢性牙髓炎左上2中龋左下67重度磨耗左下3错颌畸形左上4经治牙左上5重度牙周炎治疗计划：1、牙周基础治疗2、右上7牙髓治疗（根管治疗）+桩冠或嵌体修复术3、右下67义齿（种植，半固定，可摘局义）修复术4、左上24充填术必要时行牙髓治疗(根管治疗术)5、左下67酌情脱敏治疗，必要牙髓治疗6、左下3定期观察，酌情处置7、左上5拔除术择期义齿（种植，固定）修复术处置：1、告知患者病情治疗计划费用风险及常规注意事宜患者知情后要求先行牙周基础治疗其他择期处置2、口腔卫生宣教3、全口龈上超声波洁治3%双氧水冲洗锡粒子抛光上药（碘甘油或者盐酸米诺环素）4、牙周维护治疗医嘱：一周后复查酌情行龈下刮治术，不适随诊（二）慢性牙髓炎主诉：左上后牙夜间痛1天，求治现病史：一天来，左上后牙进食凉热水疼痛同时伴咬物不适。

儿牙根管治疗病历书写范文

儿牙根管治疗病历书写范文病历书写范文患者信息：姓名：李小明性别：男年龄：8岁主诉：患者的牙齿出现严重的蛀牙，伴有牙痛和牙龈肿痛。

现病史：患者的家长称，约一个月前，孩子开始抱怨牙齿疼痛，查看后发现有一颗右上侧的乳磨牙出现龋坏。

此后，孩子反复出现牙痛，并且牙龈周围也出现了肿胀和疼痛的症状。

家长给孩子进行了口腔卫生的教育，但是情况并没有得到改善。

既往史：患者无其他重要既往史，没有过敏史。

个人史：患者的饮食习惯基本正常，爱吃甜食，但是家长有限制孩子食用糖分的意识。

口腔卫生习惯良好，每天刷牙两次。

家族史：患者无家族中有牙齿疾病的情况。

口腔检查：患者的乳磨牙右上侧1颗有明显的龋坏，牙髓已经受到感染，并且引起了急性牙髓炎。

牙龈周围有轻度充血和肿胀。

辅助检查：患者进行了口腔X光拍片，显示该乳磨牙已经发生根尖周围炎症。

诊断：1. 右上侧乳磨牙龋坏，伴有急性牙髓炎。

2. 右上侧乳磨牙根尖周围炎症。

治疗计划：为了保留患者的乳磨牙，减轻牙齿疼痛和牙龈肿痛的症状，决定进行儿牙根管治疗。

治疗过程：1. 局部麻醉：使用表面麻醉药物麻醉患者的牙周组织。

2. 隔离牙齿：使用乳牙隔离器隔离治疗区域，保持口腔干燥。

3. 扩展根管：使用适量的根管器材将龋坏的牙髓组织和根管内的细菌清除。

4. 冲洗根管：使用漂洗液冲洗根管，清除细菌和残留的牙髓组织。

5. 填充根管：使用生物材料填充根管，防止细菌再次感染。

6. 修复牙齿：根管治疗后的乳磨牙进行了填充修复，恢复牙齿的功能和外观。

随访计划：患者需要每半年到一年回诊复查，以确保根管治疗的效果，并及时处理任何并发症或症状恶化的情况。

讨论：儿童的乳牙对于儿牙根管治疗来说是一项挑战性的任务。

然而，保留乳牙对于维持正常咀嚼功能和保持牙齿替换顺利的过程来说是至关重要的。

通过及时进行儿牙根管治疗，可以有效地拯救受损的乳牙，并且减轻患者的疼痛症状。

最近的几例特殊根管治疗资料
记得上学时老师说过“心灵手巧干口矫（修复）、眼疾手快干口外、凑凑合合干口内”然而随着在临床时间的
推移，越来越觉得老师当时的说法欠妥，越来越觉得口内治疗尤其是根管治疗，是所有口腔修复的绝对基础，即使你的修复体做得不是很好，只要根管治疗没有问题，一般不会给患者造成太大的痛苦，反过来讲即使你的修复体做得非常完美，但根管治疗有问题不论是根充的不完善还是遗漏根管那就会给患者造成很多的不适甚至是痛苦，到那时候你的修复体就只能拆除重做了！
以前不注意保存治疗的资料，最近留意了一下，特意保留了最近一月来的特殊根管资料，仅限于根管数目异常方面的。

病例1：上颌6五根管患者女 14岁因右上后牙夜间痛数日来诊
查A6颌面偏腭侧大面积龋坏色黑褐质软漏髓叩++拍片显示牙根发育完成
诊断：慢性牙髓炎
治疗方案：根管治疗后暂时充填待17周岁后核桩冠修复
治疗内容:局麻下去腐开髓揭顶拔髓可见5根管附图分别是近中颊侧两根管、远中两根管、腭侧一根管。

16毫米，protaper机括至F2根充拍片显示恰填可惜是X光片没有拍到5个根管。

病例2 上颌7腭侧两根管患者因右上后牙夜间剧痛就诊
查A7近中龋坏色黑褐质软冷诊敏感叩不适
诊断：急性牙髓炎
治疗方案：根管治疗后冠修复
治疗内容：局麻下去腐开髓揭顶拔髓可见腭侧两根管颊侧正常附图。

测长度19扩管至35#根充拍片显示恰填。

病例3：上颌8 四个根管。

口腔病历书写模板

口腔病历模板
2014—11—04
主诉：左下前牙疼痛2年。

现病史：患者自诉2年前左下前牙肿痛，在外院治疗，今未好转，特来我院就诊。

既往史：无特殊。

临床检查：（31 32）暂时冠修复，探-，冷-，叩++，松动I，牙色晦暗，颊侧牙龈无红肿，探深及根面，无明显牙周附着丧失。

数字化X线摄影（DR）显示：（31 32）根尖段见阻射影，明显根尖暗影。

（34 44）其余牙冠修复。

叩±，松动-，探-，冷+。

无牙龈红肿。

全口口腔卫生一般，粘膜未见明显异常。

临床诊断：（31 32）慢性根尖周炎。

根管治疗中。

治疗计划：（31 32）根管再治疗。

处理：（31 32）去除原充填物，取出根尖段充填物，（31）根尖有部分阻挡。

电测长度，（31）17mm（32）18mm。

根管镍钛机扩预备至Mtwo25#，冲洗+超声
清理，冲洗，隔湿、干燥，置氢氧化钙糊剂于①根管内，ZOE暂封棉球①。

医嘱： 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者，病人知情并同意治疗。

2.在根管治疗过程中，尽量避免用患牙咀嚼，以防止牙齿折裂或封物脱落。

建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术，以防止牙齿折裂或补料脱落。

3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适，请配合服用抗炎止痛药，严重者请及时复诊。

4.二小时内不要吃东西，二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。

预约复诊：建议2~4周复诊。

科室联系电话：********，患者如果改变就诊时间，请提前与就诊医生联系。

医生签名：。

病历模板 (2)

主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。

现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。

检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。

近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。

检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。

建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。

近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。

检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。

X线片示龋洞较大，无穿髓。

建议：C7窝洞充填术。

处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。

（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。

检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。

X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。

建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。

诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。

检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。

牙科病历书写范文

牙科病历书写范文病历编号：2021001患者姓名：李小明性别：男年龄：45岁初诊日期：2021年1月5日主述：患者因牙痛来诊，疼痛位于右下颌，疼痛持续数天，加重时进食困难，影响生活质量。

患者口腔卫生良好，日常刷牙及使用漱口水，但未使用任何药物缓解疼痛。

既往病史：患者无任何牙科疾病史，未接受过牙科手术或治疗。

口腔检查：1. 口腔卫生良好，无明显异味。

2. 患者右下颌第三磨牙（齿号：48）龋坏明显，牙冠破损，有明显龋坏黑色变色。

3. 牙龈无明显红肿，无牙周袋形成。

4. 邻近牙齿无明显异常。

诊断：1. 右下颌第三磨牙龋坏，伴有牙冠破损。

2. 右下颌第三磨牙急性牙髓炎。

治疗方案：1. 对右下颌第三磨牙进行根管治疗，清除龋坏组织，清洁根管，填充根管。

2. 对右下颌第三磨牙进行修复治疗，修复牙冠破损部分。

3. 术后进行口腔护理指导，保持口腔卫生。

治疗过程：1. 2021年1月7日，进行了根管治疗，治疗过程顺利，成功清除龋坏组织，填充根管。

2. 2021年1月9日，进行了修复治疗，成功修复牙冠破损部分。

3. 术后口腔护理指导：患者被告知避免过热或过冷食物，不咬硬物，保持口腔清洁，定期复诊。

复诊计划：1. 2021年1月15日，复诊检查根管治疗情况，观察疼痛症状是否缓解。

2. 2021年2月1日，复诊检查修复治疗效果，观察牙冠修复是否稳固。

预后评估：根据患者的病情及治疗情况，预计经过根管治疗和修复治疗后，患者的疼痛症状将显著缓解，牙齿功能得到恢复。

注意事项：1. 患者需定期复诊，按时接受口腔检查，以确保治疗效果。

2. 患者术后注意饮食，避免咬硬物，保持口腔清洁。

总结：本次牙科病历记录了患者李小明因右下颌牙痛就诊的情况。

通过口腔检查和诊断，发现患者右下颌第三磨牙龋坏伴急性牙髓炎。

经过根管治疗和修复治疗后，预计患者的疼痛症状将得到缓解，并恢复牙齿功能。

患者需定期复诊，注意口腔卫生，遵循医生的口腔护理指导，以确保治疗效果。