髋膝关节置换术加速康复围手术期管理

三、麻醉管理
• 知识更新二： 过多的液体输注：
1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内 皮通透性增加，发生肺间质、消 化道等水肿性并发症；
2）增加肝细胞损伤； 3）稀释性凝血功能障碍，加快出血 速度和出血量，延长出血时间。
三、麻醉管理
术中液体管理：
♦液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常血容量，
避免水盐超负荷---限制性液体输注/目标导向液体输注。
习惯性失眠用艾司唑仑，环境改变失眠用阿普唑仑。
• ③根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛； • ④疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多 、杜冷丁、羟考酮； • ⑤镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。
八、优化镇痛方案
• 出院后：
口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合 镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。
九、睡眠管理
• 推荐方案：
• • • • • • • 排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损 百级层流手术室进行手术； 控制手术参观人数，避免人员走动； 严格消毒与铺巾； 缩短手术时间，减少手术创伤； 手术过程中反复冲洗术野； 按卫生部38 号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原 则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。
经验：术后第3-5日，Hb达到最低值，平均下降40g/L
六、预防感染
• 感染高危因素：
1）肥胖（BIM>35） 2）糖尿病（建议：术前空腹血糖6mmol/L，餐后两小时血糖 10mmol/L,术后及出院需继续监测和控制血糖） 3）高血压 4）激素治疗 5）类风湿关节炎 6）切口周围定植菌
六、预防感染
各种“鸡尾酒”
• 方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液 60ml（华西） • 方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素 0.25mg +生理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭）
• 方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理 盐水43ml（兰州医大）
• 推荐方案：
• ①环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮 类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普 隆）。 • ②习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯 二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。 • ③既往有其他精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊 或转诊。 经验：入睡困难用思诺思，夜间易醒用安定；
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
卫生部38 号文件(2009)
七、预防VTE
推荐方案：
1）低分子肝素：术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h（硬膜外 腔导管拔除后4~6 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；
2）利伐沙班：术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6~10 h）开始使用利 伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；
一、 患者教育
1）介绍手术方案和加速康复措施 2）教会主动功能康复训练并强调其重要性
3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。
二、营养支持
• 纠正低蛋白血症，低钾血症， （吃高蛋白食物、高钾果蔬， 必要时需补充人血白蛋白或 钾） • 食欲欠佳者可使用胃肠动力 药及助消化药。 • 注意：关注患者大便情况， 必要时通便对症，排得通常 才吃得更好。
注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血
经验：术前尽可能纠正Hb>110g/L， Hb<90g/L不推荐做择期手术
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在 60~70 mmHg），或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。 • 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少 术中出血。 • 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上， 或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。 • 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸 15~20 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用； A：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10 min 氨甲环 酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2 g 局 部应用。
髋、膝关节置换术围手术期 加速康复
概念
• 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery, ERAS）
采用有循证医学证据证明有效 的围术期处理措施，降低手术创 伤的应激反应、减少并发症、提 高手术安全性和患者满意度，从 而达到加速康复的目的
1997年由丹麦H.Kehlet教授初步提出
• ②药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功 能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等
经验：术前3天给予塞来昔布200mg q12h，或术前 一天晚上临时给塞来昔布400mg（更推荐前者）
八、优化镇痛方案
• 术中：
• ①椎管内镇痛； • ②TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞； • ③术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。 • ④选择性COX-2 抑制剂静脉或肌肉注射
三、 麻醉管理
• 推荐方案：
1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液 体。（非术前8小时禁饮禁食） 2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻 或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食 3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量 液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）
♦鸡尾酒注射方法：
缝合完关节囊后，于关节囊、股四头肌装置、膝 关节周围韧带、深筋膜、腘窝、骨膜、关节周围皮 下组织、肌肉进行注射。
八、优化镇痛方案
• 术后：
• ①冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期 下地活动以减轻患者心理负担
• ②NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛 芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）
三、 麻醉管理
• 知识更新一：
1）术前两小时禁饮不增加返 流误吸风险，不增加相关并发 症和死亡率。
2）全麻清醒后，开始进饮和 进食，可减少术后低钾血症的 发生，加快肠道功能恢复，减 少便秘发生。 3)禁食禁饮时间短，可减少术 后胰岛素抵抗
华西医院术前2h营养餐 没有术前营养餐，可选择术前2h口服 50%葡萄糖注射液
七、预防VTE
2012 ACCP9指南推荐：骨科大手术患者，VTE预 防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天
八、优化镇痛方案
• 术前：
• ①非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛 评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注 意力、放松疗法围术期血液管理
• 围术期贫血的危害：
1.增加术后感染率：术前Hb<100g/L感染率为4.23%，是术 前无贫血患者的5倍。 2.延长住院时间，增加住院费用。 3.增加术后死亡率。 4.影响患者术后活动和功能恢复。 5.影响患者生活质量。
五、 围术期血液管理
• 术前：
• 有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。 • 均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素 B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。 • 药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生 素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治 疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服 铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值 或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。
• 方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25ml）+肾上腺素1mg/ml （0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（ 0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西） • 方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+ 氟比洛芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡 （协和）
♦术中体液管理：维持基础需求量和补充术中损失量。
♦维持基础需求量：补充晶体液，1-3ml*kg/h。
▷目标：维持液体“零平衡”
♦补充术中损失量：失血量+转移到组织间质量。
▷目标：恢复机体的灌注和氧供。
三、麻醉管理
• 失血与补液：
失血比例 <10% <20% 20-50% 50-100% >100% 失血量 400ml 800ml 800-2000ml 2000-4000ml >4000ml 晶体液 胶体液 红细胞 红细胞+血浆 红细胞+血浆+血小板 治疗考虑
六、预防感染
• 抗生素的应用：
• 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； • 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； • 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术)
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 高血压患者：术前控制血压平稳，<140/90mmHg
• 华西医院氨甲环酸应用方案：
• 术前/术中：切皮前5-10min，TXA 20mg/kg 静滴，术中局部可再使用 1-2g • 术后：第一剂用后3h、6h、12h、24h再各用1g TXA • 监测：术后24h,48h,72h纤溶指标（FDP、D-dimer）,如果术后 48h,72h,FDP>10mg/L或D-dimer>5mg/L,则再加用TXA 1g 静滴。