业务学习髋膝关节置换术加速康复
髋关节置换术后的康复训练
髋关节置换术后的康复训练a)两腿分开，膝盖弯曲，屈腿的盆骨尽量接近地面；b) 将膝盖放松，脚跟和膝盖同时伸直，使膝关节完全展开；c) 重复10次，可在膝关节展开和伸展过程中，同时转动膝盖，以增加膝关节的活动度。
2. 小腿向上伸a) 坐着，双腿并拢，抬起受损的小腿，把足尖抬至膝盖水平；b) 重复10次，可在抬腿和放腿的过程中，同时转动膝盖，以增加膝关节的活动度。
3. 侧躺腿伸展a) 侧躺，抬起受损的腿，把足尖抬至膝盖水平；b) 重复10次，可在抬腿、放腿和膝盖的伸展过程中，同时转动膝盖，以增加膝关节的活动度。
二、腰部训练1. 坐姿腰部伸展a) 坐姿，把双臂放松伸直，把腰部向前转动，同时双臂慢慢向后伸展；b) 重复10次，可在腰部伸展和收缩过程中，同时转动腰部，以增加腰部的活动度。
2. 俯卧腰部伸展a) 俯卧，双臂伸直，双腿伸直，将腰部伸展，同时双臂慢慢向后伸展；b) 重复10次，可在腰部伸展和收缩过程中，同时转动腰部，以增加腰部的活动度。
三、背部训练1. 俯卧背部伸展a) 俯卧，双手放松伸向脑后，将背部向前屈曲，尽量减少肩胛骨的压力；b) 重复10次，可在背部伸展和收缩过程中，同时转动背部，以增加背部的活动度。
2. 站姿背部伸展a) 站姿，双臂伸直，把腰部向后屈曲，朝自己后方伸展；b) 重复10次，可在背部伸展和收缩过程中，同时转动背部，以增加背部的活动度。
以上就是关于髋关节置换术后的康复训练的介绍，希望能够帮助到大家。
髋关节置换术后的康复训练可以有效的恢复患者正常运动功能，并且有助于缓解疼痛和锻炼整个身体。
此外，康复训练也可以帮助患者加强自身的肌肉力量，以及提高脊椎的活动能力。
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。
ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。
【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。
Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。
THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。
中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识
深静脉血栓是髋、膝关节置换术的另一常见并发症。应采取以下措施预防深静 脉血栓形成：
（1）鼓励患者术后早期活动， 促进血液循环。
（2）使用弹力袜、间歇性气压 装置等物理预防措施。
（3）对于高风险患者，可考虑使用药物预防，如抗凝药物等。但需要注意的 是，在药物治疗过程中要严格遵照医嘱，定期检测凝血功能，避免出现出血等 不良反应。
3、饮食建议
合理的饮食对加速康复也至关重要。建议患者摄入高蛋白、低脂肪、富含维生 素和矿物质的食物，以提供营养支持，同时注意控制血糖和血脂，保持身体健 康。
并发症的管理
1、感染
感染是髋、膝关节置换术的严重并发症之一。应采取以下措施预防感染：
（1）严格遵守无菌操作规程， 加强手术室消ห้องสมุดไป่ตู้管理。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围 术期管理策略专家共识
01 引言
03 加速康复
目录
02 围术期管理策略 04 并发症的管理
引言
髋、膝关节置换术是治疗髋关节和膝关节病变的有效方法，但手术本身和术后 康复期仍存在许多挑战。近年来，加速康复理念在围术期管理中的应用越来越 受到。本次演示将就中国髋、膝关节置换术加速康复的围术期管理策略进行深 入探讨，以期为临床医生提供有益的参考。
术后管理主要包括疼痛控制、感染预防、功能康复等方面：
（1）疼痛控制：采用多模式镇痛方法，如口服、静脉注射、局部浸润等，以 有效缓解患者术后疼痛。
（2）感染预防：严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强伤口护理，以降 低感染风险。
（3）功能康复：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括早期活 动、物理治疗、康复训练等，以加速患者康复进程。
（2）合理使用抗生素，预防感 染。
髋、膝关节置换术加速康复随访管理
髋、膝关节置换术加速康复随访管理一、随访目的人工髋、膝关节置换不同于一般的内植物手术，人工关节植入人体后行使关节运动和负重等功能，人工关节的材料、设计、病人的职业和使用习惯、医生的手术技巧等都影响其长期疗效。
良好的随访可以让医生追踪监测病人术后关节的功能状态，促进病人快速康复，早日恢复到术前的生活状态，以及及时发现病人可能存在的问题，如假体周围感染、假体松动等，为病人提供最合适的治疗方案，避免由这些问题引发更复杂和更昂贵的治疗结局。
此外，良好的随访机制为临床医生搜集病人术后相关资料也提供了便利。
二、随访时间设定髋、膝关节置换术后病人出院当天、出院后第3、7、10天由专人对病人进行电话随访;门诊随访时间一般为术后3周、6周、3个月、6个月、12个月，满一年以后每年门诊随访一次。
前3个月的随访主要为病人提供术后早期手术侧关节的功能康复训练和日常生活指导，并指导病人按需服用镇痛、辅助睡眠的相关药物，3个月以后的随访则是为了进一步的功能康复、指导病人逐步恢复社交和工作以及术后并发症的及早发现与预防。
具体随访时间应根据病人术后康复情况进行个体化设计。
其中术后3周左右及术后3个月、术后12个月是三个最为重要的随访节点。
术后3周左右时的随访要重点病人的疼痛、睡眠关节功能和伤口愈合情况，如病人主诉有疼痛或睡眠障碍需要根据病人实际情况继续使用镇痛药物或辅助睡眠药物;病人伤口愈合良好予以拆除缝线。
若术后3周随访时病人关节功能恢复满意，可酌情跳过术后6周的门诊随访，改为电话或邮件随访;若术后3周时的随访病人康复锻炼进展受阻，则需病人每周门诊随访一次，由门诊医生督促病人锻炼并检验锻炼效果。
术后3个月内是关节置换术后病人功能锻炼的黄金时期，术后3个月的随访以检验病人关节功能为主，同时可借助Harris评分或HSS评分等关节量表初步评估病人康复效果，并根据具体情况指导病人穿鞋袜、洗脚、下蹲等日常动作，并指导病人逐步由康复过度至正常的社交和工作。
髋、膝关节置换术加速康复中氨甲环酸的应用
髋、膝关节置换术加速康复中氨甲环酸的应用一、概述髋、膝关节置换术（THA、TKA）是治疗终末期髋、膝关节疾病最有效的方法，可缓解疼痛，重建关节功能，改善病人的生活质量;但其常伴随围术期大量失血及高输血率，文献报道髋、膝关节置换围术期总失血量在700～2000ml不等，术后输血率高达30%～60%。
大量失血可导致术后急性贫血而增加并发症和死亡率，延长住院时间，影响术后功能康复;输血也会增加过敏反应、感染等发生风险。
髋、膝关节置换术围术期失血除手术创面渗血所致的显性失血外，由手术创伤激活的纤溶亢进所致的隐性失血约占总失血量的60%。
而膝关节置换术中止血带应用所引起的缺血再灌注损伤可进一步加重纤溶亢进而增加出血量。
加速康复外科（ERAS）要求外科医师采用一系列有循证医学证据支持的围术期优化措施，从而阻断或减轻机体的应激反应。
其核心在于减少失血，减轻创伤反应，从而实现术后早期进食、早期下床活动，加速功能康复，缩短住院时间，提高病人满意度。
因此，围术期病人血液管理是实现加速康复关节外科的基石。
目前，血液管理措施包括贫血纠正、控制性降压、止血带应用、自体血回输、抗纤溶药物的应用等。
其中，通过抑制手术创伤激活的纤溶亢进从源头上减少失血的方法最为重要。
氨甲环酸（TXA）是一种人工合成的纤溶酶抑制剂，其本质是赖氨酸的合成衍生物，其和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和力，可封闭纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合从而抑制纤溶活性，稳定血凝块。
药代动力学研究显示静脉应用氨甲环酸主要通过肾脏代谢，体内半衰期约为3小时;而静脉应用氨甲环酸后也能迅速分布到关节液及滑膜中，且其浓度与血浆浓度基本一致，生物学半衰期也大约为3小时。
这种特定的药物代谢分布方式为氨甲环酸的使用奠定了理论基础。
目前氨甲环酸在髋、膝关节置换术中的应用方式主要有静脉、局部、静脉联合局部使用三种。
尽管大量的前瞻性证据均已证实了每种使用方式的有效性及安全性，但其最优途径、最佳剂量及持续时间仍未达成共识。
髋关节置换术后康复训练过程中注意事项
髋关节置换术是一种常见的骨科手术，用于治疗严重的髋关节疾病和损伤。
手术后的康复训练是非常重要的，可以帮助患者恢复髋关节功能，减轻疼痛，并提高生活质量。
然而，康复训练过程中需要注意一些事项，以确保患者能够安全有效地进行康复。
一、术后第一天术后第一天，患者需要卧床休息，进行 passice motion练习，如屈伸膝关节和髋关节，帮助肌肉活动，减轻术后肌肉僵硬和疼痛。
还要预防深静脉血栓形成，可以通过主动或被动的下肢运动来促进血液循环。
二、术后一周术后一周，患者可以开始进行站立和行走训练，但需要注意避免长时间站立或行走，以免造成髋关节疼痛及肌肉疲劳。
此阶段康复训练可逐渐加大运动幅度，但需避免负重，避免扭曲关节。
三、术后两周至六周这个阶段是髋关节置换术后康复训练的关键阶段。
可逐步增加步态训练，恢复髋关节正常步态。
还可以进行一些功能性训练，如上下楼梯，坡度行走等，提高日常生活活动能力。
四、术后六周至六个月在这个阶段，患者可以逐渐增加运动强度，进行适当的抗阻运动，如力量训练，以改善肌肉力量和耐力。
但需要注意逐渐递增，避免过度疲劳或造成髋关节损伤。
五、术后六个月至一年这个阶段是康复训练的巩固和巩固阶段。
患者可以逐渐进行高强度的运动训练，如跑步，游泳等，但需要根据个体情况来制定训练计划，避免运动损伤。
在髋关节置换术后的康复训练过程中，除了注意以上的训练内容之外，患者还需要注意以下几点：1. 术后饮食：术后需要适当的营养，包括蛋白质，维生素等，以促进伤口愈合和骨骼健康。
2. 术后伤口护理：术后需要保持伤口的清洁干燥，避免感染和疤痕增生。
3. 术后心理压力：术后需要注意心理压力，避免焦虑和抑郁情绪，可以适当进行心理疏导或交流。
4. 定期复查：术后需要定期复查，了解髋关节置换术后的康复情况，及时调整训练计划和治疗方案。
髋关节置换术后的康复训练是一个关键的过程，需要患者在专业医生的指导下进行。
患者也应该密切关注自己的康复情况，遵守医嘱，合理安排康复训练，以便尽快恢复髋关节功能，重返正常生活。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。
疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。
疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。
疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。
优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。
由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。
因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。
本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。
髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读课件
出院后随访
根据患者实际情况，制定个性化的康复锻炼 计划，包括早期活动、肌力训练等。
定期进行电话或面对面的随访，及时了解患 者恢复情况，提供指导和支持。
04
加速康复外科理念在髋膝关节置换术中的
应用效果
加速康复外科对患者的影响
减轻疼痛
加速康复外科通过多模式镇痛，有效减 轻患者术后疼痛。
减少应激反应
通过优化麻醉、术中保暖等措施，降低 患者应激反应，促进术后恢复。
术前宣教与心理干预
通过术前对患者进行详细的宣教和心理干预，可 有效减轻患者紧张、焦虑等不良情绪，提高患者 对手术的信心和配合度。
营养支持与饮食管理
加强患者围术期营养支持，制定合理的饮食计划 ，可有效改善患者营养状况，提高患者免疫力。
需要进一步研究和改进的领域
01
ERAS在髋、膝关节置换术中的…
针对不同年龄段、不同疾病状况的患者，如何制定个性化的加速康复
手术操作规范
严格执行手术操作流程，减少手术创伤和失血，提高手术质量。
术中注意事项
注意保温、控制输液量等措施，预防术中并发症。
围术期加速康复外科护理具体措施
术前宣教
术后疼痛管理
向患者和家属介绍康复计划、疼痛管理及出 院指导等内容。
采用多模式镇痛、超前镇痛等措施，降低术 后疼痛程度和持续时间。
术后康复锻炼
ห้องสมุดไป่ตู้ 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用意义
• 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用，可以有效减少患者的痛苦，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，提高 患者的满意度和依从性，同时还可以降低医疗成本，提高医疗资源的利用效率
02
围术期护理措施与加速康复外科
围术期护理的基本要求
髋、膝关节置换术加速康复流程管理
髋、膝关节置换术加速康复流程管理一、概述加速康复外科（ERAS）是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。
手术病人的康复速度与所受围术期应激（stress）程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。
髋、膝关节置换术（THA/TKA）作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。
而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。
华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。
下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。
二、门诊病人评估针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）;针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构（高蛋白、高维生素含量），口服铁剂改善贫血。
同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。
三、术前流程管理1.病史询问及查体病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。
查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。
2.术前检查常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X 线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。
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• 髋、膝关节置换术患者合并冠心病、冠状动脉支架植入等术前接受抗血小板药 物治疗，具体处理原则如下： • 服用抗血小板单药患者的处理：①服用阿司匹林单药的患者：心血管事件低危 者，术前5~7 d停药，术后 24 h 恢复；心血管事件中高危者，可不停药，但需 注意出血风险；术中创面大、血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停药 3~5 d。②服用P2Y12受体阻滞剂单药的患者：如不伴严重心血管缺血风险，可 考虑停用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷7 d后再手术，停药期间可选用桥接 抗凝。 • 服用双联抗血小板药物的冠状动脉支架植入患者的处理：服用阿司匹林和氯吡 格雷，或阿司匹林和普拉格雷的患者，术前应停用氯吡格雷或普拉格雷7 d以 上、阿司匹林5~7 d，并改用桥接抗凝。术后24 h后可加用氯吡格雷和阿司匹林。
髋、膝关节置换术患者合并心房颤动、心脏瓣膜置换术或其他心脏病术前应用华 法林治疗，具体桥接抗凝方法： ①在髋、膝关节置换术前需暂时停药至凝血功能接近于正常。若非急诊手术，建 议术前5 d停用华法林，术前1 d检测INR值，使术前INR降低至1.5以下。
②停用华法林期间推荐给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素皮下或静脉注射进 行桥接抗凝，并于停用华法林后第2日启用。桥接抗凝首选低分子肝素皮下注射。
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在60~70 mmHg）， 或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。 • 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少术中出血。 • 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上，或失血可能 导致输血者建议采用术中血液回输。 • 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸15~20 mg/kg 静脉 滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用；A：松止血带前或切开皮肤前 （不用止血带者）5~10 min 氨甲环酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时 以氨甲环酸1~2 g 局部应用。
髋、膝关节置换术患者若合并心脏病急性发作或慢性心脏病，需经内 科治疗一段时间控制症状后，待心肌损害恢复、心房颤动患者心率控 制在 80~90 次/分、心脏功能Ⅰ级或Ⅱ级或心脏射血分数达 60%以上， 才能考虑行髋、膝关节置换术。
具体手术时机为：冠心病发生心梗、心绞痛经内科治疗病情稳定6个 月以上，心脏金属祼支架植入术后6周以上，药物洗脱支架植入术后1 年以上
共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结 合26 家项目组医院和50 家推广医院数据库共20308 例THA、TKA和股骨头 置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识（2016年）
[1]康鹏德,翁习生,刘震宇,祝烨,曲铁兵,廖威明,田红燕,朱庆生,姚振钧,王浩洋,张抒杨, 赵纪春,陈茂,王坤正,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管 疾病患者围术期血栓管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(03):181-184. [2]沈彬,翁习生,廖刃,曲铁兵,张先龙,曹力,严世贵,廖威明,钱齐荣,朱振安,田华,钱文伟, 袁红斌,刘斌,黄宇光,王坤正,孙学礼,邱贵兴,裴福兴.中国髋、膝关节置换术加速康 复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(02):91-97.
1.增加术后感染率：术前Hb<100g/L感染率为4.23%，是术前无贫血患者的5倍。 2.延长住院时间，增加住院费用。 3.增加术后死亡率。
4.影响患者术后活动和功能恢复。
5.影响患者生活质量。
五、 围术期血液管理 • 术前：
• 有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。 • 均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素B12、维生素C、 维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。 • 药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生素B12，每次 0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治疗：术前21、14、7 d以及 手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术 前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗 未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或可达 4 周，术后 DVT形成的危险性可持续 3 个月。对施行 THA、TKA 及 HFS 患者，药物预防时间最少 10~14 d， THA 术后患者建议延长至35 d
七、预防VTE
推荐方案：
1）低分子肝素：术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h（硬膜外腔导管拔除后4~6 h）皮下给 予常规剂量低分子肝素； 2）利伐沙班：术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6~10 h）开始使用利伐沙班10 mg/d，口服，每日1 次； 3）法华林：术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在 2.0~2.5，切勿超过3.0。 4）应用氨甲环酸后的VTE预防措施：6 h 以后观察患者引流量的变化，引流管无明显出血或引流管 血清已分离、伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药，大部分患者术后6~12 h出血趋于停止，应 在术后6~12 h 应用抗凝血药；若个别患者术后12 h 以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。
八、优化镇痛方案
• 术前：
• ①非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛 评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注 意力、放松疗法及自我行为疗法。
1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内 皮通透性增加，发生肺间质、消 化道等水肿性并发症；
2）增加肝细胞损伤； 3）稀释性凝血功能障碍，加快出血 速度和出血量，延长出血时间。
四、微创操作理念
♧微创不仅是小切口，应将微创操作理念贯穿于手术
全过程，即使是常规手术入路也应做到微创操作
♧根据术者习惯和熟练程度，以及患者具体情况选择
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差
五、围术期血液管理
• 术后：
减少出血：术后冰敷、加压包扎。
药物治疗：a. 铁剂治疗：Hb＜95 g/L 者可先选择铁剂静脉滴注，Hb≥95 g/L 者可口服 铁剂；b.EPO 治疗：Hb＜95 g/L 者EPO 1 万IU/d，皮下注射，术后第1日开始连用5~7 d ；
三、 麻醉管理
• 知识更新一：
1）术前两小时禁饮不增加返 流误吸风险，不增加相关并发 症和死亡率。
2）全麻清醒后，开始进饮和 进食，可减少术后低钾血症的 发生，加快肠道功能恢复，减 少便秘发生。 3)禁食禁饮时间短，可减少术 后胰岛素抵抗
华西医院术前2h营养餐
三、麻醉管理
• 知识更新二： 过多的液体输注：
提高手术操作技术和优化围术期管理
• • • • • 减少创伤和出血 优化疼痛与睡眠管理 预防感染 预防静脉血栓栓塞症） 优化引流管、尿管和止血带的应用等
以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
1、国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》 项目组 2、《中华骨与关节外科杂志》 3、中华医学会骨科学分会关节外科学组 4、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会
一、 患者教育
1）介绍手术方案和加速康复措施 2）教会主动功能康复训练并强调其重要性
3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。
二、营养支持
• 纠正低蛋白血症，低钾血症， （吃高蛋白食物、高钾果蔬， 必要时需补充人血白蛋白或钾）
• 食欲欠佳者可使用胃肠动力药 及助消化药。
六、预防感染
• 抗生素的应用：
• 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； • 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； • 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时
一般骨科手术 第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置 换术)
从哪些方面去优化？
• 1 患者教育 • 2 营养支持 • 3 麻醉管理 • 4 微创操作理念 • 5 围术期血液管理 • 6 预防感染 • 7 预防VTE • 8 优化镇痛方案 • 9 睡眠管理 • 10 优化止血带应用 • 11优化引流管应用 • 12 伤口管理 • 13 优化尿管应用 • 14 预防术后恶心呕吐 • 15 功能锻炼 • 16 出院后管理 • 17 随访管理
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
卫生部38 号文件(2009)
七、预防VTE
骨科大手术围手术期 DVT 形成的高发期是术后 24 h内，故预防应尽早 进行；而骨科大手术后初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8 h， 故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。因此，确定 DVT 形成的 药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
输血治疗： Hb＜70 g/L，应考虑输血； 70g/L<Hb＜ 100g/L，根据患者贫血程度、心 肺代偿情况、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；Hb>100g/L，可不输血 。
六、预防感染
• 感染高危因素：
1）肥胖（BIM>35） 2）糖尿病 3）高血压 4）激素治疗 5）类风湿关节炎 6）切口周围定植菌
• 注意：关注患者大便情况，必 要时通便对症，排得通常才吃 得更好。
三、 麻醉管理
• 推荐方案：
1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液体。 （非术前8小时禁饮禁食） 2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻 或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食 3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量 液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）