患者用药告知知情同意书副本
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
特殊用药知情同意书
医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：这是一份关于特殊用药的知情同意书，目的是告诉您关于特殊用药的相关事宜，请您认真仔细阅读，提出与本次特殊用药的任何问题，决定是否同意特殊用药。
1、目前诊断：___________________2、特殊用药指征及禁忌症：静脉大剂量丙种球蛋白输注抑制炎症反应3、拟使用特殊药品的名称：静脉丙种球蛋白4、主治医师：_______5、使用特殊药品目的及预期效果：__抑制炎症反应___6、使用特殊药品可能的不适、不良反应、并发症等风险：1）可能发生非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、循环超负荷等，如：发热、寒战、皮疹、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等，甚至危及生命。
2）可能发生的经血传播性疾病（有些不常见的疾病不能列举完全）：①感染肝炎（乙肝、丙肝等）；②感染艾滋、梅毒；③感染疟疾；④巨细胞病毒或EB病毒感染；⑤其他输血不良反应及潜在血源感染。
其他：__暂无___除上述情况外，还可能出现的特殊并发症和风险：__患儿个体体质有差异，不良反应程度不一7、根据您的病情，我院有如下替代用药方案可供选择：方案一：__保守治疗_：方案一的优点：花费较小，无相关血液制品风险方案一的缺点：疗效不明、可能耽误病情8、拟使用特殊药品成功的可能性：部分患者使用后能有效控制炎症，但仍需视具体情况而定9、恢复期可能出现的问题：1）感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、感染疟疾、巨细胞病毒或EB病毒感染；2）其他输血不良反应；3）输注后24小时仍有发热、心功能损害等风险，故需要心电监护以利于病情监测。
10、拒绝使用特殊药品可能发生的后果：炎症反应无法控制，疾病持续进展11、患者本身存在的高危因素：年龄小12、患方疑问：□有□无我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，同时可能增加住院时间和费用。
高危药物使用知情同意书 Microsoft Word 文档 (3)
科室： 病历号：
患者姓名 性别（男□女□）年龄 岁 床号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知患者患有，需要给予高危药物治疗。高危药物包括以下的一种或者几种：
1、抗肿瘤药物
2、多巴胺
3、去甲肾上腺素
4、其它
治疗潜在风险和对策
医生告知我以上药物可能发生如下一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生的医生已经告知我将要使用药物可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次用药的相关问题。
我并未得到使用特殊药物风险避免百分之百成功的许诺。
我（“同意”或“不同意”）使用以上所说药物进行治疗。
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者目前病情，使用特殊药物治疗的目的、意义、重要性以及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了患者关于沟通的相关问题。
医生签名日期年月日
P:第页
1．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、呕吐、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2．此类药物最可能发生的风险：药液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂，经外周血管给药能发生严重的静脉炎导致静脉严重受损。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。为了您的安全，建议您采取中心静脉置管输注以上药物，若选择外周静脉给药，发生的风险由自己承担。
抗精神病药物使用知情同意书
贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：联系电话：
现住址：
疾病诊断：确诊医院：
尊敬的患者：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议：1、抗精神病药：2、抗抑郁药；3、抗躁狂药；4、抗焦虑药等。
上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。
上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能无效。
2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死”；
5、治疗无效，病情进展。
患者/监护人意见：
本人（监护人），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗项目。
相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。
我已理解并同意进行药物治疗。
患者签名：时间：年月日监护人签名：时间：年月日医生签名：时间：年月日。
知情同意书知情告知页
知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为颈椎病伴头晕。
我们将邀请您参加一项研究,本研究为颈前路减压手术对伴头晕的颈椎病的疗效观察研究项目，课题编号：。
本研究方案已经得到武警总医院伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况颈性头晕是一种对来自于颈部的空间定位及平衡感的变化所产生的异常的传入冲动的非特异性感受。
它并非是由椎动脉的病理改变所引起，因此，很少导致真正的眩晕。
颈性头晕常常伴随有一系列症状，包括：颈痛、颈部僵硬、头痛、视物模糊、恶心、耳鸣以及较少见的虚弱感、焦虑、注意力和记忆力低下等心理症状。
颈椎病是所有颈部疾患中最为常见的疾病。
我们在临床实践中发现，颈椎病的患者常常有伴发的头晕症状。
Karlberg等人报道，在颈椎病患者中，大约有50%的人会有头晕症状。
而Colledge等人证实，颈椎病是65%的老年头晕患者的发病原因。
因此，我们有理由得出推论，由颈椎病引起的头晕即颈性头晕是颈源性头晕最为常见的发病原因。
一些临床研究发现，伴有头晕的颈椎病患者，在接受颈前路ACDF手术以后，头晕症状也往往能得到明显的缓解。
由于颈椎病最主要的特征是慢性颈椎间盘退变，以上这些研究似乎提示颈性头晕来源于颈椎间盘的退变。
我们最新的一项研究发现，退变的颈椎间盘中有大量的鲁菲尼小体长入，这可能与颈源性头晕有关。
在正常的椎间盘中，机械感受器被认为与本体感觉的传递有关。
来源于颈部的本体感觉输入参与到与眼、头、躯体姿势和空间定位的协调。
来源于疾病椎间盘机械感受器的信号整合的异常颈部本体感觉输入被传递到中枢神经系统，可能会导致与前庭及其他感觉信息的错配。
特殊药品知情同意书
XXXX医院特殊药品使用及自愿购买知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊初步诊断：
您好：
现我院将药品的价格告知您，请您确认同意自愿购买，如有异议，可以选择不予购买，请详细阅读以下内容：
医生已经详细告知我药品的价格，我明白该药品的特殊性，对医生告知的价格表示完全理解，根据我的病情，经慎重考虑，我自愿接受治疗。
药品名称及使用理由：患者外伤后，需要注射破伤风免疫球蛋白。
使用破伤风免疫球蛋白药品的询问及告知内容一、询问患者有无感冒、发热或近期是否接种过疫苗。
二、询问患者有无蛋白及其他药物过敏史，（对蛋白类过敏者禁用，对其他药物过敏者慎用）。
三、使用该药后可能出现的情况：
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生不良反应。
2、可能出现的药物副反应。
3、其他难以预料的并发症。
四、注射后需在医院观察20分钟后无异常方可离开。
患者签字：日期：年月日时分医师签名：日期：年月日。
超说明书用药知情同意书
山东医院
超说明书用药知情同意书
姓名：年龄：科室：住院号：临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
名称：规格：剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。
为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1.您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。
在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。
2.超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。
根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。
3.超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4.您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5.您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
名称：不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
医师签名：签名日期：年月日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名与患者关系签名日期年月日
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医院住院医保病人“药品”知情同意书
医院住院医保病人“药品”知情同意书
姓名：床位：住院号：
1、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用在《徐州市基本医疗保险药品目录》内需部分自付的控制药品，本人一定根据徐州控制药品（10-205自付）为
2、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用《药品目录》外的药品，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。
自费药品为
3、因病情需要，本人的床位医师已事先告知本人或家属必须使用血或其他血制品，按医保政策规定均为自费项目，本人一定根据徐州市的有关规定出院时按“自费”结付。
病人（家属）签名：与病人关系：
院方经治医师签名：日期：
注：本协议书除智力缺陷，丧失签字能力外，均由丧病员本人签字。
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患者用药告知知情同意书
姓名：_______ 身份证（患者或家属）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿为了使患者有精神疾患的病人得到及时、合理的治疗，早日康复，请患者和/或家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可向主管医生进行咨询，阅读后签署意见。
精神药物是目前各国治疗精神疾病的主要手段。
我院精神科药物治疗，严格遵循权威精神专科医院出具的诊断及出院医嘱用药。
如患者未曾向精神专科医院就诊诊断或既往住院未提供相应诊断证明，所需用药患者如有相关问题需患者及家属承担其一切不良后果。
在患者的治疗过程中，为控制疾病，使用药物治疗时，患者及家属不得自行采用超出说明书的适应症，超出说明书的使用剂量。
故特此告知患者监护人及家属，取得患者监护人或家属同意后方可使用。
患者家属意见：（请注明是否同意上述内容）
家属签字：________与患者关系：________
____年__月__日。