新评审标准评审方法及要点(医院感染管理)毛晓清
合集下载
等级医院评审医院感染管理迎检新举措
果反馈不持续改进
评审现场追踪
人 资质、技能（心肺复苏）、培训、患者安全目标
机 标识、维护与巡检记录
料 耗材、药品、效期、储备
法 制度、法规、指南、可操作性
环
环境、消防、潜在问题或危险、风险防护 措施、隐私保护、温湿度
测 监控方法
体现医院感染管理效果
直接指标
感染率 现患率 医院感染预防控 制成本 经济损失 医院感染暴 多重耐药菌感染 医源性感染 危险因素 医疗纠纷等
访谈病区人员
科主任、护士长、不同年资医生、 不同年资护士、患者、家属、清 洁工相关技术人员等
评价要点 护理、院内感染工作制度、流程 护理院内感染质量监控体系 患者的风险评估 重点病人的身份识别与转科的交接 不良事件的报告制度、流程与处理 医护配合患者权益的保护 优质护理、整体护理病房护理落实 患者知情同意
评审方法新思路
● 学习借鉴国内外先进思想和理念（美国JCI、德国KTQ、台湾等） ● 紧紧围绕医疗、护理质量、患者不医务人员安全 ● 利用追踪方法学（系统追踪、个案追踪）
如系统追踪，从系统的层面，研讨有关医疗、护理、院感等质量 不安全，从医院感染管理追踪全院各临床（特别是重点科室、相关职
能部门工作及流程） ● 了解医院感染管理三级网络的作用发挥，注重有关职能部门对临床监 督管理力度和执行力 ● 引入PDCA理念，侧重管理的计划性，强调执行过程中的科学性的有 效性，定期督导检查问题、分析、反馈、追踪，将医院感染管理始织 贯穿于医疗、护理质量不患者安全中，充分体现医院感染管理质量持 续改进 ● 运用管理工具，实现医院感染管理科学化、精绅化，提高与业水平和 管理能力
评价要点
通过查阅护理与院感委员会文件、关 制度、职责、方案、专题会议会议记 录评价相落实履职情况
评审现场追踪
人 资质、技能（心肺复苏）、培训、患者安全目标
机 标识、维护与巡检记录
料 耗材、药品、效期、储备
法 制度、法规、指南、可操作性
环
环境、消防、潜在问题或危险、风险防护 措施、隐私保护、温湿度
测 监控方法
体现医院感染管理效果
直接指标
感染率 现患率 医院感染预防控 制成本 经济损失 医院感染暴 多重耐药菌感染 医源性感染 危险因素 医疗纠纷等
访谈病区人员
科主任、护士长、不同年资医生、 不同年资护士、患者、家属、清 洁工相关技术人员等
评价要点 护理、院内感染工作制度、流程 护理院内感染质量监控体系 患者的风险评估 重点病人的身份识别与转科的交接 不良事件的报告制度、流程与处理 医护配合患者权益的保护 优质护理、整体护理病房护理落实 患者知情同意
评审方法新思路
● 学习借鉴国内外先进思想和理念（美国JCI、德国KTQ、台湾等） ● 紧紧围绕医疗、护理质量、患者不医务人员安全 ● 利用追踪方法学（系统追踪、个案追踪）
如系统追踪，从系统的层面，研讨有关医疗、护理、院感等质量 不安全，从医院感染管理追踪全院各临床（特别是重点科室、相关职
能部门工作及流程） ● 了解医院感染管理三级网络的作用发挥，注重有关职能部门对临床监 督管理力度和执行力 ● 引入PDCA理念，侧重管理的计划性，强调执行过程中的科学性的有 效性，定期督导检查问题、分析、反馈、追踪，将医院感染管理始织 贯穿于医疗、护理质量不患者安全中，充分体现医院感染管理质量持 续改进 ● 运用管理工具，实现医院感染管理科学化、精绅化，提高与业水平和 管理能力
评价要点
通过查阅护理与院感委员会文件、关 制度、职责、方案、专题会议会议记 录评价相落实履职情况
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
一级医院管理院感评审标准
医院感染的管理（50分） 医院感染管理（40） 有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（5分） 评审方法：查落实情况（主要看文件） 扣分兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。（5分） 评审方法：查验培训证明及相关记录。 扣分标准：未培训不得分。
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。 法定传染病报告率达100%。 具备网络直报条件，并按规定上报。 传染病报告人员掌握传染病报告信息 疫情报告卡填写规范、齐全、及时 疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求； 门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分
三级综合医院评审中医院感染检查方法及要点
• 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 – 八、急诊管理与持续改进 – 九、重症医学科管理与持续改进 – 十、感染性疾病管理与持续改进 – 十五、药事和药物使用管理与持续改进 – 十六、临床检验管理与持续改进 – 十七、病理管理与持续改进 – 二十、医院感染管理与持续改进
• 模拟演练 – 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核 – 院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技 人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行 医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。
– 院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试 人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技 术考核.
• 一、会议目的 – （一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取 能力，及应用管理工具的能力 – （二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解 决问题的能力和运作方式
• 二、会议地点 – 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间 第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可 以三个专业组一起进行。
行原因分析， – 由职能部门报告人做好报告准备。
– （三）会议召开 – 1．参会成员，各位委员自我介绍 – 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存
在的问题及进行的原因分析 – 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施
（4W1H）
医院感染相关标准分布
名称
节 条 款 核心条款（★）
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。
• 模拟演练 – 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核 – 院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技 人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行 医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。
– 院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试 人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技 术考核.
• 一、会议目的 – （一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取 能力，及应用管理工具的能力 – （二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解 决问题的能力和运作方式
• 二、会议地点 – 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间 第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可 以三个专业组一起进行。
行原因分析， – 由职能部门报告人做好报告准备。
– （三）会议召开 – 1．参会成员，各位委员自我介绍 – 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存
在的问题及进行的原因分析 – 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施
（4W1H）
医院感染相关标准分布
名称
节 条 款 核心条款（★）
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法， 体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。
医院感染管理质量控制标准和评分方法
3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室
考核内容
分值
扣分标准
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。
9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室
考核内容
分值
扣分标准
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。
9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
新评审标准评审方法及要点(医院感染管理)ppt课件
医院感染管理管理与持续改进
第四章第二十节 （共8条18款）
编号
内容
4.20.1 医院感染管理组织及制度
4.20.2 培训教育
4.20.3 医院感染监测
4.20.4 执行手卫生
4.20.5 多重耐药菌管理
4.20.6 应用院感信息指导合理使用抗菌药物
4.20.7 消毒、隔离、重点部门管理 4.20.8 监测指标体系
持续改进有成效
运用质量管理工具
全面质量管理(TQM)及七种工具
全面质量管理
通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平
七种工具运用于整理和分析数据
检查表——集数据 帕累托图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 图表——找异常 散点图——看相关 层别图——作分析研究
款 核心条款 ★
1
1
3
1
1
4
3
3
3
2
18
4
其它章节——第三—五章
编号
内容
3.4.1 手卫生设施配备、依从督导
3.4.2 手卫生执行
4.1.2.1 院感委员会管理
4.5.8.3 新生儿医院感染管理
4.9.4 重症医学科医院感染管理
4.10.1 感染性疾病管理
4.16.7.2 标本采集
4.17.3 病理科医院感染管理
现场观察和访谈
• 现场查看：设施、设备及使用情况，应符合 逻辑，如手卫生依从性：洗手液、速干手消 毒剂的使用量；单人间隔离：床单位使用率 等。
• 现场察看和访谈的内容与侧重点：不同部门 应不同。
• 能使用质量管理工具改进医院感染的预防与 控制工作。
医院感染评审标准与评审准备
明确信息反馈的内容，包括监测结 果、问题整改情况等。
信息反馈效果评估
对信息反馈效果进行评估，及时发 现问题并进行改进。
04
医院感染教育与培训标准
医护人员培训计划制定与实施
培训计划
根据医院感染防控要求，制定针 对医护人员的培训计划，包括感 染防控知识、技能操作、应急处
理等内容。
培训形式
采用线上、线下相结合的培训形 式，包括集中授课、实践操作、
制定评审流程
根据医院感染管理相关法规和标准，结合医院实际情况，制 定具体的评审流程，包括评审计划、现场评审、结果汇总分 析、报告提交等环节。
优化评审流程
根据实际工作需要，不断优化评审流程，提高评审效率和质 量。
资料收集整理与归档保存
资料收集
收集与医院感染管理相关的资料，包括医院感染监测数据、消毒 灭菌效果监测数据、临床微生物学检测数据等。
医疗废物处理与管理制度
医疗废物分类与收集
医院应建立医疗废物分类与收集制度，确保医疗废物得到正确分 类和收集。
医疗废物处理与处置
按照相关规定对医疗废物进行无害化处理和处置，防止二次污染。
医疗废物管理制度
建立完善的医疗废物管理制度，包括医疗废物的产生、收集、运输 、处理和处置等环节的管理要求。
03
医院感染监测与报告标准
医院感染评审准备事项
组织架构搭建与职责明确
成立医院感染评审小组
由医院感染管理部门、临床科室、检 验科、药学部等相关部门人员组成， 负责具体实施医院感染评审工作。
明确评审小组职责
评审小组应制定评审计划、组织开展 现场评审、对评审结果进行汇总分析 ，并负责向医院感染管理委员会报告 评审结果。
评审流程梳理与优化
信息反馈效果评估
对信息反馈效果进行评估，及时发 现问题并进行改进。
04
医院感染教育与培训标准
医护人员培训计划制定与实施
培训计划
根据医院感染防控要求，制定针 对医护人员的培训计划，包括感 染防控知识、技能操作、应急处
理等内容。
培训形式
采用线上、线下相结合的培训形 式，包括集中授课、实践操作、
制定评审流程
根据医院感染管理相关法规和标准，结合医院实际情况，制 定具体的评审流程，包括评审计划、现场评审、结果汇总分 析、报告提交等环节。
优化评审流程
根据实际工作需要，不断优化评审流程，提高评审效率和质 量。
资料收集整理与归档保存
资料收集
收集与医院感染管理相关的资料，包括医院感染监测数据、消毒 灭菌效果监测数据、临床微生物学检测数据等。
医疗废物处理与管理制度
医疗废物分类与收集
医院应建立医疗废物分类与收集制度，确保医疗废物得到正确分 类和收集。
医疗废物处理与处置
按照相关规定对医疗废物进行无害化处理和处置，防止二次污染。
医疗废物管理制度
建立完善的医疗废物管理制度，包括医疗废物的产生、收集、运输 、处理和处置等环节的管理要求。
03
医院感染监测与报告标准
医院感染评审准备事项
组织架构搭建与职责明确
成立医院感染评审小组
由医院感染管理部门、临床科室、检 验科、药学部等相关部门人员组成， 负责具体实施医院感染评审工作。
明确评审小组职责
评审小组应制定评审计划、组织开展 现场评审、对评审结果进行汇总分析 ，并负责向医院感染管理委员会报告 评审结果。
评审流程梳理与优化
医院感染管理质量考核评价标准
配备速干手消毒剂 . 医务人员手卫生规范执行情况 .
10．医疗废物管理 分类正确，不得混放 . 应当有医疗废物分类、收集方法地
示意图或者文字说明 . 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满
3/4 时，封口紧实、 严密 . 应当标明医疗 废物地产生科室、产生时间、类别、备 注等 .
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫 .
个人收集整理 勿做商业用途
查看科室相关记录，现场查看人员操 作.
每项不合格扣 1 分.
2 / 52
6．一次性无菌医疗用品使用管理 一次性用品不得重复使用 . 存放符合要求 . 使用前应检查小包装有无破损、失
效、产品有无不洁净等 .发现存在质量问 题地产品，应立即停止使用，按规定上报 . 7．消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂地有效浓度监测 含氯消毒剂、 过氧乙酸等每日监测； 使用 中地戊二醛监测每周不少于一次 . 用于内镜 消毒或灭菌地戊二醛必须每日或使用前进 行监测 . 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时 间、照射累计时间和使用者签名；
瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， 便器清洗机操作流程正确，公用便
器用后消毒，干燥备用，自备便器每周 集中消毒一次 .
5．治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚； 抽出地药液、开启地无菌溶液须注明
时间，超过 2h 不得使用；各种溶媒最好 采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使 用，.
碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周 更换 2 次，容器每周监测不得分，少一次或一项目不符合 要求扣 3 分.
实际使用浓度不符合要求扣 1 分，未监 测扣 2 分 / 处，监测次数达不到要求扣 1-5 分，弄虚作假不得分 .
查看监测记录，询问医务人员监测 方法 .
未按要求监测扣 1 分/次.
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。
医院感染管理质量评价标准(2020年版)
10分
3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
10分
4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。
5分
消毒灭菌药械管理
1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（3）每年接受上级部门抽检，监测结果符合标准。
分值
考评要点
评分方法
医院感染培训及继续教育
1、医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。
10分
30分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、医院以各种形式（集中讲座、看录像等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训。
10分
3、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。
10分
手卫生
1、按照《WS/T313医务人员手卫生规范》的要求制定本医院手卫生制度；定期开展手卫生的全员培训及宣传。
10分
55分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、洗手与手卫生消毒设施符合要求。重点部门配备非手触式水龙头，配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。
XX自治区医院感染管理质量评价标准（2020年版）
3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
10分
4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。
5分
消毒灭菌药械管理
1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（3）每年接受上级部门抽检，监测结果符合标准。
分值
考评要点
评分方法
医院感染培训及继续教育
1、医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。
10分
30分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、医院以各种形式（集中讲座、看录像等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训。
10分
3、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。
10分
手卫生
1、按照《WS/T313医务人员手卫生规范》的要求制定本医院手卫生制度；定期开展手卫生的全员培训及宣传。
10分
55分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、洗手与手卫生消毒设施符合要求。重点部门配备非手触式水龙头，配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。
XX自治区医院感染管理质量评价标准（2020年版）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
新评审标准评审方法及要点
新、旧不同
旧： 主要看文字资料
新： 追踪检查法 从不同方面评审 医院管理工作
等级医院评审思路
（一） • 整体性 （二） • 系统性 （三） • 随机性 （四） • 全面性 （五） • 体现PDCA质量持续改进 （六） • 关注关键质量指标 （七） • 运用质量管理工具
全面了解医院运行情况 追踪检查方法,变“点”为“面”
资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品 不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关 规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室 质量指标。
多种方式追踪检查2
患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导
查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历 和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报 告单，不良事件等的分析报告与整改记录
PDCA执行与七种工具
阶段步骤主要方法
P1、分析现状，找问题
排列图、直方图、控制图
2、分析各种影响因素或原因
因果图
3、找出主要影响因素
排列图、相关图
4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5WH”
为什么制定该措施（Why）
达到什么目的（what）
在何处执行（Where）
有谁负责完成（Who）
如何完成（Wow）
系统追踪：侧重 规章制度、医院 感染控制措施、 临床路径等文件 的执行力，从而 评价医院的各管 理系统是否健全 、配套。
个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者
评价者 Surveyor
☺
病人
Care Recipient
感染控制
Infection Control
药物管 理
Medicatio n Managem ent
• 记录、监管、改进、病人知情权
• 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温 湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与 工作区、禁烟
评价方法
评审方法
查询 资料
调查 访谈
➢运用PDCA方法 ➢体现质量持续改进
实地
追踪检
访视
查法
现场检查基本方法及流程
以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什 么，查什么追什么 点 线面 设计追踪路线—如后勤设备设施 •门诊、急诊、及临床科室—个案追踪 •质量建设与持续质量改进—系统追踪 •文档审查—注重原件和体系问题 •安全目标—大范围提问和现场检查 •记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定
细则标准类别
一、基本标准项目
适用于所有三级综合医院医院
二、核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格 以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心（★重点）标准”。
三、可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制， 或者是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。
重点检查系统中、管理中存在的问题
整体性 系统性
随机性 全面性
检查科室随机选取 保证每一个病房都达标 每个条款一追到底，难以弄虚作假
持续改进有成效—（达到A）
PDCA 在检查中充分体现
1. 重点是分析、整改、 体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据 说明有改进
持续改进有成效
运用质量管理工具
• 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全
• 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负 责、管理登记、记录、存放位置等
• 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资 质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使 用、财务管理、记录、应急物资管理
• 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各 种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障
技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作
追踪检查法
A
做您所说的
B
记录您所做的
C
记录应科学、规范
循证医学
D
记录应符合逻辑，经得起推敲
护理院感组
手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等
评审表示方式
评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式
E—不适用：根据医院功能任务，上级行政部门 未批准或不同意设置的项目
全面质量管理(TQM)及七种工具
全面质量管理
通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平
七种工具运用于整理和分析数据
检查表——集数据 帕累托图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 分析研究
医院感染管理管理与持续改进
第四章第二十节 （共8条18款）
编号
内容
4.20.1 医院感染管理组织及制度
追踪检查法
追踪检查法
评审专家以患者 和评审者双重身 份，评价医院系 统性的服务品质
追踪检查法
通过患者个案追 踪和医院系统追 踪考察医院各个 部门的服务是否 规范、各个环节 衔接是否紧密各 个部门的协调配 合是否到位、服 务流程是否顺畅 高效，是对医院 整体服务能力的 综合考验
追踪检查法
个案追踪：从病 人到医院：急诊住院-手术-术后恢 复-出院等各个环 节服务与流程是 否合理、有效。
数据应用
Date Use
环境安全
Environ ment of Care
其他
Other
个案追踪的标准评估机会
对某些特定的管理标准进行 专项追踪检查，如质量指标 应用、药物管理、感染控制 等，考察在这些领域中医院 管理的整个过程
多种方式追踪检查1
现场查看
如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志 与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈
D5、执行、实施计划
C6、检查计划执行结果
排列图、直方图、控制图
A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程
及其它有关规章制度
把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环
寻找问题—PDCA实施基础及评审要素
• 人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、 授权、岗位职责、培训、考核
新、旧不同
旧： 主要看文字资料
新： 追踪检查法 从不同方面评审 医院管理工作
等级医院评审思路
（一） • 整体性 （二） • 系统性 （三） • 随机性 （四） • 全面性 （五） • 体现PDCA质量持续改进 （六） • 关注关键质量指标 （七） • 运用质量管理工具
全面了解医院运行情况 追踪检查方法,变“点”为“面”
资质与授权，培训情况，制度、规定，指南等的知晓程度（药品 不良反应处理、抗菌药应用、超说明书用药等有关规定，危急值有关 规定），应急演练与能力，急诊科医师的气管插管的掌握程度，科室 质量指标。
多种方式追踪检查2
患者访谈 知情同意，接受健康教育、诊治风险防护，服药、营养、出院指导
查阅资料 制度、岗位职责、流程和sop（院科两级制度是否一致），终末病历 和运行病历，会议记录，操作记录，交接本，授权文件，申请单与报 告单，不良事件等的分析报告与整改记录
PDCA执行与七种工具
阶段步骤主要方法
P1、分析现状，找问题
排列图、直方图、控制图
2、分析各种影响因素或原因
因果图
3、找出主要影响因素
排列图、相关图
4、针对主要原因，制定措施计划 回答“5WH”
为什么制定该措施（Why）
达到什么目的（what）
在何处执行（Where）
有谁负责完成（Who）
如何完成（Wow）
系统追踪：侧重 规章制度、医院 感染控制措施、 临床路径等文件 的执行力，从而 评价医院的各管 理系统是否健全 、配套。
个案追综-通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者
评价者 Surveyor
☺
病人
Care Recipient
感染控制
Infection Control
药物管 理
Medicatio n Managem ent
• 记录、监管、改进、病人知情权
• 环：环境、环节：药品储存环境（药库、药房、病房）温 湿度和安全监控、防火防盗、病房环境、院感、生活区与 工作区、禁烟
评价方法
评审方法
查询 资料
调查 访谈
➢运用PDCA方法 ➢体现质量持续改进
实地
追踪检
访视
查法
现场检查基本方法及流程
以查找问题为基本方式。检查全面很广，要求覆盖90%以上的科室。 看、问、听、查、追，见什么问什么，听到什么问什么、问什么查什 么，查什么追什么 点 线面 设计追踪路线—如后勤设备设施 •门诊、急诊、及临床科室—个案追踪 •质量建设与持续质量改进—系统追踪 •文档审查—注重原件和体系问题 •安全目标—大范围提问和现场检查 •记录所有问题，对照标准，共同进行结果判定
细则标准类别
一、基本标准项目
适用于所有三级综合医院医院
二、核心标准项目
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格 以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心（★重点）标准”。
三、可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划行与医院功能任的限制， 或者是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院 自行决定即可开展的项目。
重点检查系统中、管理中存在的问题
整体性 系统性
随机性 全面性
检查科室随机选取 保证每一个病房都达标 每个条款一追到底，难以弄虚作假
持续改进有成效—（达到A）
PDCA 在检查中充分体现
1. 重点是分析、整改、 体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据 说明有改进
持续改进有成效
运用质量管理工具
• 机：设施、设备、消防：运行状况、维护保养、设备安全
• 对结果影响因素的考察、（校准、质控、比对）、专人负 责、管理登记、记录、存放位置等
• 料：药品、血液、耗材、物资：采购、产品证书和厂家资 质、效期管理、储存管理、质量管理、材料流向追溯、使 用、财务管理、记录、应急物资管理
• 法：法律法规、规章制度、操作常规流程、诊疗指南：各 种技术准入、制度及同一性、能力、制度执行、措施保障
技能考核 急诊科医生应熟练掌握心肺复苏、护士给药操作
追踪检查法
A
做您所说的
B
记录您所做的
C
记录应科学、规范
循证医学
D
记录应符合逻辑，经得起推敲
护理院感组
手术室、消毒供应中心、烧伤科、ICU、血透室、内镜室、血液科等
评审表示方式
评审采用A、B、C、D、E 5档表示方式
E—不适用：根据医院功能任务，上级行政部门 未批准或不同意设置的项目
全面质量管理(TQM)及七种工具
全面质量管理
通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平
七种工具运用于整理和分析数据
检查表——集数据 帕累托图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 分析研究
医院感染管理管理与持续改进
第四章第二十节 （共8条18款）
编号
内容
4.20.1 医院感染管理组织及制度
追踪检查法
追踪检查法
评审专家以患者 和评审者双重身 份，评价医院系 统性的服务品质
追踪检查法
通过患者个案追 踪和医院系统追 踪考察医院各个 部门的服务是否 规范、各个环节 衔接是否紧密各 个部门的协调配 合是否到位、服 务流程是否顺畅 高效，是对医院 整体服务能力的 综合考验
追踪检查法
个案追踪：从病 人到医院：急诊住院-手术-术后恢 复-出院等各个环 节服务与流程是 否合理、有效。
数据应用
Date Use
环境安全
Environ ment of Care
其他
Other
个案追踪的标准评估机会
对某些特定的管理标准进行 专项追踪检查，如质量指标 应用、药物管理、感染控制 等，考察在这些领域中医院 管理的整个过程
多种方式追踪检查1
现场查看
如设备运行状态、维护和校准记录，科室布局，消毒条件，标志 与警示，抢救车药品耗材和备用药品管理医生护士诊疗操作等 员工访谈
D5、执行、实施计划
C6、检查计划执行结果
排列图、直方图、控制图
A7、总结成功经验，制定相应标准 制定或修改工作规程、检查规程
及其它有关规章制度
把未解决或新出现问题转入下一个PDCA循环
寻找问题—PDCA实施基础及评审要素
• 人：操作者、服务者、家属：医务各级人员（上岗证）、 授权、岗位职责、培训、考核