医院感染管理质量评价标准
医院感染预防与控制质量评价制度
医院感染预防与控制质量评价制度
Ⅰ目的
有效避免医院感染发生，落实各项感染防控监测及各项指标。
Ⅱ范围
本制度适用于全院各科室。
Ⅲ制度
一、医院感染控制质量评价指标
（一）医院感染发病率≤8%；
（二）医院感染漏报率≤10%；
（三）I类手术切口感染率≤1.5%；
（四）常规器械消毒灭菌合格率达到100%；
（五）感染病例药物敏感试验送检率≥50%；
（六）医院感染病例病原体检出率＞30%；
（七）呼吸机相关肺炎感染率应≤4.65%；
（八）导尿管相关泌尿系感染率应≤5%；
（九）导管相关血流感染率应≤5%。
二、评价要求
（一）按照国家相关法律法规和感染防控制度要求，感染防控科每月或每季度对上述指标进行监测、评价。
（二）每季度对重点科室的环境卫生学进行采样评估，将培养和评估结果及时向各科室和院领导反馈，并提出限期整改建议。
（三）各科室要按照感染防控质量评价指标定期进行自我评价，做好记录，并根据存在问题，建立持续改进计划。
Ⅳ参考依据
1.《医院感染管理办法》（原卫生部第48号文）
2.《医院感染监测规范》（卫通〔2009〕10号）。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
(完整版)医院感染管理质量考核评分标准
医院感染管理质量核查评分标准项目检查标准1.组织与制度建设：（一）1.1 科室医院感染管理小组制 1.2 科室医院感染管理小组职责1.3 科室医院感染管理制度、消毒隔断制度度 1.4 参加院感知识培训人数＞ 2/3建 2. 建立完满的科室院感管理文档：医院相关部门宣布的与院感相关的文件、设 2.2 消毒收效检测报告整齐、齐全如期进行院感管理质量解析，有连续质量改进措10 分施，有记录严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、干净整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、表记清楚，无菌包干燥、外观干净，表记清楚，分类放置，无过期（二） 2. 无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配无 3. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次，注明开启时间菌4. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得高出 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间原5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，则瓶盖严实20 6. 进入治疗室必定穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、办理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩分7. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8. 灭菌器械及物品由消毒供应中心一致进行冲刷灭菌9. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采买部门一致购入，科室不得自行购入10. 一次性灭菌物品存放在干净干燥的地域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三）严格执行消毒隔断制度，防范交织感染：1. 治疗室、换药室（特治室） / 监护室等每日紫外线消消毒，记录规范；紫外线灯管干净，每周用 75%酒精擦拭并记录毒2. 各消毒液浓度吻合要求，准时监测有记录隔 3. 治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手离 4. 查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）205. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾分化器用后水槽及雾化罐干燥放置6.冰箱干净准时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品7.晨 / 晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服干净无污迹时间：总分：分值考核细则扣分5 分查察资料组织、制度、职责不健全每项扣 1 分，少一人次扣 1 分，5 分未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣 3 分，缺一项次扣分20 分实地查察一项不合要求扣 2分20 分实地查察，查察记录一项不合要求扣分8.按要求进行床单元终末消毒办理；不在病房走廊清点污被服9.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒办理，晾干备用，容器干净（四）1. 工作人员认识标准防范的主要内容2. 工作人员掌握隔断技术，合理使用各样防范用品标准 3. 工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法防范 4. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处10 分理（五） 1. 执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合抗菌用药和预防用药的指征，使用率控制在60%一下2. 经验性用药不高出 3 天药物 3. 感生病例进行病原学检测，依药敏结果采纳抗菌药使用 4. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物10 分 5. 医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六） 1. 建立医院感生病例登记，专人（监控医师）负责感染2. 发散医院感生病例填卡 24 小时内报院感科，爆发病例及时报告，病例 3. 医院感染发病率≤10 % （依专业特点酌调）管理 4. 医院感染漏报率≤ 10%10 分 5. 医院感生病原学检测送检率＞ 50%（七）各项检测达标：消毒 1. 空气检测2. 物体表面检测收效 3. 医务人员手检测检测 4. 使用中消毒剂检测2 次10 分 5. 紫外线灯管照射强度监测每年1.分类放置，表记清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、称重、封口、表记贴、交接、存放、运送等（八）环节规范医疗 4. 登记本记录规范，无漏项、代签字等，准时上交废物 5. 每个月与暂存处重量误差≤±5Kg （如每个月总重量＜100Kg 时，其误差率应≤ 5%）10 分6. 各垃圾桶加盖、干净，每日消毒7. 生活垃圾不得混入医疗废物10 分每项次不合格扣1分10 分查察病例，提问一项不合要求扣 2分提问回答不全酌情0.5~1 分10 分每项次不合格楼1分10 分每项次不合格楼1分10 分查察记录，实地查看1~6 一项不合要求扣1.3 分7 不合要求扣 2 分。
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
医院感染管理质量检查标准
医院感染管理质量检查标准1. 概述医院感染是指在医疗机构内或与医疗活动相关的感染，是严重威胁患者生命健康的问题。
为了确保医院感染管理质量，以下是针对医院感染管理质量的标准进行检查。
2. 医院感染预防策略检查2.1 医院感染管理制度医院应建立完善的感染管理制度，包括感染预防宣传、患者感染风险评估、消毒灭菌、手卫生等内容。
检查应确认医院是否建立了相应的管理制度，并且是否进行有效的执行。
2.2 抗生素使用抗生素的滥用会导致细菌耐药性的增加，加重医院感染的风险。
检查应包括医院的抗生素管理措施，如是否有抗生素使用的准则、抗生素开具的合理性和抗生素使用监测等。
2.3 清洁与消毒医院的环境清洁和医疗设备消毒对于感染预防至关重要。
检查应包括医院清洁与消毒标准的制定、清洁剂和消毒剂的选择和使用方法、清洁与消毒操作是否符合规范要求等。
3. 医院感染监测与报告检查3.1 医院感染监测医院应建立感染监测系统，对医院感染进行定期监测和分析。
检查应确认医院是否建立了感染监测系统，包括感染监测的指标、监测频率、监测范围和监测报告的发布情况等。
3.2 医院感染报告与通报医院应及时报告和通报重大感染事件，确保信息及时传递和沟通。
检查应包括医院感染报告和通报的制度，如医院感染事件的报告要求、报告流程和通报范围等。
4. 医院感染控制与处置措施检查4.1 医院感染控制医院应采取措施预防和控制感染，包括手卫生、个人防护装备、无菌操作等。
检查应确认医院是否对医护人员进行感染控制的培训和教育，并对感染控制措施的执行情况进行检查。
4.2 感染事件处理医院应建立感染事件处理机制，在感染事件发生时能够及时追踪、报告和采取相应的措施。
检查应包括医院感染事件处理的程序和记录、感染事件处理的有效性等。
5. 医院感染培训与教育检查5.1 医护人员培训与教育医院应对医护人员进行感染控制的培训与教育，确保其了解感染预防的知识和操作要求。
检查应包括医院感染培训计划、培训内容和培训效果评估等。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
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医院感染管理质量评价
标准
Revised at 2 pm on December 25, 2020.
门急诊医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
普通病房医院感染管理质量评价标准病区：
检查时间年月日
新生儿监护病房医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日
检查时间年月日导管室医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日
血液净化室医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日医疗废物转运贮存站管理质量评价标准
检查时间年月日爱婴病房医院感染管理质量评价标准
检查时间年月日。