医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
第一节医嘱书写基本要求1.按照处方书写要求(本篇第一章第一节)书写下达医嘱。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入电脑，护士不得转抄转录。
3.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当用红色笔标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本篇第一章第一节。
6.开具医嘱时在医嘱内容栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
7.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“”代替。
8.同一医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师姓名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“‥”代替。
9.开具医嘱项目的排序应与临床实际使用的先后顺序一致。
一组液体医嘱项目应逐项下达完毕后再下达其他医嘱项。
同一组液体按顺序书写，液体医嘱项在“医嘱内容”栏内顶格书写，其他药物行首空一字格；或用“]”“/”等标示标注在一起，医师、护士只在最后一行医嘱项对应栏目上书写时间及签名。
10.再次开具医嘱时，如有需停止的医嘱，应先停后下(先停止需停止的医嘱，再开具新的医嘱)。
11.原则上患者住院期间不使用自带药品，若需使用，医师在开具医嘱时，应在该药品医嘱项中注明“自带”。
12.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，不得超过6小时，并在相应医嘱项中注明“补记”。
13.原则上不下达“必要时(pm)”“需要时(sos)”等备用医嘱。
医嘱书写规则
医嘱书写规则 ⽬录： ⼀、医嘱的内容 ⼆、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写 医嘱是医师为病⼈制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲⾃填写，如实习医⽣填写需代教⽼师批准审查后⽅可有效。
⼀、医嘱内容： 包括医嘱的⽇期、时间、护理级别、隔离种类、饮⾷、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、⽤法、医师和护⼠的签名。
⼆、医嘱种类 1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24⼩时以上，医师注明停⽌时间后即失效。
2、临时医嘱——指⼀次完成的医嘱，诊断性的⼀次检查、处置、临时⽤药，有效时间在24⼩时内。
3、备⽤医嘱——⼜叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备⽤医嘱（prn医嘱）和临时备⽤医嘱（sos医嘱）。
长期备⽤医嘱，有效时间在24⼩时以上，需由医师注明停⽌时间后⽅为失效。
临时备⽤医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执⾏则失效。
返回⽬录 三、书写要求 1、药名⽤拉丁、英⽂、中⽂、不许⽤化学分⼦式。
2、⽤全药名或规定的缩写药名，不可⽤⾃编药名缩写。
3、液体必须写浓度，合剂不⽤写浓度。
4、药名前应标明剂型，但⼀般常⽤药可以省略。
5、液体以毫升（ml）表⽰，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表⽰。
以克为单位时，单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、⽤法的字体要⼀致，即⽤英⽂都⽤英⽂，⽤中⽂都⽤中⽂，不能中英⽂混合应⽤。
7、每项医嘱前填写⽇期、时间，医嘱后签名。
8、静脉给药数药并⽤时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。
⽤法另起⼀⾏，并注明滴数。
9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医⽣在药物后画以蓝⾊括号，试敏后⽤红⾊“＋”“－”表⽰“过敏”“不过敏” 例如：青霉素过敏则表⽰为：青霉素（＋） 10、取消医嘱在医嘱执⾏时间栏⾥以红⾊标记“取消”字样。
返回⽬录 四、书写顺序 长期医嘱： 第⼀项护理常规，如内科护理，⼉科护理 第⼆项护理级别，如⼀级护理，⼆级护理 第三项饮⾷，如普⾷，半流⾷ 第四项病重病危，如⼀般疾病不⽤写 第五项卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项特殊处理，如测Bp、R、P半⼩时⼀次，雾化吸⼊ 第七项各种药物，按静脉、肌⾁、⼝服顺序书写。
医嘱书写规范
医嘱书写规则一、医嘱的内容二、医嘱的种类三、医嘱书写的要求四、医嘱书写顺序五、重整医嘱的书写医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。
一、医嘱内容：包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。
二、医嘱种类1、长期医嘱——指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱——指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。
3、备用医嘱——又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。
长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。
三、书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。
以克为单位时，单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。
用法另起一行，并注明滴数。
9、凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后用红色“＋”“－”表示“过敏”“不过敏”例如：青霉素过敏则表示为：青霉素（＋）10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序长期医嘱：第一项护理常规，如内科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。
医嘱书写要求及格式
医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
医嘱书写格式及注意事项
（2）长期医嘱：一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，按医嘱性质分别转抄于服药单、治疗单（注射单）、饮食单上，在医嘱本各项医嘱前用红笔划勾，由主管护士（办公室护士）通知有关人员执行。饮食通知营养室。然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单长期医嘱栏内，在医嘱本各项医嘱前用蓝笔划勾。定期执行的长期医嘱，应在小药卡或注射卡上写明具体时间长期备用医嘱，应抄写在长期医嘱栏内，每次执行后须记入临时治疗栏内。
Байду номын сангаас
1、书写医嘱要求
医嘱一律用蓝钢笔书写，必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”或“DC”来表示，并由医生签全名。医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，上午7时写7：00，下午7时则写19:00，午夜12时后为次日，如12时5分应定第二天日期0:05。医嘱及执行治疗的次数，可用拉丁文缩写或汉字表示，每日3次写成Tid或3/d，每4小时一次写成q4h，各种注射方法可简写成：皮下注射为H或（皮下），皮内注射为ID或（皮内），肌肉注射为im、IM或（肌注）、静脉注射写成IV或（静注），静脉输液写作或VD也可写（静滴）。药物写清浓度、剂量，不可写支、片，无剂量的药物除外。药物皮肤试验阴性者，用蓝钢笔写（-），阳性者（+）符号，用蓝钢笔写“（ ）”，用红钢笔写“+”。
1．医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上。
2．医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。
3．医嘱一般在上班二小时内开出，新入院病人及时开出。
4．医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名。
医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，由医护人员共同执行。
医嘱的书写格式
医嘱的书写格式
1. 医嘱应紧靠左边日期线书写，不得空格，各行对齐。
一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与上一行末尾排齐写于第二行。
2. 同一患者若有数项医嘱，且时间相同，签名需在第一行及最后一行即可，余用“::”连接。
3. 重整医嘱，应另起一行书写，在日期、时间栏内书写重整医嘱时间，医嘱栏内书写“重整医嘱”。
将未停止的医嘱按时间顺序依次排列。
重整的医嘱由医师、护士签名。
4. 临时医嘱：有效时间24小时以内。
临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。
临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
5. 医嘱不得涂改，需取消医嘱时应使用红色墨水笔标注“取消”并签名及时间。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵医嘱内容，抢救结束后医师、
护士共同立即据实补记。
6. 药物名称须用通用名或规定的缩写药名，药物名称、剂量和用法（药物使用排列顺序为口服、肌注、静脉用药）。
液体必须写浓度，合剂不需写浓度。
液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。
以克为单位时，单位克可以省略。
以上就是医嘱的书写格式，供参考。
病历书写规范：医嘱单的书写要求
病历书写规范：医嘱单的书写要求2013年06月05日 13：37 （1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。
（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。
（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。
（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。
（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。
整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。
（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。
（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。
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医嘱书写要求及格式
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
一、医嘱书写的基本要求
1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。
试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。
进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。
麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。
2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。
3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
4.医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。
6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
二、长期医嘱及长期医嘱单
（一）概念
长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。
长期医嘱书写在长期医嘱单上。
长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。
（二）长期医嘱书写注意事项
1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。
2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。
3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，
不能写入邻近格内。
4.同一位医师在同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“ 〃”代替。
5.患者转科、手术和分娩后应重新下达医嘱。
在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。
6.重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右画一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔书写“重整医嘱”四个字，重整的医嘱由整理医嘱的医师签名。
（三）长期医嘱单格式
X X医院
长期医嘱单
第页
（四）长期医嘱单示例
X X医院
长期医嘱单
姓名：陈X X 性别：男年龄：76岁科别：普外一科床号：普通17
第页
三、临时医嘱及临时医嘱单
（一）概念
临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。
临时医嘱书写在临时医嘱单上。
临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
（二）临时医嘱书写注意事项
1.临时医嘱的内容包括：
（1）各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)项目。
（2）特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。
（3）拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备。
（4）药物敏感试验。
（5）即刻应用的药物。
（5）会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。
2.药物敏感试验应用蓝黑或碳素墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色墨水笔标“+”表示阳性，用蓝黑或碳素墨水笔标表示阴性。
3.其他要求同长期医嘱。
（三）临时医嘱单格式
X X医院
临时医嘱单
第页（四）临时医嘱单示例
X X医院
临时医嘱单
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