例哮喘患者的病例讨论 PPT
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疑难病例讨论重症哮喘ppt课件
护理措施 护理诊ห้องสมุดไป่ตู้和措施
4.各管道护理：保持管道在位通畅，避免折叠受压扭曲； 每班观察置管情况，有异常及时汇报；保持管道密闭性， 输液器三通延长管每日更换；导尿管妥善固定，顺位引 流，管道不可低于尿袋口；尿袋每周更换，导尿管每月 更换；每日会阴护理两次，保持会阴部清洁；定时监测 体温，每日填写导管危险因素评估，尽早拔管。 5.营养支持：每日观察营养评估指标；遵医嘱定时监测 肝功能，查血蛋白含量（白蛋白，总蛋白）；病情需要 遵医嘱予肠外营养，能量合剂，肠内营养等治疗，观察 并发症；按时评估肠内功能。 6.皮肤护理：保持床单位平整清洁，受压部位予泡沫敷 料贴保护；病情允许时予定时翻身，避免长期受压，避 免拖拉拽；加强营养。
护病理史诊断汇和报措施
基本资料： 姓名：胡永生 年龄：45岁 09:14 转入诊断：重症哮喘
性别：男 入院时间：2014-10-16
患者因“反复发作胸闷，气喘三十余年，加重一天”与 2014-10-16入院，入科时患者体温：36.9℃，心率:145 次/分，呼吸:32次/分，血压:213/112mmhg，Spo2:89%， 急性面容，呼吸急促，全身大汗，神志清，被迫体位， 吸气时锁骨上窝明显凹陷。听诊呼吸音粗，可闻及满布 哮鸣音。
感谢下 载
5.气道冲洗 适用于痰液黏稠的患者，可以间断反复多次冲洗，但一次冲洗时间不要太 长，注入量不宜过多，过多气道内滴液，可消耗肺表面活性物质。 具体操作主要有两种方法：其一，注入湿化液5～10ml后机械通气，利用 液体的流渗迸人远端肺实质，使注人液在吸气相正压作用下进入肺泡参加 交换，稀释痰液，再通过翻身拍背震荡后体位引流，导入主支气管，此时 进行吸痰就能吸出深部痰液，同时对大部分非昏迷患者可引起呛咳，诱发 咳嗽，启动保护性廓清功能，防止和减少集菌丛形成； 其二，患者侧卧，用注射器抽湿化液10ml自气管导管口注入，助手随即用 简易呼吸器加压给氧数次，以促进注入湿化液的弥散，将患者翻身至对侧 卧位进行拍背，然后助患者平卧，洗净气管内痰液，再侧卧后用同样的方 法进行另一侧的拍背吸痰。对咳嗽反射强的患者，为避免其将液体咳出， 注入液体时应在其吸气相进行。注意向右肺注人液体时应右侧卧位，向左 肺注入液体时应左侧卧位。
一例咳嗽变异性哮喘患者的病例讨论
药品名称 用量 用法
止痛退热散 1袋
po
频率 起止时间
bid
不详-2.16
上一张幻灯片
问题讨论三：患者2.12日心悸与特布他林关联性评价？
关联性评价 肯定
很可能 可能
可能无关 待评价
无法评价
1
2
3
4
5
＋
＋
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－
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？
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＋
±
±？ ？
±？
－
－
±？ ？
±？
缺乏必须信息，需要补充材料才能评价
缺乏必须信息并无法获得补充资料
醛固酮/肾素
1.3
提示 提正示常
正正常常
提正正示常常
正正正常常常
正正常常 正正常常
正常
正常
主要治疗药物
药品名称
2.10
哌拉西林他唑巴坦 氨溴索注射液 多索茶碱注射液 复方甲氧那明胶囊 孟鲁司特钠片 氯化钾缓释片 氯化钾颗粒 氯化剂注射液 硝苯地平缓释片 多沙唑嗪片 止痛散热散 氟桂利嗪胶囊
2.11
问题一
1
原发性醛固酮增多症检查为何 要停用硝苯地平缓释片？
问题三
2
问题二
患者低钾血症与止痛退热散关 联性评价？
3
患者2.12日心悸与特布他林关 联性评价？
问题讨论一：原发性醛固酮增多症筛查为何要停用硝苯地平缓释片？
“高血压”病史20年，血压最高180/100mmHg， 低钾血症十余年，符合原醛症筛查第二条。且 查肾上腺CT示：左侧肾上腺内侧肢增粗
2.12
10mg/次，bid
2.13
2.14 2.15
4.5g/次，q8h 30mg/次，bid 0.3g/次，qd
哮喘病例讨论PPT课件
肺病科病例讨论
刘志勇
1
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
• 2．可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后 ，FEV．增加>12％，且FEV．绝对值增加>200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连 续7 d，每日PEF昼夜变异率之和／7)>10％，或PEF周变异率{(2周内最高PEF 值一最低PEF值)／[(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>20％。
• 2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致 使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音 。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣 音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学 及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
刘志勇
1
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
• 2．可变气流受限的客观检查：(1)支气管舒张试验阳性(吸入支气管舒张剂后 ，FEV．增加>12％，且FEV．绝对值增加>200 m1)；(2)支气管激发试验阳 性；(3)呼气流量峰值(peak expiratory flow，PEF)平均每日昼夜变异率(连 续7 d，每日PEF昼夜变异率之和／7)>10％，或PEF周变异率{(2周内最高PEF 值一最低PEF值)／[(2周内最高PEF值+最低PEF)X 1／2]×100％}>20％。
• 2.上气道阻塞：气管、主支气管肺癌、结核、异物器官吸入等可导致 使上呼吸道管腔狭窄或不完全阻塞，出现咳嗽或喘息，甚至伴哮鸣音 。但病人通常无哮喘发作史，喘息症状多呈吸气性呼吸困难，或哮鸣 音为局限性，平喘药物无效。进一步做胸部X线检查、CT、痰细胞学 及纤维支气管镜检查就不难鉴别。
支气管哮喘-病例讨论(课堂PPT)
22
哮喘的健康教育和规范化管理
23
哮喘的健康教育和规范化管理
• 患者对哮喘的认识水平。“哮喘能治愈吗？” • 医务人员和患者对哮喘评估的掌握，我们能
熟练的运用ACT评分吗？ • 患者治疗的依从性 • 患者的社会-心理问题
24
抗炎治疗是否到位
25
抗炎治疗是否到位
• 针对不同的非急性发作期患者，我们的治疗 从那级开始才是合适的。
第七天
• 咳嗽有所好转，夜间可平卧休息，双肺可 闻及少量哮鸣音。。
18
第十天——复查胸部CT
19
随访
• 出院后治疗：
• 伊曲康唑 0.2 bid • 舒利迭（50/250 ug） 1吸 bid
控制，不需要使用
沙丁胺醇气雾剂。
20
几点思考
• 真菌的过敏原诱发机体产生Ｔ细胞参与Ｉ ｇＥ介导的变态反应。
• 能产生毒性蛋白酶的真菌定植于呼吸道黏 膜上皮，刺激机体产生包括所有抗体亚型 在内的扩大免疫反应，导致上皮细胞受损， 炎症细胞浸润及炎症因子释放等，从而诱 发支气管痉挛和哮喘发作。
37
参考文献
2021支气管哮喘防治指南 协和呼吸病学第三版第六章第三章
– 门诊肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节， 左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm， 期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。
– 门诊肺功能：混合性通气功能障碍，以阻塞性 为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒 张试验阳性。
5
入院体检
• T：36.0℃，P83次/分，R20次/分， BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）
32
感染对哮喘急性发作的影响
• 在２０世纪初就有学者提出呼吸道细菌感 染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时 间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感 染与哮喘关系仍然有较大分歧。
哮喘的健康教育和规范化管理
23
哮喘的健康教育和规范化管理
• 患者对哮喘的认识水平。“哮喘能治愈吗？” • 医务人员和患者对哮喘评估的掌握，我们能
熟练的运用ACT评分吗？ • 患者治疗的依从性 • 患者的社会-心理问题
24
抗炎治疗是否到位
25
抗炎治疗是否到位
• 针对不同的非急性发作期患者，我们的治疗 从那级开始才是合适的。
第七天
• 咳嗽有所好转，夜间可平卧休息，双肺可 闻及少量哮鸣音。。
18
第十天——复查胸部CT
19
随访
• 出院后治疗：
• 伊曲康唑 0.2 bid • 舒利迭（50/250 ug） 1吸 bid
控制，不需要使用
沙丁胺醇气雾剂。
20
几点思考
• 真菌的过敏原诱发机体产生Ｔ细胞参与Ｉ ｇＥ介导的变态反应。
• 能产生毒性蛋白酶的真菌定植于呼吸道黏 膜上皮，刺激机体产生包括所有抗体亚型 在内的扩大免疫反应，导致上皮细胞受损， 炎症细胞浸润及炎症因子释放等，从而诱 发支气管痉挛和哮喘发作。
37
参考文献
2021支气管哮喘防治指南 协和呼吸病学第三版第六章第三章
– 门诊肺部CT：左肺上叶前段见2个微小结节， 左肺上叶尖后段可见不规则结节，直径1.5cm， 期内见空泡影，炎性病变及占位性病变待排。
– 门诊肺功能：混合性通气功能障碍，以阻塞性 为主（重度），伴小气道重度损害。支气管舒 张试验阳性。
5
入院体检
• T：36.0℃，P83次/分，R20次/分， BP111/79mmHg，SPO293％（FiO221％）
32
感染对哮喘急性发作的影响
• 在２０世纪初就有学者提出呼吸道细菌感 染可以触发支气管痉挛，但在随后很长时 间被忽视。到目前为止有关呼吸道细菌感 染与哮喘关系仍然有较大分歧。
一例支气管哮喘患者病例分析PPT课件
对患者和家属的建议
了解疾病知识
了解支气管哮喘的病因、症状 、治疗方法及预防措施。
遵循治疗方案
按照医生的建议进行治疗，按 时服药、吸入治疗。
避免诱发因素
避免接触过敏原、烟雾等诱发 因素，保持室内空气清新。
记录病情变化
记录哮喘发作的时间、症状、 诱因等，以便及时就医参考文献
参考文献
02
支气管哮喘疾病知识
定义与特性
定义
支气管哮喘是一种慢性气道炎症 性疾病，由多种细胞和细胞组分 参与，通常表现为气道高反应性 。
特性
具有反复发作性、可逆性、季节 性等特点，常在夜间和清晨发作 或加剧。
病因与诱因
病因
多数支气管哮喘患者受遗传因素影响 ，具有特应性体质。环境因素如过敏 原、空气污染、吸烟等也与发病有关 。
症状通常在数分钟内出现，持续 数小时至数天，可自行缓解或经
治疗缓解。
诊断过程
01
医生询问病史，了解患 者的症状和家族史。
02
进行体格检查，观察患 者的呼吸状况和肺部听 诊。
03
进行必要的实验室检查， 如血常规、痰液检查和 肺功能检查。
04
根据症状、体征和实验 室检查结果，医生综合 分析后确诊为支气管哮 喘。
一例支气管哮喘患者 病例分析ppt课件
目录
• 病例概述 • 支气管哮喘疾病知识 • 治疗过程与效果 • 病例总结与启示 • 参考文献
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：办公室职员 籍贯：中国
年龄：35岁 性别：男
症状描述
反复发作的喘息、气急、胸闷或 咳嗽，多在夜间和清晨发作。
发作时双肺可闻及哮鸣音，呼气 音延长。
一例支气管哮喘患者的病例分析PPT
3Байду номын сангаас.3
36.5
36.6
36.6
36.6
36.2
36.5
36.2
脉搏（次/分）
76
70
72
72
64
72
79
69
血压（mmHg）
105/67
—
113/68
110/60
125/75
114/62
115/58
110/60
呼吸（次/分）
18
18
18
20
18
19
19
18
检查结果汇总表
项目 日期 血常规 WBC（109/L） NE% NE#（109/L） LY% MO#（109/L） 生化 K（mmol/L） Ca（mmol/L） Cr（μmol/L） GLU（mmol/L） TG（mmol/L） HDLC（mmol/L） TBIL（mmol/L） TP ALB（g/L） 3.38 2.09 41.43 2.61 1.89 1.60 5.32 63.08 35.19 2.14 12.52 72.70 9.04 17.30 1.01 14.37 76.60 10.92 16.60 0.88
D1（2014年10月30日）：患者神志清，精神可， 二便正常，有咳嗽、咳痰（黄色粘痰）症状，胸闷、气
喘症状。治疗用药：给予硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液
1ml+吸入用布地奈德混悬液 2mg 雾化吸入 每日两次；
缓解症状。
病程记录
D4（2014年11月2日）：患者神志清，精神好，睡
眠尚可，饮食较前无明显改变，二便正常。体温正常， 仍有咳嗽、咳痰（黄色粘痰），不易咳出，气喘症状有 所好转。患者为妊娠女性，故头痛、乏力、恶心症状不 能完全排除妊娠期反应。用药方案改为氯化钠注射液
支气管哮喘病例讨论
三、诊断依据
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
哮喘病例讨论PPT课件
诱导原则
7
全麻诱导用药
异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑 制气道反射，具有支气管扩张作用
氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气
道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管
8
麻醉维持用药（1）
吸入药
具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气道反射
氟烷和七氟醚作用最强 卡肌宁：组胺释放
5
麻醉选择
硬膜外 高位：并不减少围术期呼吸道并发症 低位：可减少围术期呼吸道并发症 全麻 保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠 插管刺激又能诱发支气管痉挛
6
全麻诱导原则
麻醉前出现哮喘发作
药物治疗 择期手术应推迟 急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续 药物治疗 阻断气道反射
缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg
肌强直作用，使呼吸阻力增加 文献报导：支气管收缩作用
11
术中哮喘发作
增加麻醉深度，提高FiO2
观察血压、心率等
停止机械刺激
检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛
病例讨论 哮喘
1
病例介绍
男性，79岁，体重62kg 反复肉眼血尿，伴有间断性左侧腹部隐痛，诊断 为左侧输尿管中段肿瘤伴有出血。 既往史： 哮喘和慢性支气管炎三十年 心电图：左前分支传导阻滞 术前检查： HR75bpm，肺功能提示，重度混合型通气功能障碍， FEV1%为63%。平时经常使用Ventolin Ventolin喷 雾剂，能步行，无显著喘息。血气分析：PO2 83mmHg，PaCO2 46mmHg，SpO2 95%。
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患者有受凉感冒病史，但鉴于病毒有自限性，患者机 体免疫力较低，虽然没有黄脓痰，血常规正常，但患者有血
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60Βιβλιοθήκη ＜60≤45＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。
讨论问题三
n本例患者初始抗感染治疗单用左氧氟沙星适宜么？
1、患者有糖尿病，肺部有结构性病变，年龄较大，有住院史，近 期广谱抗生素应用> 7d ，近2W应用激素，故考虑：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍 尔德菌、肠道革兰阴性杆菌等感染。---铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊 治专家共识、社区获得性肺炎诊断和治疗指南
2、PA治疗原则主张联合用药；左氧氟沙星与环丙沙星对PA的活性 相仿，且肺组织浓度高，（不用于肺外PA感染）。2012年CHINET细菌耐 药性检测结果显示，PA对左氧沙星的敏感度为72.5%。---铜绿假单胞菌 下呼吸道感染诊治专家共识
3、对于成人和儿童重度哮喘，建议临床医生不要使用大环内酯 类抗生素来治疗。---2014 ERS/ATS 国际重度哮喘指南
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
讨论问题四
n选用硫酸镁的目的、依据是什么？
1、中华医学会《哮喘危重状态的诊断和治疗》介绍，硫酸镁是一种安 全的危重哮喘治疗药物，有助于危重哮喘症状的缓解。药物剂量一般选择 25-40 mg/(kg/d)(最大剂量≤2g/d)，分1-2次，缓慢静脉滴注酌情使用 1-3 d。
讨论问题一
v 本例患者属于哮喘急性发作，由于病情严重程 度不一样，选用药物方案就不一样，因此，本 例患者病情严重程度属于什么级别？轻？中？ 重？危重？
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及 三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值% PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg) SaO2（吸空气,%） pH
20.8mmol/L；糖化血红蛋白：8.0% 痰涂片：见革兰阳性球菌及格兰阴性杆菌。 痰培养：正常菌群生长。 血气分析：pH 7.39，PaCO2 46mmHg，PO272mmHg，SO289%，Na+128
mmol/L, Cl-94 mmol/L。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
讨论问题二
n本例患者有没有抗生素和抗病毒药物的用药指征？
根据欧洲2011年Reded HK等做的相关哮喘急性发作 风险原因调查，病毒性感冒仍是哮喘急性发作的首发促发因 素。---2013年支气管哮喘控制的专家共识
呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘，曲霉、肺 炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。---难治性哮喘诊 断与处理专家共识
1例难治性哮喘并糖尿病患 者的病例讨论
目录
病史简介
性别：女 年龄：72岁 身高：160cm 体重：56kg BMI：21.88kg/m2 主诉：咳嗽、咳痰15天，胸闷5天。
现病史
15天前患者感冒，至当地诊所就诊，服用“感冒通、 阿莫西林胶囊、黄连上清丸”后不缓解，10天前出现 发热，最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，痰液为白色粘 痰，量中等。后就诊于太康县人民医院，应用“氯唑 西林针、头孢唑肟针、氨茶碱针、地塞米松针、氨溴 索针等药物7天”症状不缓解，5天前出现休息时胸闷、 气喘、咳嗽加重，稍事走动即加重，遂来我院就诊。
影像学检查
CT：双肺纹理增多，双上肺可见片状密度增高影，边界模 糊；双下肺可见多发条索影，未见异常密度影；气管、 支气管通畅，纵膈内结构清晰，未见明显肿大淋巴结， 双侧胸膜可见明显增厚。
入院诊断
01 哮喘急性加重感染
02 高血压
03 糖尿病
初始治疗方案
❖ 1、左氧氟沙星注射液 0.6g，qd ，静滴 ❖ 2、多索茶碱针0.3g， qd ，静滴 ❖ 3、氨溴索针30mg， bid ，静推 ❖ 4、甲泼尼龙针40mg， bid ，静推 ❖ 5、泮托拉唑针40mg， bid ，静滴 ❖ 6、硫酸镁注射液10ml，qd ，静滴 ❖ 7、布地奈德混悬液1mg，bid ，压缩雾化吸入 ❖ 8、复方异丙托溴铵2.5ml，bid ，压缩雾化吸入
入院查体
T.36.℃ P.80 次 / 分 BP.132/100mmHg
R.20 次 / 分 ，
双肺叩诊呈清音，听诊双肺可闻及大量哮鸣音， 无胸膜摩擦音。
实验室检查
血常规：嗜酸粒细胞及嗜酸粒细胞比率均降低（0.01*109/L；0.1%）。 血沉：27mm/h 晨起空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐后2h血糖
响亮、弥漫
响亮、弥漫
减弱、乃至无
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
60%～80%
＜60%或＜100 L/min或 作用时间＜2 h
≥60Βιβλιοθήκη ＜60≤45＞45
91～95
≤90
降低
因此，患者属于哮喘急性发作（重度）
缓解药物 1、按需使用速效吸入型β2受体激动剂 （SABA） 2、全身性糖皮质激素（低、中、高剂量） 3、抗胆碱能药物 4、黄嘌呤制剂 5、短效口服β2受体激动剂
既往史及用药史
糖尿病病史10年，常年口服“格列美脲、二甲 双胍”血糖控制尚可；高血压病史5年，最高血 压156/100mmHg，常年口服硝苯地平片，血压控 制尚可。冠心病病史3年，服用参松养心胶囊及 血栓通通胶囊、阿司匹林肠溶片。
个人史及家族史
无烟、酒、药物依赖史 父母已故，死因不详 兄妹4人，1弟已故，死于尿毒症 2子2女，均体健；否认家族遗传病史
所以：虽然患者在外院一直未选用喹诺酮类药物，但其对血糖有影 响，因此应尽量避免（单独）应用。
建议给药
方案一：哌拉西林他唑巴坦是加酶抑制
剂的复方制剂，对G-及G+菌、厌氧菌、PA
等耐药菌株均有效。可不比联合用药。
方案二：若考虑合并的有支原体、衣原
体等感染，可采取头孢他啶联合左氧氟沙星
覆盖可能的病原菌。