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2018-医院一级甲等标准评审自查报告-范文模板 (3页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==医院一级甲等标准评审自查报告医院一级甲等标准评审自查报告根据《 ** 市一级医院等级评审标准》的要求，我院进行了自查 , 初步认为具备一级甲等标准。
现将我院等级评审自查情况报告如下：一、基本情况我医院占地面积宽敞，有住院、门诊和综合功能三栋大楼，现设置床位 150 张，下属麻醉、普外、泌外、骨科、肿瘤、血透、内科、妇产、检验、影像、超声、药剂以及手术供应和门急诊十四个科室，医院行政职能科室健全，辅助科室到位，拥有大量万元以上设备，配有设备齐全的全新急救车二辆。
系一家功能配备相对完善的综合医院。
本院现有在岗人员二百余人，其中专业技术人员 157 人，其中高级职称 11 人，中级职称 39 人，初级 46 人，普通士员 61 ；承担本市及周边县市群众的公共医疗卫生服务，为全市十一个县市的新型农村合作医疗定点医院。
二、重点工作近年来，我院院严格执行各类规章制度， - 不断强化服务水平，提升业务技能，探索医院医疗服务一体化管理，努力促进我院标准化建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。
（一）公共卫生服务我院历来将公共卫生服务作为全院工作的重点，放在突出位置，不折不扣地全面贯彻落实，在具体工作中创出了特色，提升了服务质量，建立了一整套完善的规章制度和行之有效的办事规程，公共卫生服务水平明显提升。
（二）基本医疗医疗质量是医院发展的基础。
我院历来把提高医疗质量作为提升医院服务水平，和谐建院的根本。
大力推广适宜技术的应用，全面规范医疗行为，突出医疗质量管理和医德医风建设。
1 、巩固我院品牌科室优势，全面发展其它科目医疗诊治。
我院系一家有着近50 年历史的老牌医院，微创治疗和心内科等科室在广大群众心目中一直有着较好的口碑，但是，我们没有满足于现状，在不断巩固本院的几大科室优势基础下，我们积极发展其它医疗学科，纳精英、请贤才，添设施，不断提高常见病诊疗技术，力求达到全面发展的效果。
医院等级医院评审整改报告
医院等级医院评审整改报告整改报告妇婴医院等级医院评审整改报告妇婴医院等级医院评审2013年8⽉28⽇武进区卫⽣局⼀⾏⼈的专家组对我院进⾏了⼀级医院的评审检查，检查⼯作认真细致，评价客观真实，对我院护理⼯作既给予了充分的肯定⼜指出了存在的不⾜。
针对专家提出的意见，我们决定以这次检查评审为契机，认真学习，认真思考，针对存在的问题积极进⾏认真整改，⼒争使我院的护理管理⼯作更上⼀个新的台阶。
⼀、⾏政后勤管理整改情况1、针对⾮卫⽣技术⼈员从事医疗⼯作，我院已将⼯作⼈员调换岗位，从事⾮医疗卫⽣⼯作；并在今后严加管理，⾮卫⽣技术⼈员严禁从事医疗卫⽣⼯作。
2、在管理体制⽅⾯，我院领导⼩组多次组织会议，讨论并制定了年度发展计划，今后将认真落实。
⼀些规章制度正在完善，对于落实不到位的规章制度，将严格实⾏，并落实奖罚制度。
我院领导已经重视台账的管理，设专⼈负责。
3、⼈⼒资源管理⽅⾯，我院将派财务⼈员外出学习，努⼒取得相应证书。
4、财务实⾏计算机管理正在试⾏，医院基础信息统计档案资料台账正在整理。
5、我院为楼层医院，绿化⾯积⼩，⽬前已放置⼤量室内绿化植物；加强医院⾷堂的管理，⾷堂卫⽣许可证正在申请中。
6、价格管理⽅⾯，7、⾏风建设⽅⾯，我院进⼀步做好⾏风整改⼯作，要求各科室负责⼈必须⼀⼿抓管理，⼀⼿抓医德医风的重任。
完善⾏风管理制度，包括科室负责⼈责任制麦、医务⼈员考核、激励、惩戒制度、社会监督制度等。
院内采取定期检查的⽅法，与科室⽬标考核挂钩，逐步形成医院⾏风监督机制。
所实⾏计划必要做好台账记录。
8、针对出院者⼈均费⽤超标问题，我院已严格查处医⽣开⼤处⽅，并设⽴了举报电话，接受群众监督，⼀经查实，严肃处理其相关⼈员。
⼆、医疗管理整改情况1、⽬前我院因为医技、设备、医员等多⽅⾯条件不⾜，主要开设产科、妇科、新⽣⼉科，根据需求设⽴紧急抢救室，并将中医科建设纳⼊医院发展规划。
2、继续加强三级查房制度，健全病案病历，根据《病历书写基本规范》，严格规范病历书写，⼀经发现病历有漏写、错误、描述模糊等现象，严加惩处。
医院等级评审整改报告
医院等级评审整改报告一、背景介绍作为医疗卫生行业的重要支柱，医院等级评审已成为评估医院服务质量和水平的重要指标。
本报告旨在对我院医院等级评审结果进行整改措施的提出和实施，以改善医院的服务质量和提升其等级评审水平。
二、等级评审问题分析1.设施设备不达标：部分设施设备老化、维护不及时，无法满足医疗需求。
2.人员配备不足：医护人员缺乏，导致医疗服务效率低下。
3.服务管理体系不完善：缺乏科学的管理体系和流程，工作效率低下，操作不规范。
4.患者投诉率高：患者投诉较多，说明医院服务质量没有满足患者期望。
5.医患沟通问题：医患沟通不畅，导致医患之间的信任缺失。
三、整改措施1.设施设备的整改a.对老化或损坏的设施及时更换或维修，确保各种设备和器械的正常运转。
b.加大对设备维护的投入，建立设备维修保养制度，定期检查设备的运行状态。
c.更新医疗设备，引进更先进的医疗设备，提高医疗技术水平。
2.人员配备的增加a.加大对医护人员的培养和引进，提高医护人员的综合素质。
b.建立合理的人员编制，确保医院科室的人员配备符合需求。
c.加强对医护人员的培训和学习，提高医疗服务质量和技术水平。
3.服务管理体系的完善a.建立科学的服务管理体系，明确岗位职责和服务流程，提高工作效率和服务质量。
b.加强对医院各项规章制度的执行，确保医院运行的有序和规范。
c.引入信息化管理系统，提升工作效率，减少人为因素的干预。
4.加强投诉管理a.建立健全的投诉处理机制，确保患者的合法权益得到保障。
b.加强对投诉的跟踪和反馈，及时解决问题，改善服务质量。
c.建立患者满意度调查机制，从患者角度出发，提升医院服务水平。
5.改善医患沟通a.加强医院对医患沟通的培训，提高医生的沟通能力和患者的参与度。
b.建立良好的医患沟通渠道，积极倾听患者的意见和建议，改善医患关系。
c.开展患者教育活动，提高患者的健康意识和医疗知识。
四、整改计划及目标1.设施设备整改计划：在三个月内完成设施设备的整改工作，确保设备运转正常及时满足医疗需求。
等级医院评审整改报告
等级医院评审整改报告XXX：在2012年12月23日，市卫生局的八人专家组对我院进行了一级医院评审检查。
评审工作认真细致，评价客观真实。
评审专家对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题。
针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见进行了认真梳理，并制定了整改措施。
同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。
会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件。
经过一个月时间的工作，已整改到位。
现将整改情况汇报如下：一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：1、急诊科存在人员配备不足整改措施：1）加强《急诊科建设与指南》的研究，提高综合医院急诊科建设重要性认识；2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；3）建立了完整规范急诊患者留观病历。
2、出院患者健康教育制度存在问题整改措施：1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分；2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。
3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期的督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。
3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题整改措施：1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的研究和培训；3）已按制度要求进行审批；4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。
4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题整改措施：1）制定符合本院实际的定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。
3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。
5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题整改措施：1）加强医保、农保相关政策研究的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；2）制定了XXX医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。
医院综合评审情况汇报
医院综合评审情况汇报尊敬的领导和各位同事：我很荣幸能够向大家汇报医院的综合评审情况。
在过去的一段时间里，我们医院经历了一次全面的综合评审，通过这次评审，我们发现了一些问题，也取得了一些成绩。
接下来，我将就医院综合评审的情况进行详细汇报。
首先，我们医院在设施设备方面取得了一些进步。
在评审中，专家组对我们医院的设施设备进行了全面的检查，发现了一些设备老化和更新不及时的问题。
针对这些问题，我们已经制定了相应的改进计划，计划在接下来的时间里对设施设备进行更新和维护，以提高医院的整体服务水平。
其次，医院在医疗技术方面也取得了一些成绩。
评审专家对医院的医疗技术水平进行了详细的评估，认为我们医院在一些高新技术的应用上还存在一定的差距。
针对这一问题，我们已经着手加强医护人员的技术培训，引进了一些先进的医疗设备，以提高医院的医疗技术水平。
此外，医院在医疗质量管理方面也存在一些问题。
评审专家组对医院的医疗质量管理进行了全面的评估，认为我们在质量管理体系建设方面还存在一些不足。
为了解决这一问题，我们已经成立了质量管理小组，制定了一系列的质量管理制度和流程，以提高医院的医疗质量管理水平。
最后，医院在服务态度和患者满意度方面也存在一些问题。
评审专家组对医院的服务态度和患者满意度进行了评估，发现我们在这方面还存在一定的短板。
为了改善这一问题，我们已经加强了对医护人员的培训，提高他们的服务意识和服务水平，以提高患者的满意度。
综上所述，医院在这次综合评审中取得了一些成绩，也发现了一些问题。
我们将以饱满的热情和扎实的工作，不断改进医院的各项工作，提高医院的整体服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
谢谢大家！。
寨河中心卫生院等级评审工作总结报告
寨河中心卫生院等级评审工作总结报告崆峒区卫生局：为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照甘肃省卫生厅下发的《甘肃省乡镇卫生院等级评审管理办法与评分标准》，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：一、评审否决条件：我院积极学习各种法律法规，资料齐全，学习记录认真整齐；医疗机构执业许可证》更换校验及时，无非执业卫生技术人员从事诊疗护理活动，人员编制符合要求，卫生院为全额财政拨款单位，在20XX年初在本乡实行乡村一体化管理，率先在高寨、大路、田河、寨子、闫湾等村试行行政吧、业务、药品和财务“四统一”，新农合管理实行一站式报销模式，严格落实公示制、告知制和一免四减优惠服务政策；设立了中医科，正在完善中医药诊疗服务体系建设标准，当年未发生一例重大医疗事故。
通过自查自评符合评审资格。
二、基本要求部分共110分，通过自评能达到82.5分，未达标准的有：①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；二、公共卫生服务共450分，目前能达到905.85分，未达标的有三、基本医疗共计320分④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房中医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片中成药品种数不条例要求，中成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。
【精编范文】乡镇卫生院等级评审汇报-范文word版 (6页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==乡镇卫生院等级评审汇报乡卫生院乡镇卫生院等级评审汇报尊敬的各位领导、各位专家、大家好：首先我代表***乡卫生院全体职工对各位专家莅临我院检查指导工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢！根据省、市、县卫生主管部门要求，为了全面提高我院的综合服务能力，满足我乡农民群众的医疗服务需求，进一步加强卫生院管理，强化卫生院服务质量，我院按照“定位准确、功能完善、能力提高、服务规范、管理科学”的总体目标，按照桐庐县卫生局关于印发《 201X 年桐庐县乡镇卫生院等级评审工作方案》（桐卫发 [201X]6 号）的通知精神，积极创建“乙等卫生院”，现将创建工作情况汇报如下：一、基本情况***乡卫生院是一所集医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，位于桐庐县境内东南部，东南北三面与诸暨、浦江、富阳毗邻，是地道边陲山区乡。
全乡总面积 74.2 平方公里，其中耕地面积 3003 亩，山林 10 万亩，辖有 5 个行政村， 22 个自然村，有村卫生室 5 所。
几年来，我院先后获得“杭州市无烟单位”“桐庐县绿色医院”、“桐庐县满意医院”等荣誉。
二、创建前期工作多次召开会议，制定实施方案，成立以院长为组长，以各科负责人为成员的领导小组，明确责任，落实到人。
认真开展了自查自评，不断总结完善台账资料。
三、自查评分自评总分 748.5 分，其中设施设备 28 分，科室设置 37.5 分，人员配备得25 分，基本医疗得 270 分，公共卫生得 248 分，机构管理得 140 分。
四、前置条件各项指标符合评审要求1 、工作人员遵纪守法，近年来无使用非卫技人员上岗情况，在岗医务人员无违法行为发生，各岗人员均持有上岗证；2 、安全执业，近两年本院未发生二级及以上医疗事故；3 、历年来也无违规发布医疗广告、无伪造、篡改或销毁病历资料等行为的发生。
申报“一级甲等”医院评审自查评估报告
申报“一级甲等”医院评审自查评估报告XXX自查评估报，申请成为“一级甲等”医院。
为了进一步提升医院的管理水平、专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，医院于2013年1月启动了一甲等级医院创建工作。
经过2年多的准备工作，医院的管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等方面都得到了提高。
在2012年至2014年期间，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“XXX、科技兴院”的发展理念。
医院深入开展了“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。
医院的管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
通过医院自查、评估，基本达到了一级甲等医院的标准，职工支持率达到了100%，故提出申请。
根据《四川省医院评审暂行办法》及《XXX评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准。
医院始建于2001年，其前身为XXX，2004年由XXX接管后，再更名为XXX。
是经XXX批准设立的一所综合性民营医疗机构。
医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，常住人口10多万人。
医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5.这家医院拥有价值600多万元的固定资产和先进的医疗设备。
它设有6个职能科室，包括院办室、医务科、护理部（院感）、财务后勤总务科、医保办和预防保健科。
此外，还有13个临床医技科室，包括内科、外科、妇科、中医科、医学康复科、放射科、彩超室、化验室、住院部2个病区、手术室、病案室和中西药房，以及一个其他收费室。
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卫生院一甲综合医院评审情况反馈
一、医院感染管理部分
1、亮点：手术室和分娩室清洁。
2、不足之处：
（1）管理人员未参加过医院感染管理培训学习，无上岗证；医务人员医院感染控制意识薄弱，相关知识欠缺。
（2）手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善
（3）消毒容器及器械未严格执行《医院消毒技术规范》
（4）未进行生物监测，无自查及持续改进措施。
（5）医疗废物分类处置不完善
3、改进建议：
（1）加强医务人员医院感染控制相关知识培训，提高基础知识。
（2）进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施，认真执行《医院消毒技术规范》；
（3）加强医疗废物管理。
（4）加强质控督查、管理力度。
二、医院管理部分
1、亮点：法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全，培训学习落实到位。
2、不足之处：
（1）职能部门负责人未参加管理知识培训；
（2）医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤，近期工作目标不明晰。
（3）应急物资储备不齐。
3、改进建议：制定明晰的医院中长期发展规划，经职代会审议后组织实施。
三、感染性疾病管理部分
1、亮点：制度齐全、资料完整，按时完成传染病培训，专人负责传染病疫情报告，报告率100%。
2、建议：完善出院病人督查工作。
四、后勤保障管理部分：
1、亮点：资料装档有序，制度职责健全上墙规范，标识醒目清楚，室内外卫生清洁舒适、地面明亮。
设有后勤科并有后勤专职管理人员，后勤保障落实到位。
2、不足之处：无设备设施台账及维护、维修、保养登记，有组织培训、无培训记录。
3、建议：完善各项表册登记和组织培训记录，加强后勤保障规范管理，确保临床工作正常运转。
五、药事管理部分：
1、亮点：有药学专业人员，各种制度资料齐全、整洁、完善，药品摆放整齐。
2、不足之处：药库、药房面积不足，无除湿、防潮等设备、设施；无阴凉库，温湿度登记记录欠规范，药品储存条件不足；近效期药品管理落实不到位；不
合格处方比例高，抗菌药物分级管理不到位；未开展抗菌药物临床合理应用监
督管理与评价。
3、改进建议：改善药品储存基础设施建设；建议按《处方管理办法》规范处方管理；严格执行抗菌药物分级管理，建议开展抗菌药物的监测与评价以及加强
近效期药品管理。
六、病人安全目标部分：
1、亮点：各种管理制度健全，资料规范，有序存档。
2、不足之处：管理制度未完全落实到位，个别医护人员对围手术期管理工作流程熟悉程度差。
3、整改建议：科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学习，各种制度要真正落实到位，做到人人熟悉。
七、医疗质量体系及管理部分：
1、亮点：医院质量管理组织齐全，各管理委员会人员构成合理，岗位职责明确，定期对医疗质量进行考核，有检查、分析、整改措施及总结，资料完整，归档
整洁。
2、不足之处：XX年来的持续性资料欠完善，无新技术应用档案资料。
3、整改建议：医院各管理委员会要继续认真开展工作，发现问题及时整改，做好记录并规范存档，如有新技术开展，要做好相关档案资料。
八、护理管理部分：
1、亮点：人员配置相对合理。
2、不足之处：思路不清晰，资料不齐，归档凌乱；无护理人员三基培训、考核记录；无护理质量考核、评价记录；分级护理落实不到位；无危重患者护理质
量检查、反馈、统计记录；抢救药品、物品、仪器设备不齐全，未处于备用状态，无定期检查记录。
3、整改建议：认真熟悉医院等级评审标准与细则；完善护理管理组织；定期进行护理质量考核、评价；加强各项管理措施的落实；加强护理人员三基培训、
考核及抢救药品、物品、仪器设备管理设备。
九、病人服务部分：
1、亮点：医院流程清晰，健康宣传开展好，病人可随时获得相关诊疗信息，患者就医环境清洁舒适，各种警示及温馨标识规范，医德医风考评、病人投诉与
纠纷处理工作细致扎实。
2、不足之处：在架病历中无病人病情评估；知情同意告知不到位；无专人负责压力容器操作维护，操作人员无相关资质；病室病床之间无布帘隔断，不能很
好保护病人隐私。
3、整改建议：按规定及时完成住院病人病情评估工作，认真落实知情同意告知制度，做好病人隐私保护工作。
十、财务管理部分：
1、亮点：无
2、不足之处：财会人员属兼职无资质；无成本核算，无成本效益分析；制定的年初工作计划不符合医院实际，年初预算不详细，缺少年末财务分析；没有对
重大经济事项的决策和实施权限实行分级负责制度，没有重大经济事项的决策。