上纵隔暴露术在颈部晚期癌手术中的应用
FNA-Tg
分析 ． 得出５ ｎ ｇ ／ ｍ Ｌ具 有最佳诊 断效 能 。 Ｙ ａ ｐ等 ］ 提 出检 测
仪的下 限 ０ ． ９ ｎ ｇ ／ ｍＬ为 Ｆ Ｎ Ａ ． Ｔ ｇ的最佳 阳性值 。目前 ， ２ ０ １ ３ Ｅ Ｔ Ａ指南 以及 ２ ０ １ １法 国 甲状腺 内分 泌研 究组 的专 家共 识 对 甲状 腺 术后 Ｆ Ｎ Ａ— Ｔ ｇ的建 议 诊 断 阳性 值 是 ： Ｔ ｇ＜ １ ｎ ｇ ／
获 得洗脱液 ， 检测洗 脱液 中甲状 腺球蛋 白浓 度的一种技术 ，
该 技术在 国外已经应用 于术前及术后 随访 的颈部淋 巴结性
质 的鉴别 当中 ， 对 临床疑难病 例的诊断 意义重大 。
等＿ ６ ］ 研究证 实 ， 采用普通 无菌试 管 比分离 血清试 管 、 肝素抗 凝试 管 的敏感 度更高 。洗 脱液可用放 射量度分析法 、电化
１ ７ １ ４
实用 医学杂 志 ２ ０ １ ５ 年第 ３ １ 卷第 １ Ｏ期
Ｆ Ｎ Ａ— Ｔ ｇ辅 助 甲状腺 乳 头状 癌 颈部 淋 巴结 转 移癌 诊 治 的研 究进 展
章 帅 张 杰 王 义 增 何 向 辉
分 化型 甲状腺 癌 （ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｉ ｄ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ 。Ｄ Ｔ Ｃ） 由 滤 泡 上 皮 细 胞 衍 生 而 来 ． 由 甲状 腺 乳 头 状 癌 （ ｐ ａ ｐ ｉ ｌ ｌ ａ ｒ ｙ
学发 光免疫分析 法 、 荧光免疫分 析法 、 发光免疫 分析法等 测
１ Ｆ Ｎ Ａ— Ｔ ｇ原 理
甲状 腺球蛋 白（ ｔ ｈ ｙ ｒ ｏ ｇ ｌ ｏ ｂ ｕ ｌ ｉ ｎ ，Ｔ ｇ ） 是 由甲状腺上 皮细胞 合 成的大分 子糖蛋 白，高分化的 甲状 腺癌组织及 转移到 淋 巴结的癌组 织也合成 并分泌 Ｔ ｇ ［ ， 所 以对 Ｄ Ｔ Ｃ患 者肿大 的 颈 部淋 巴结 可行 Ｆ Ｎ Ａ— Ｔ ｇ ．鉴 别其 是炎 性反 应还 是转 移病 变 。对于超声 可疑恶性 的淋 巴结 ， 由于病 灶太小或囊性 变 ， 甲状腺 细针穿刺 活检 （ ｉ ｆ ｎ ｅ ． ｎ ｅ ｅ ｄ ｌ ｅ ａ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ，Ｆ Ｎ Ａ Ｂ ） 很容 易 得 到一致密 的堆淋 巴细胞 ，仅从 细胞 形态学有 时不能 区分 是 炎性 反应 还是转 移病 变＿ ４ ＿ 。而 Ｆ Ｎ Ａ ． Ｔ ｇ则能 弥补 上述 不
中华医学会肺癌临床诊疗指南(2019版)
肺癌临床诊疗指南(2019版)原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一[1]。
在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。
我国国家癌症中心统计，2014年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部[2]。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体5年生存率不高。
制定符合中国国情、多学科共同参与的肺癌临床诊疗指南，对规范防治措施、提高我国肺癌诊治水平起到重要的作用。
为进一步提高我国肺癌的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循证医学意见，中华医学会组织全国呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科专家，整合近年来肺癌病理、基因检测、免疫分子标志物检测和治疗手段等方面的新进展，同时考虑到中国的实际国情及诊治的可及性。
结合国际指南和我国的国情，本专家委员会制定了中华医学会肺癌临床诊疗指南，根据循证医学级别进行了分类推荐，分4个级别：(1)1类推荐证据级别最高，为专家组一致推荐；(2)2A类推荐证据级别稍低，专家组一致推荐；(3)2B类推荐证据级别低，部分专家推荐；(4)3类推荐证据为专家分歧较大。
本指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证、指导性意见。
内容覆盖肺癌的筛查、诊断、病理、治疗、随访等。
一、肺癌的筛查1.高危人群的选择：年龄55～74岁，吸烟量30包/年(如已戒烟，戒烟时间＜15年)的个体推荐参加低剂量CT(low-dose computed tomography，LDCT)肺癌筛查，或年龄45～70岁且有一项肺癌高危因素也可作为筛查的条件，包括吸烟史、职业致癌物质暴露(如石棉、电离辐射、二氧化硅等)、个人肿瘤史、直系亲属肺癌家族史、慢性肺部疾病史(如慢性阻塞性肺病、肺结核或肺纤维化)、有长期二手烟或环境油烟吸入史等(图1)。
食管癌淋巴结三野清扫
通过荧光染色技术，使淋巴结在手术中更易于识 别和切除。
3D腹腔镜技术
利用3D腹腔镜技术进行淋巴结清扫，能够提供更 立体的手术视野。
研究热点与方向
淋巴结转移规律研究
深入探讨食管癌淋巴结转移的规律，为手术清扫提供理论依据。
免疫治疗与淋巴结清扫
研究免疫治疗在食管癌淋巴结清扫中的作用，探索新的治疗策略。
手术目的与意义
目的
通过清除可能转移的淋巴结，降低术 后复发和转移的风险，提高患者生存 率。
意义
淋巴结清扫有助于评估肿瘤的分期和 预后，为后续治疗提供依据，并有助 于患者术后康复和生存质量的提高。
02
手术适应症与禁忌症
适应症
01
食管癌诊断明确，临床 分期为Ⅱ、Ⅲ期患者；
02
03
04
无远处转移，无手术禁 忌症；
THANKS
感谢观看
治疗效果与预后
治疗效果评估
手术效果
症状改善
食管癌淋巴结三野清扫手术的切除率 较高，能够有效清除肿瘤细胞，降低 局部复发风险。
手术后患者的吞咽困难等症状得到缓 解，生活质量得到改善。
生存率
手术后患者的生存率得到提高，长期 生存率较高，但具体生存率因个体差 异而异。
预后影响因素
肿瘤分期
早期食管癌患者预后较好，晚期患者预后较差， 淋巴结转移和远处转移会影响预后。
手术方式
食管癌淋巴结三野清扫手术预后较好，但手术方 式的选择和手术质量对预后也有影响。
ABCD
病理类型
不同病理类型的食管癌预后不同，鳞状细胞癌预 后相对较好，腺癌和小细胞癌预后较差。
年龄和身体状况
年龄较大、身体状况较差的患者预后较差，恢复 能力和免疫力较低。
纵隔镜在肺癌鉴别诊断和术前分期中的应用价值
纵隔镜在肺癌鉴别诊断和术前分期中的应用价值毛锋;张良;蔡明辉;丁征平;申屠阳【摘要】背景与目的探讨纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断和肺癌鉴别诊断/术前分期的临床应用价值。
方法共计361例患者纳入研究，其中术前未确诊的纵隔肿物患者162例，疑诊或确诊肺癌并伴有纵隔淋巴结肿大（短径≥1.0 cm）患者199例。
所有患者均接受手术，其中经颈纵隔镜检查术（SCM）308例，经胸骨旁纵隔镜检查术（PM）53例。
结果①纵隔镜检查术对纵隔肿物诊断的准确性98.11%，敏感性97.62%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值91.67%。
②纵隔镜检查术对肺癌纵隔淋巴结转移诊断的准确性98.28%，敏感性98.03%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值100%。
手术相关并发症共计7例，发生率为1.93%。
结论纵隔镜检查术创伤轻微、安全可靠、取材足量，对纵隔肿物的诊断价值极高，也是肺癌鉴别诊断和术前分期的重要方法和金标准。
%Background and objective To discuss the clinical application of mediastinoscopy in the differential di-agnosis and preoperative staging on lung cancer. Methods A total of 361 cases of patients were included in the study, of which 162 cases were undiagnosed mediastinal tumor patients before operation, and 199 patients were suspected or diagnosed with lung cancer or mediastinal lymph nodes enlargment(short diameter≥1.0 cm). All patients underwent surgery, including 308 cases standard cervical mediastinoscopy (SCM) , 53 cases parasternal mediastinoscopy (PM). Results Taking pathology diag-nosis as the gold standard, the mediastinoscopy diagnostic accuracy, sensitivity, speciifcity, positive predictive value, negative predictive value are 98.11%, 97.62%, 100%, 100%,91.67%and 98.28%, 98.03%, a 100%, 100%, 100%to mediastinal masses and mediastinal lymph node metastasis of lung cancer. Total seven cases suffered from complications of surgery-related, the complication rate was 1.93 percent (P<0.05). Conclusion hTe trauma of the mediastinoscopy is slight, which is safe, reliable, able to take in suffcient tissue quantities. Mediastinoscopy is highly helpful not only in diagnostic of mediastinal mass, but also in the differential diagnosis of lung ca ncer, and it’s an important method and the gold standard of preoperative staging on lung cancer.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2014(000)002【总页数】4页(P171-174)【关键词】肺肿瘤;纵隔肿物;纵隔镜检查术;分期;诊断【作者】毛锋;张良;蔡明辉;丁征平;申屠阳【作者单位】200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;130012长春，吉林省肿瘤医院胸部肿瘤内科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科;200030上海，上海交通大学附属胸科医院，上海市肺部肿瘤临床医学中心胸外科【正文语种】中文近年，支气管镜超声引导下针吸活检术（EBUS）发展迅速，但由于该技术在活检部位和取材数量等方面的限制，使得纵隔镜检查术依然是公认的纵隔肿物诊断和肺癌外科分期金标准[1]。
头颈外科的历史、现状和发展
头颈外科历史回顾
头颈肿瘤外科发展的先驱者：
Billroth和Kocher提倡肿瘤大块切除 Crile提出颈淋巴结清扫术 Ogura推崇喉功能保全性手术 Martin在世界上第一个建立头颈外科医师学会，
建立针吸细胞诊断技术——被称为头颈外科之父。
头颈外科历史回顾
我国耳鼻咽喉头颈外科的历史轨迹
上世纪90年代以来，我国部分大、中型医院的耳鼻咽喉科开 始陆续更名为耳鼻咽喉－头颈外科，并逐步建立三级学科。
2005年，《中华耳鼻咽喉科杂志》正式更名为《中华耳鼻咽 喉头颈外科杂志》。
同年中华耳鼻咽喉科学会更名为中华耳鼻咽喉头颈外科学会。 2007年，《临床耳鼻咽喉科杂志》正式更名为《临床耳鼻咽
头颈外科历史回顾
大块肿瘤广泛根切除时期
1894年Halstedian首次报道乳腺广泛大块切除加周围淋巴结清扫 术，使术后复发率从58％下降至6％。
1906年George Crile联合应用口腔癌根治性切除术和颈淋巴结大块 清扫术，提高了晚期头颈部肿瘤的治疗效果。（亦称为霍普金斯肿 瘤手术原则，属解剖型的手术方法，甚至达到超根治的手术范围。）
现代头颈外科学诞生——普通外科渊源 现代头颈外科学发展——创立耳鼻咽喉头颈外科 我国耳鼻咽喉头颈外科的历史轨迹
头颈外科历史回顾
现代头颈外科学诞生——普通外科渊源
Henry Janeway（1914-1921）首先在美国纽约Sloan-Kettering 肿瘤医院成立了头颈外科。
20世纪40-5O年代，Martin创建并组织普通外科医师对头颈部肿 瘤进行外科治疗，真正形成专业分科，是现代头颈外科学的真正起 始。
▪ 鼻内镜技术已经被用于鼻腔和颅底(包括前颅底和岩斜 区)肿瘤的手术治疗；
纵隔肿瘤切除术手术配合
观察手术部位有无出血、渗血等 情况，及时发现并处理。
感染预防
保持伤口清洁干燥，遵医嘱使用抗 生素预防感染。
肺栓塞预防
鼓励患者早期活动，预防下肢深静 脉血栓形成，降低肺栓塞风险。
康复指导与随访
康复锻炼指导
指导患者进行适当的康复锻炼， 如肢体功能锻炼、呼吸功能锻炼
等，促进术后恢复。
饮食指导
根据患者的病情和手术情况，提 供个性化的饮食指导，促进营养
REPORTING
麻醉与体位
麻醉方式选择
根据患者的具体情况和手术要求，选择合适的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉 等。
体位安排
确保患者在手术过程中保持舒适且安全的体位，通常采用侧卧位肿瘤的位置和大小，选择合适的 手术切口，以充分暴露手术区域。
暴露手术区域
通过切开皮肤和组织，暴露出肿瘤所 在的纵隔区域。
通过切除肿瘤，达到治愈疾病、 缓解症状、延长生存期的目的。
手术适用范围
良性肿瘤
对于良性纵隔肿瘤，如胸腺瘤、畸胎 瘤等，若体积较大或引起压迫症状， 可考虑行纵隔肿瘤切除术。
恶性肿瘤
对于恶性纵隔肿瘤，如胸腺癌、淋巴 瘤等，若患者身体状况良好，且无远 处转移，可考虑行纵隔肿瘤切除术， 以缓解症状、延长生存期。
特殊器械
根据肿瘤类型和手术需要，准备相应的特殊器械，如胸腔镜、纵隔镜等。
手术室环境准备
消毒
对手术室进行严格的消毒 ，确保手术环境无菌。
仪器检查
检查手术室内的仪器设备 ，确保正常运行。
人员配置
合理安排手术室的人员， 包括手术医生、麻醉师、 护士等，以确保手术顺利 进行。
2023
PART 03
手术过程
REPORTING
纵隔引流管在经左胸食管癌切除术中的应用
纵隔引流管在经左胸食管癌切除术中的应用1. 引言1.1 背景食管癌是一种常见的恶性肿瘤，其中左胸食管癌占比较高。
左胸食管癌切除术是一种常见的治疗方法，但是手术后常常会出现一些并发症，如纵隔脂肪增生、感染等。
为了减少并发症的发生率和提高手术的成功率，纵隔引流管被广泛应用于左胸食管癌切除术中。
纵隔引流管是一种通过引流管道将纵隔渗液和血液引流出体外的设备，可以有效预防感染和积液的发生。
在左胸食管癌切除术中，纵隔引流管的主要作用是减少术后纵隔脂肪增生和血液积聚，保持创面清洁干燥，促进愈合。
纵隔引流管还可以对术后患者进行监测，及时发现并处理意外情况。
本文将重点介绍纵隔引流管在左胸食管癌切除术中的应用，探讨其对手术效果和患者预后的影响。
通过对纵隔引流管的作用和应用进行深入分析，可以为临床医生提供更好的参考，促进手术技术的进步。
1.2 目的目的是通过研究和分析纵隔引流管在经左胸食管癌切除术中的应用，探讨其在术后并发症的预防和治疗中的作用，以及对患者术后恢复和生存率的影响。
旨在总结纵隔引流管在手术中的重要性和价值，为临床医生提供参考，提高手术治疗效果，降低术后并发症率，提高患者生存质量。
通过本文的研究和分析，进一步探讨纵隔引流管在临床中的具体应用，为医疗科研提供新思路和方法，推动手术技术的发展和提高。
1.3 方法术前评估患者的情况：在进行经左胸食管癌切除术前，需要对患者的身体状况进行全面评估。
包括患者的年龄、性别、病史、合并疾病等情况的了解。
这些信息对手术的选择和术后管理都有着重要的指导意义。
手术团队的准备工作：手术团队需要提前进行会诊，确定手术的具体方案和步骤。
各个团队成员需要明确自己的职责，合作紧密，确保手术的顺利进行。
术前准备工作也包括手术室的准备、器械的准备等。
术中操作的技术要点：经左胸食管癌切除术是一项复杂的手术，需要医生具备高超的技术水平。
在手术中，应注意保护重要器官和组织，减少手术的创伤和并发症的发生。
2024年华医网继续教育头颈肿瘤的诊断与外科治疗答案
下咽癌外科治疗与下咽、颈段食道缺损修复1.神经内分泌癌包括（）A.类癌、不典型类癌、小细胞癌B.类癌、腺癌、小细胞癌C.类癌、巨细胞癌、不典型类癌D.小细胞癌、腺癌、未分化癌E.不典型类癌、透明细胞癌、上皮癌2.关于下咽的解剖分区说法中错误的是（）A.下咽分三个园区：梨状窝区、下咽后壁区、环后区B.下咽略成三角形C.下咽位于第5-6节颈椎前方、喉的后面及两侧D.上界平会厌尖，下界平环状软骨下缘连接食管E.下咽位于第4-6节颈椎前方、喉的后面及两侧3.空肠移植下咽食管重建的缺点不包括（）A.耐酸力差B.手术难度大C.术前无须严格肠道准备D.空肠弯曲较大E.必须要用显微血管外科技术4.（）不适合保留喉功能的下咽后壁区A.癌肿向上累及口咽部者B.限于下咽后壁区内的T1/T2病变适于行保留喉功能的下咽部分切除术C.经细心选择的T3病变即癌肿向上扩展略超越会厌平面者D.以上都是E.以上都不是5.空肠移植下咽食管重建的优点是（）A.空肠长达2.5米，取材方便B.血管比较丰富，血管弓少而且直，可采用带蒂或游离移植C.肠腔无异味,蠕动活跃,可分泌黏液滋润黏膜,接近生理要求,有利于输送食物D.良性病变可经胸骨前、后隧道上提至咽部或口底部吻合,不需剖胸,手术创伤大E.空肠相对清洁,肠腔污染机会较少,术前无须严格肠道准备6.（）不适合保留喉功能的环后癌切除术A.T1-T2病变最适于行保留喉功能的切除术B.T4病变、年老体弱及肺功能不良者C.经细心选择的T3癌亦可行之E.以上都是7.保留喉功能的梨状窝癌切除术的适应症有（）A.同侧声带固定B.梨状窝癌T1/T2病变是最佳适应症C.难以切除的颈部转移灶D.环后区、梨状窝区、环咽肌或舌根被累E.肺功能地下的患者8.下列手术中属于保留喉功能的手术的是（）A.咽、喉部分切除喉、气管瓣整复术B.全喉、全下咽切除术C.下咽、喉及食管全切除术D.保留喉功能的梨状窝癌切除术E.以上都不是9.全身情况及心肺功能差的患者慎用（）修复方法A.胃代下咽食管B.游离空肠移植重建下咽食管C.胸大肌肌皮瓣修复D.以上都是喉癌的外科治疗1.下列（）情况不适用咽-喉切除术A.梨状窝癌向喉旁侵犯累及喉部，导致一侧声带固定或跨声门上下侵犯B.梨状窝癌向咽侧壁扩展，并向声门上扩展，并累及会厌谷和舌根C.肿瘤累及双侧杓状软骨D.杓间区受累E.肿瘤侵润甲状软骨2.下列（）情况适用于会厌切除术A.肿瘤局限于会厌的游离缘或舌骨上会厌喉面，会厌前间隙无肿瘤受累B.声门上型癌侵犯一侧杓会厌襞C.声门上型癌侵犯侵犯一侧室带及声带、甲状软骨及舌根无肿瘤累及，对侧侧声带活动良好D.肿瘤累及声门及前联合3.全喉切除术并发症不包括（）A.出血B.误吸C.咽瘘D.感染E.下咽狭窄4.下列关于不同类型的喉癌生长扩散规律的说法中错误的是（）A.声门上癌原发于假声带和杓会厌壁的肿瘤可向声门区和梨状窝发展B.声门下癌向后侵犯食管C.跨门声癌向前达梨状窝D.声门下癌向上侵犯声带E.声门上癌特别是TT4病变颈部淋巴结转移率可高达48%-56%颈部解剖与颈部包块1.临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软的是（）A.颈动脉瘤B.神经鞘瘤C.颈动脉体瘤D.鳃裂囊肿E.海绵状血管瘤2.属于颈上部淋巴结的是（）A.下颌下淋巴结B.喉前结C.甲状腺结D.气管前结E.气管旁结3.不属于颈动脉三角的是（）A.颈内静脉及其属枝B.颈总动脉及其分支C.颈从D.舌下神经E.二腹肌后腹4.下列特点中（）不是腮裂囊肿的特点A.多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动B.病人多无自觉症状C.穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液呈脓性D.位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀E.囊肿破溃后引起长期不愈，形成鳃裂瘘5.下列说法中关于颈动脉体瘤的说法中错误的是（）A.检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动B.颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角C.较多见，在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史D.B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系E.较少见。
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作者单位:050082石家庄,白求恩国际和平医院耳鼻咽喉2头颈外科(李晓明、尚耀东);吉林大学第一医院耳鼻咽喉2头颈外科(张慰天、郭晓峰)通信作者:李晓明(Email:xml-968@yahoo1com)・临床研究・上纵隔暴露术在颈部晚期癌手术中的应用李晓明 张慰天 郭晓峰 尚耀东【摘要】 目的 研究累及颈根部和上纵隔区域的颈部晚期肿瘤根治性手术的方法。
方法 1992～1999年对18例颈部晚期癌行不同方式的上纵隔暴露术和肿瘤根治性切除术。
其中晚期气管造口复发癌10例,晚期复发甲状腺癌2例,晚期颈段气管癌2例,锁骨上巨大转移癌4例。
根据肿瘤的部位和侵及范围行单纯胸骨柄切除10例,切除一侧胸锁关节和锁骨内侧1Π2者4例,切除胸骨柄和双侧锁骨内侧1Π3者4例。
其中1例锁骨上窝肿瘤因其侵犯左侧锁骨下动脉而实行了锁骨下动脉部分节段性切除加肿瘤全切除和人工血管锁骨下动脉重建术。
对10例气管造口复发癌在肿瘤切除后以胸大肌肌皮瓣修复局部大块组织缺损,覆盖并保护下颈部和上纵隔大血管。
结果 通过上纵隔暴露与清扫术,16例患者的肿瘤得以完整切除。
2例因肿瘤在上纵隔内过度向后下延伸而行大部分切除术,其中1例在分离肿瘤时术中发生气胸。
术后2例发生咽瘘,其中1例因伤口感染发生右侧颈总动脉假性动脉瘤,均经及时处理后治愈。
1例于术后2个月发生无名动脉出血死亡。
术后1年、2年和3年生存率分别为7212%(13Π18)、2212%(4Π18)和1111%(2Π18)。
结论 上纵隔暴露术对切除累及上纵隔的颈部晚期癌是一种必要、安全和可靠的手术路径。
【关键词】 头颈部肿瘤; 纵隔肿瘤; 癌,鳞状细胞; 耳鼻喉外科手术; 胸外科手术Superior mediastinum exposure in the removal of the advanced cancers in the low er neck regions LIXiao2ming3,ZH ANG Wei2tian,G UO Xiao2feng,SH ANG Yao2dong13Department o f Otorhinolaryngology H ead&Neck Surgery,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang050082,ChinaC orresponding author:LI X iao2ming(Email:xml-968@yahoo1com)【Abstract】 Objective In order to achieve the radical rem oval of advanced cancers inv olving the lowerneck regions1Methods Upon the thorough evaluation of tum ors with different imaging methods,several kinds ofsuperior mediastinum exposure were carried out in a series of18patients with advanced neck cancer of variouskinds1There were10cases of stomal reccurence,2cases of recurrent thyroid carcinomas,2cases of advancedcarcinomas in the cervical trachea,and4cases of metastatic carcinomas in the supraclavicular region1According tothe site and extension of tum or invasion,sim ple manubrium resection were performed in10cases,resection of themedial half of the clavicle was adopted in4cases and resection of the manubrium and the medial1Π3of bothclavicles were used in4cases1Pectoralis major my ocutaneous flaps were raised to reconstruct the defects resultingfrom tum or ablations1R esults Radical rem oval of tum ors was achieved in16cases1Minor com plications occurredin3cases including one case of intraoperative pneum othorax and2cases of postoperative pharyngeal fistula1Onepatient developed aneurysm in the right comm on carotid artery after radical neck dissection and w ound in fection1One patient died of eruption of the innominate artery due to the major vessel injury caused by the tracheostomy tubetw o m onths after the operation1Results from postoperative follow2up dem onstrated that one2year,tw o2year andthree2year postoperative survival rate was7212%(13Π18),2212%(4Π18)and1111%(2Π18),respectively,in thisseries1Conclusion Superior mediastinum exposure is a necessary and reliable surgical approach in the rem oval ofadvanced tum ors inv olving the lower neck and superior mediastinum1【K ey w ords】 Head and neck neoplasms; Mediastinal neoplasms; Carcinoma,squam ous cell; Otorhinolaryng ologic surgical procedures; Thoracic surgical procedures 某些肿瘤体积大和侵及范围广的颈部晚期肿瘤,特别是位于颈根部时,常向下累及上纵隔。
由于颈根部与上纵隔交界区域解剖结构较为复杂,涉及出入胸腔和上纵隔本身所含的重要血管和神经,使这类肿瘤的手术治疗变得十分困难和棘手。
1992年以来我们采取不同方式的上纵隔暴露术,先后对18例累及上纵隔的颈部晚期癌施行根治性手术切除,取得一定经验,现报告如下。
材料与方法 一、临床资料收集1992～1999年间采取上纵隔暴露术住院治疗的头颈部晚期癌18例,其中白求恩国际和平医院耳鼻咽喉2头颈外科2例,吉林大学第一医院耳鼻咽喉2头颈外科16例。
男14例,女2例;年龄41～68岁,平均5618岁。
喉全切除术后气管造口复发癌10例(Ⅲ型8例,Ⅳ型2例,病理类型为鳞状细胞癌)[1];甲状腺癌复发侵犯喉和颈段气管2例(乳头状癌);晚期颈段气管癌侵及甲状腺和声门下2例(鳞状细胞癌);锁骨上巨大转移癌4例(3例鳞状细胞癌、1例腺癌)分别为喉癌、下咽癌、胸段食管癌和贲门癌切除术后患者。
术前检查发现10例气管造口复发癌伴有气管造口周围软组织及皮肤癌浸润,其中2例伴有颈段食管受侵。
所有病例颈部触诊时发现肿瘤均向胸廓入口和上纵隔内延伸,肿瘤下界经触诊难以确定。
影像学检查(包括CT、磁共振成像和彩色多普勒超声扫描)证实所有肿瘤均不同程度地向上纵隔内延伸,贴近并压迫局部大血管,2例Ⅳ型气管造口复发癌和2例锁骨上巨大转移癌的肿瘤沿锁骨下动脉或无名动脉向侧方扩展。
结合纤维内镜证实10例气管造口复发癌、2例晚期甲状腺癌和2例颈段气管癌肿瘤下界已达第5和6气管环水平。
所有患者的全身状态均较好,除颈部肿瘤外,未发现其他部位和脏器的远隔部位转移。
二、手术方法患者采取仰卧位,颈部尽量向后伸展,根据肿瘤的部位和侵及范围对上述18例颈部晚期癌肿做如下3种方式的上纵隔暴露和肿瘤切除术。
11切除一侧胸锁关节和锁骨内侧1Π2的上纵隔暴露术:自一侧乳突尖沿斜方肌前缘向锁骨上窝方向作皮肤切口,在达锁骨上1cm时切口向内平行锁骨向中线方向延伸,切口到达中线后再转向下,继之在锁骨表面下行达胸骨角下2cm终止。
然后将颈部皮瓣向前上提起并翻转,胸部皮瓣向侧下方翻转,切断胸锁乳突肌胸骨与锁骨的附着处,继之切断胸大肌与锁骨内侧半的附着处,以肋骨骨膜剥离子游离锁骨,于锁骨中点锯断锁骨,用手指在胸骨内侧钝性分离,抬起锁骨断端,切断锁骨与第一肋骨的纤维附着,然后以电刀切除胸锁关节囊。
为进一步扩大视野可咬除部分胸骨柄。
切除范围如图1所示。
图1 切除一侧锁骨内侧1Π2和胸锁关节的上纵隔暴露术。
虚线示锁骨和胸锁关节的切除范围 切除锁骨的同时须切断胸锁韧带、锁骨间韧带和肋骨锁骨间韧带,此时应注意勿损伤暴露在视野中的颈内和颈外静脉、头臂静脉、锁骨下动、静脉(右侧为无名动、静脉)、颈总动脉、迷走神经和胸导管等重要结构。
切除肋骨骨膜床和其下的筋膜组织,直视下辨认肿瘤与上纵隔和下颈部大血管等重要结构的关系,自下而上分离并切除肿瘤,同时进行根治性颈淋巴结清扫术。
4例锁骨上窝巨大转移癌患者接受了这种手术。
21单纯切除胸骨柄的上纵隔暴露术:对于颈部皮肤完好的病例采用颈部低位大“U”形切口,再沿中线于胸骨上窝和胸骨表面作一向下的垂直附加切口达胸骨角下2cm。
在气管造口复发癌伴有颈前皮肤受侵的病例,皮肤切口在正常与病变组织界限外115cm进行,垂直的附加切口同前。
分离皮瓣并暴露胸骨,切断双侧胸锁乳突肌的附着处,小心分离颈部肿瘤,于锁骨上窝进入用手指在胸骨后钝性分离后,用胸骨锯锯除胸骨柄和双侧胸锁关节,与此同时用一个宽脑板在胸骨深面保护上纵隔大血管,于胸骨角下缘横段胸骨,切除范围如图2所示。