Braden--压疮评分表详解[1]
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Braden压力性损伤评分表详解
内。 再次评估：
➢ ⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根 据病情进行评估。
➢ ⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。 ➢ ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ➢ ⑷病情变化时要随时评估。
测评频度
➢ 首次评估重点： 卧床、坐轮椅、大小便失禁、 营养不良、病危、病重、意识不 清、特级、 一级护理患者在入院2h内完成评估。
28
病例分析（二）
患者，孙某某，男 ,82岁,于20XX年X月 X日因呼吸困难、端坐 呼吸、不能平卧、神志 淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入 院时 骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃， 因尿失禁給于 留置导尿，因患者使用呼吸机辅 助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予 留置鼻饲管。
31 31
Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗，计3分。 ✓ 活动力：患者每日输液时间大于7小时，计3分。 ✓ 移动力: 患者高坐位，计2分。 ✓ 营养: 患者食欲欠佳，计3分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
➢ 无明显问题： 能够独立在床上或椅子上移动， 移动时能独立支撑体重，在 床上或椅子上能 维持好的体位。 （3分）
评估方法
➢ 一问：饮食、排泄、活动、病症。 ➢ 二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。 ➢ 三查：温度觉、潮湿度、移动力。 ➢ 四论：对照Braden评分表逐项评分并分析
讨论患者的主要问题。 ➢ 五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。
Braden评分表是1987年以来美国保健政策 研究机构（AHCPR）推荐的预 测压力性损 伤危险的有效工具。
一项研究结果显示：720例患者压力性损伤 发生41例（5.7%），与文献 报道的1%～ 56%相似，以18分作为压力性损伤发生的 临界值，敏感性为 97.6%。
➢ ⑴评分结果13-18分每周评估1次，此后根 据病情进行评估。
➢ ⑵评分结果10-12分者需每3日评估1次。 ➢ ⑶评分结果≤9分者每天评估并记录。 ➢ ⑷病情变化时要随时评估。
测评频度
➢ 首次评估重点： 卧床、坐轮椅、大小便失禁、 营养不良、病危、病重、意识不 清、特级、 一级护理患者在入院2h内完成评估。
28
病例分析（二）
患者，孙某某，男 ,82岁,于20XX年X月 X日因呼吸困难、端坐 呼吸、不能平卧、神志 淡漠、二便失禁、全身重度浮肿入院，入 院时 骶尾部有一2x2cm黑色干痂，周围皮肤无破溃， 因尿失禁給于 留置导尿，因患者使用呼吸机辅 助呼吸时极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予 留置鼻饲管。
31 31
Braden评分
✓ 感知：患者为神志清楚，计4分。 ✓ 潮湿：患者心功能Ⅲ级，出汗，计3分。 ✓ 活动力：患者每日输液时间大于7小时，计3分。 ✓ 移动力: 患者高坐位，计2分。 ✓ 营养: 患者食欲欠佳，计3分。 ✓ 摩擦力和剪切力: 在协助患者更换体位时，会
增加摩擦力和剪切力，有潜在摩擦力和剪切力 风险，计2分。
➢ 无明显问题： 能够独立在床上或椅子上移动， 移动时能独立支撑体重，在 床上或椅子上能 维持好的体位。 （3分）
评估方法
➢ 一问：饮食、排泄、活动、病症。 ➢ 二视：意识、痛觉、肌力、减压措施。 ➢ 三查：温度觉、潮湿度、移动力。 ➢ 四论：对照Braden评分表逐项评分并分析
讨论患者的主要问题。 ➢ 五断：记录结果，判断压力性损伤的危险性。
Braden评分表是1987年以来美国保健政策 研究机构（AHCPR）推荐的预 测压力性损 伤危险的有效工具。
一项研究结果显示：720例患者压力性损伤 发生41例（5.7%），与文献 报道的1%～ 56%相似，以18分作为压力性损伤发生的 临界值，敏感性为 97.6%。
Braden__压疮评分表详解讲解
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。
3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。
4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
Braden 压疮评分表 详解
Braden评分表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
4分
1.感 知 完全受限 极度受限 轻度受限 没有改变
2.潮 湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
4.移动能力 完全受限 严重受限 轻度受限 不受限
[新版]压疮评价量表1--bradenscale
![[新版]压疮评价量表1--bradenscale](https://img.taocdn.com/s3/m/137152c0cf2f0066f5335a8102d276a2002960da.png)
Braden Scale
根据6个因素作评估:感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力
分数低表示危机增加
轻度危机:15---18分;中度危机:13---14分;高度危机:10---12分;严重危机:小于9分
Braden 评估表Fra bibliotek 小于9分braden感觉完全受损1对压力导致的不适感觉的能力由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应除了呻吟或烦躁外不能表达不适或者是身体的12由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应但不是总能表达不适或需要翻身或者12个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好无感觉障碍感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持续潮湿1皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿至少每次移动时必须换床单皮肤偶尔潮湿每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的只需常规换床运动量卧床1限制卧床行走能力严重受限或不存在不能负荷自身重量和白天可短距离行每次在床上或椅醒着的时候每天至少可以在室外行走两次室内每或必须依赖椅子或轮椅子上移动需耗费大半力气两小时活动一次控制力完全不自主1改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置但不能独立经常或明显改变可以独立经常轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变营养非常缺乏1日常进食方式从未吃过完整的一餐每餐很少吃完13的食物每少蛋白质肉或奶制品摄入液体量少没有补充每日规定量以外的液或者是肠外营养和或主要进清流食或超过5脉输液很少吃完一餐通常每餐只能吃完12的食物蛋白质摄入仅仅是每奶制品偶尔进行每日规定量外的补充
根据6个因素作评估:感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力
分数低表示危机增加
轻度危机:15---18分;中度危机:13---14分;高度危机:10---12分;严重危机:小于9分
Braden 评估表Fra bibliotek 小于9分braden感觉完全受损1对压力导致的不适感觉的能力由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应除了呻吟或烦躁外不能表达不适或者是身体的12由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应但不是总能表达不适或需要翻身或者12个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好无感觉障碍感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持续潮湿1皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿至少每次移动时必须换床单皮肤偶尔潮湿每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的只需常规换床运动量卧床1限制卧床行走能力严重受限或不存在不能负荷自身重量和白天可短距离行每次在床上或椅醒着的时候每天至少可以在室外行走两次室内每或必须依赖椅子或轮椅子上移动需耗费大半力气两小时活动一次控制力完全不自主1改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置但不能独立经常或明显改变可以独立经常轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变营养非常缺乏1日常进食方式从未吃过完整的一餐每餐很少吃完13的食物每少蛋白质肉或奶制品摄入液体量少没有补充每日规定量以外的液或者是肠外营养和或主要进清流食或超过5脉输液很少吃完一餐通常每餐只能吃完12的食物蛋白质摄入仅仅是每奶制品偶尔进行每日规定量外的补充
braden压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
Braden压疮评分表详解
Braden压疮评分表详解
第12页
1.感知能力
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻 呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换 床单3次。
完全受限: 因为意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限 所致对疼痛刺激无反应。
防办法及办法落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有没有及时
上报护理部
• 发生压疮后有没有及时上报并请会诊 • 患者及家眷是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防办法后有没有压疮发生
Braden压疮评分表详解
第4页
患者及家眷预防压疮知识培训流程
有压疮发生危险患者及家眷为对象 由责任护士向其说明危险原因和预防办法
第10页
摩擦和剪切力
1 存在问题: 移动时需要中到大量帮助。不可能做到完全抬 空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大 力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩 擦。
2 有潜在问题: 躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑 落下来。
• 充分: 大多数时间所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白质共达4人份；
Braden压疮评分表详解
第17页
6.摩擦力和剪切力
• 患者男性，85岁，有脑中风，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示 ，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病 ，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁，每日更换床单3次 。
据要求按时进行评定。 ④ 当病人转科时，应需要写交接统计: Braden评分结果和皮
Braden 压疮评分表
Braden压疮评分表一、压疮评分分级1.轻度危险：（15—16分）2.中度危险：（13—14分）3.高度危险：（≤12分）二、压疮评分内容具体描述1.感知能力：①完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。
②大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
③轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。
④无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度：①持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。
②非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。
③偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。
④罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
3.活动能力：①卧床：被限制在床上。
②坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。
③偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走，大部分时间在床上或椅子上。
④经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。
4.移动能力：①完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。
②非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。
③轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。
④不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。
5.营养摄取能力：①非常差：从未吃过完整的一餐；罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃两餐或蛋白质较少的食物；摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充；禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天。
②可能不足：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；蛋白质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量；偶尔吃加餐或接受较少量的流质软食或鼻饲饮食。
Braden--压疮评分表详解[1]
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摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言 表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有12个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。
2.潮湿程度
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能 呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐 4小时，不能行 走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大小便失禁， 每日更换床单3次。 持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液 等浸湿 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。 罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的 预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上 报护理部 • 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
4.移动能力
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能
Braden--压疮评分表详解[1]讲解
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大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言 表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液 体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者 可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳 制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的 量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4 份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
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不受限
营养摄入 良好
重度营养摄 可能营养摄 营养摄入适 入不足 入不足 当 已成为问题 有潜在问题 无明显问题
6.摩擦力和 剪切力
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分 工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根 据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮 肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预 防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言 表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积。
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好的位置。
案例
• 患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护
士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖
尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食 1 ∕3 量，大
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的 预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上 报护理部 • 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
小便失禁，每日更换床单3次。
1.感知能力
• 患者男性， 85 岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻
呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有 糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食 1 ∕ 3 量，大小便失禁，每日更换
床单3次。
完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所 致对疼痛刺激无反应。
4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上
2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受 自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很 短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少 每2小时行走1次。
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 重期营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的 1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液 体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者 可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳 制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的 量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4 份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体家属预防压疮知识的培训流程
有压疮发生危险的患者及家属为对象
由责任护士向其说明危险因素和预防措施
指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识
指导减压床垫，椅垫的选择和使用
评价结果：是否重视、是否掌握各种技巧，是否配合
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的 预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上 报护理部 • 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程期
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。（肌力0-1级） 2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级） 3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级） 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
Braden 压疮评分表 详解
Braden评分表
评估计分标准 评分内容 1分 1.感 2.潮 知 湿 完全受限 持久潮湿 完全卧床 2分 极度受限 非常潮湿 局限于椅 3分 轻度受限 偶尔潮湿 偶尔步行 4分 没有改变 很少潮湿 经常步行 评分
3.活动能力
4.移动能力
5.营 养
完全受限
严重受限
轻度受限
摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。