急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断(建议收藏)
急性心肌梗死诊断及院前急要点
急性心肌梗死诊断及院前急要点AMI的诊断是基于病史、症状和体征、心电图、心肌标志物等方面的评估。
以下是AMI的诊断要点：1.病史：了解病人的既往病史，包括有无冠心病、高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，以及是否有家族遗传病史。
询问病人是否有胸痛、息怯、呕吐等症状，以及有无活动后诱发疼痛等情况。
2.症状和体征：AMI的主要症状是胸痛，常常呈剧烈、持续的压榨样疼痛，可以向上、向下或向左肩放射。
其他症状可能包括胸闷、气短、意识丧失等。
体征上，病人可能出现心率增快、血压升高或降低、呼吸急促等。
3. 心电图（ECG）：ECG是AMI诊断的重要工具。
AMI时，心电图可能呈现为ST段抬高（STEMI）或ST段压低（non-STEMI）。
ST段抬高通常意味着冠状动脉完全阻塞，需要紧急介入治疗。
而ST段压低可能暗示部分阻塞，需要进一步评估。
4.心肌标志物：心肌标志物如肌钙蛋白I（cTnI）和肌钙蛋白T （cTnT）的升高是AMI诊断的重要依据。
这些标志物在AMI发作后的4-6小时内升高，并在24-48小时内达到峰值。
因此，心肌标志物水平的变化模式可用于确定AMI的发展程度。
在院前急救过程中，以下是AMI的急要点考虑：2.安心休息：病人应坐下或卧床，并保持相对休息。
呼叫救护车后，没有特别指示的情况下，不要激动或活动。
3.氧气供应：如果AMi疑似患者有呼吸困难或其他氧气供应不足的症状，可考虑给予氧气吸入以帮助缓解症状。
4.即刻服用药物：如果患者服用硝酸甘油（GTN）的药物，可以帮助扩张冠状动脉、改善血液供应。
如果AMI疑似患者有硝酸甘油，可以考虑让他们使用药物。
同时，咀嚼阿司匹林也可被认为是有助于血栓溶解的。
5.持续监测：急救人员应对病情进行持续监测，包括血压、脉搏、呼吸等。
如果心脏停搏发生，应立即进行心肺复苏。
6. 紧急转运：急救人员应尽快将AMI疑似患者转送到最近的心脏急诊室或冠状动脉造影室（Cath Lab）进行进一步处理。
急性心肌梗塞诊断识别
02
检查目的：诊断心肌梗塞、评 估病情严重程度
03
检查结果：显示心肌运动异常、 室壁运动异常、心包积液等
04
检查意义：有助于心肌梗塞的 早期诊断和治疗方案的选择
心肌梗塞的识别 要点
症状识别
01
胸痛：持续性胸痛，可放 射至左肩、左臂等部位
03
恶心、呕吐：可能出现 恶心、呕吐等症状
05
心悸：心跳加速，心悸 感明显
02
呼吸困难：呼吸急促，呼 吸困难，可能伴有喘息声
04
冷汗：可能出现冷汗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 面色苍白等症状
06
头晕、晕厥：可能出现 头晕、晕厥等症状
诊断方法识别
01
心电图检查： 出现ST段抬 高或压低， T波倒置
02
心肌酶检测： 肌钙蛋白、 CK-MB等 指标升高
03
胸部X光检 查：心影增 大，肺淤血
04
超声心动图 检查：室壁 运动异常， 心室腔扩大
心电图检查
心电图检查可以显示心肌 缺血、损伤和坏死的情况
心电图检查可以评估心肌 梗塞的预后和治疗效果
心电图检查是诊断心肌梗 塞的重要方法之一
心电图检查可以判断心肌 梗塞的部位、范围和程度
心肌酶检测
心肌酶检测： 通过血液样 本检测心肌 酶水平，判 断心肌是否 受损
心肌酶种类： 肌酸激酶 （CK）、肌 酸激酶同工 酶（CKMB）、乳酸 脱氢酶 （LDH）等
3
呼吸暂停
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呼吸困难与胸 5
呼吸困难与心 6
痛同时发生
悸同时发生
恶心、呕吐
原因：心肌缺 血、缺氧导致 胃肠道功能紊 乱
症状：恶心、 呕吐，可能伴 有上腹部不适
持续时间：可 能持续数小时 或更长时间
急性心肌梗死的识别
生肺水肿
急性心肌梗死的心电图分类
透壁性心梗和非透壁性心梗（20世纪80 年代前）
Q波心梗和非Q波心梗（80年代）
ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗 （到近年随着再灌注治疗的临床应用已 演变为）
特征性心电图
缺血症状
AMI
典型缺血症状
1. 疼痛: 胸骨后或心前区剧烈的压榨样、挤压 痛、闷痛、钝痛，程度重、时间长、休息或含 化硝酸甘油无效
a、可有放散痛 b、可伴有胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛
放射痛：
部分病 例可放射 至左上臂 尺侧、下 颌、颈部、 上背部。
临床表现
其他症状
1. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛 2. 心律失常: 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 3. 低血压和休克: 在疼痛期间未必是休克。休克约 20%,主要
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
→
外膜
血栓
破裂的斑块
二 诱因
6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者
诊断思路
心肌损伤特异性 标志物
T波改变 1、超急性期的T波改变 ⑴ 出现的时间：心肌严
重、持续缺血和胸痛发 作的同时，或其后几分 钟到几小时
急性心肌梗死心电图
⑵心电图特征 典型者：
T波增高变尖 呈帐顶状或尖峰状 电压振幅可达2mV
不典型者：
T波仅有微细的外型变化 振幅相对增高而无高尖T波出现
急性心梗诊断标准
急性心梗诊断标准急性心梗，又称急性心肌梗死，是一种常见的心血管疾病，通常是由于冠状动脉的血流突然中断导致心肌缺血坏死所致。
及时准确地诊断急性心梗对于及时采取治疗措施至关重要。
以下是关于急性心梗诊断的标准及相关内容。
一、临床表现。
1. 典型症状，典型的急性心梗表现为剧烈的胸痛，常常出现在胸骨后，持续时间超过20分钟，有时放射至左臂、颈部、下颌或上腹部。
2. 非典型症状，有些患者可能表现为不典型的症状，如呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、乏力等。
二、心电图改变。
心电图是诊断急性心梗的重要工具，常见的心电图改变包括ST段抬高、T波倒置、Q波出现等。
ST段抬高是急性心梗的特征性改变，出现在症状发作后的早期阶段。
三、血清标志物。
血清标志物的检测对于急性心梗的诊断也至关重要。
常用的标志物包括肌钙蛋白（troponin）、肌酸激酶（CK）以及CK-MB等。
这些标志物在心肌损伤后会迅速升高，有助于诊断急性心梗。
四、影像学检查。
影像学检查如心脏超声、核素显像、冠状动脉造影等对于急性心梗的诊断也有一定的帮助。
心脏超声能够显示心肌运动异常、室壁运动异常等，核素显像和冠状动脉造影则能够直接观察心肌灌注情况和冠状动脉情况。
五、其他辅助检查。
除了上述常规的检查外，还可以进行血气分析、心脏CT、心脏磁共振等辅助检查，以获取更全面的诊断信息。
总之，急性心梗的诊断需要综合运用临床表现、心电图、血清标志物、影像学检查以及其他辅助检查，进行全面、准确的评估。
及时明确的诊断有助于尽早采取相应的治疗措施，降低患者的病死率，改善预后。
对于临床医生来说，熟练掌握急性心梗的诊断标准，对于提高诊断水平和治疗效果至关重要。
急性心肌梗死
急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性坏死。
主诉患者多于清晨发生疼痛，常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
少数患者无疼痛，一开始即表现为休克、晕厥或急性心力衰竭。
诊断1.临床表现疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但常发生于安静或睡眠时，疼痛程度较重，范围较广，持续时间可长达数小时或数日，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，患者常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。
部分患者无疼痛，多为糖尿病患者或老年人，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；少数患者在整个病程中都无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死。
2.辅助检查(1)心电图：常有典型的动态改变。
1)起病数小时内的超急性期，出现异常高大且两支不对称的T波。
2)数小时后，ST段明显弓背向上抬高与逐渐降低的直立T波连接，形成单相曲线；出现病理性Q波或QS波，R波减低，为急性期改变。
3)ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。
4)数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T 波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死。
病理性Q波也可为此期唯一的心电图改变。
(2)心肌坏死的生化指标：1)血清酶学改变：急性心肌梗死的血清酶学动态改变曲线为：CK、CKMB、LDH1(LDH同工酶)在胸痛后4~6小时开始升高，20~24小时达高峰，48~72小时恢复正常；LDH在胸痛后8~12小时开始升高，2~3日达高峰，1~2周恢复正常。
其中CKMB和LDH1特异性高。
2)肌钙蛋白TnT或TnI：在临床事件发生后24日内超过正常(<0.01ng/ml)上限，可持续7~10日。
治疗要点1.一般治疗(1)休息：绝对卧床休息，进易消化饮食，保持大便通畅。
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗
完整版)急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及治疗急性心肌梗死是一种常见的心血管疾病。
诊断心肌梗死需要进行临床评估和实验室检查。
在临床评估方面，需要重点询问患者的胸痛和相关症状，包括胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛，可能向其他部位放射，并常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等。
同时需要注意不典型疼痛部位和表现，特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者。
此外，还需要了解患者的既往史，包括冠心病史、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。
体格检查方面，需要密切关注生命体征和神经系统体征，并采用Killip分级法评估心功能。
在实验室检查方面，心电图是非常重要的诊断手段之一。
对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触后10分钟内记录12导联心电图。
血清心肌损伤标志物也是诊断心肌坏死的重要指标，其中cTn是最特异和敏感的心肌损伤标志物。
影像学检查如超声心动图等也有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。
在鉴别诊断方面，需要注意与心绞痛和急性心包炎进行区分。
心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
急性心包炎的症状包括心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图方面，除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
的目的是尽快恢复冠状动脉血流，缩短心肌缺血时间，保护心肌，降低死亡率和并发症的发生率。
但在某些情况下，如因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，静脉内溶栓仍是较好的选择。
特别是对于有适应证的STEMI患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。
适应证包括发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联sT段抬高>0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
急性心肌梗死(教学)
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四、临床表现
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（一）梗塞先兆
乏力、胸部不适、活动时心悸、气 急、烦躁。
原有心绞痛近日发作频繁，程度加 重，持续时间较久，休息或硝酸甘 油不能缓解等。
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（二）症状
1、胸骨后疼痛 2、低血压和休克 3、心律失常 4、心力衰竭
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2、低血压和休克
主要表现为：
烦躁不安、面色苍白、皮肤湿 冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿 量减少（<20ml/h）；胸痛缓解 而收缩压仍低于80mmHg。
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3、心律失常
75－95％的病人伴有心律失常，以 24小时内为最多见，以室性心律失 常最多。
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案例二
患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小 时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大 量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞 性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等 处理无好转，追问病史，患者既往无长期
咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导
联ST弓背向上抬高……
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一、概述
cigarettes quiting
D. diet control
diabetes treatment
E. education
exercise
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谢谢！
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完全性左束支传导阻滞
急性心肌梗死诊断要点
急性心肌梗死诊断要点急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是由于冠状动脉血流严重不足或中断，致使心肌受到缺血和缺氧损伤，丧失机能或坏死的疾病。
及时准确地诊断急性心肌梗死对于救治患者至关重要，以下是急性心肌梗死诊断的要点。
1.病史询问：根据患者的病史询问，了解疼痛的特点、发作频率和持续时间、伴随症状以及疼痛发作前是否有诱因等。
对于具有危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病等）的患者和具有明确心脏病史的患者，更应重视心肌梗死的可能性。
2.心电图（ECG）检查：心电图是急性心肌梗死诊断的首要方法。
ECG检查有助于确定梗死的部位、范围和程度。
典型的心肌梗死表现为ST段抬高或压低、T波倒置和Q波出现。
ST段抬高是AMI的早期特征，它与心肌缺血的严重程度成正相关。
Q波出现表明心肌的坏死。
3.心肌标志物检测：心肌标志物主要包括肌酸激酶（CK）、CK-MB同工酶、心肌肌钙蛋白-I（cTnI）等。
这些标志物在心肌细胞坏死释放到血液中，血清中标志物的升高可用于诊断急性心肌梗死。
cTnI的升高是最敏感和特异性的指标，但需要至少6小时才能检测出升高。
4.心脏超声检查：超声心动图检查可以评估心脏结构和功能，并检测冠状动脉血流情况。
超声心动图对于急性心肌梗死具有重要的诊断价值，可发现梗死心肌的广泛程度和心肌的运动异常。
5.冠状动脉造影（CAG）：冠状动脉造影是最直接、准确的诊断方法。
通过对冠状动脉进行造影，可以确定梗死相关的冠状动脉阻塞部位、程度和范围，为后续的介入治疗提供指导。
6.其他辅助检查：如血气分析、心肌灌注显像、核医学显像等，可在怀疑诊断或危险因素明显时进行，有助于进一步评估患者的病情和预后。
总之，急性心肌梗死的诊断需要综合运用病史询问、心电图检查、心肌标志物检测、心脏超声检查、冠状动脉造影等多种方法。
及时准确地诊断对于采取及时的治疗措施具有重要意义，可以最大限度地挽救患者的生命。
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1)诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变；明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。
心电图有典型的动态演变,心肌梗死常属透壁性心肌梗死.如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。
(2)可疑的急性心肌梗死：对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h 以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。
（3)陈旧性心肌梗死：常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断。
如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断.
急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况:
（1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻,持续时间短，硝酸甘油效果好,无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。
(2）急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈,深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音.心电图除aVR外，其余多数导联ST 段呈弓背向下型抬高,T波倒置，无Q波。
（3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。
右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。
心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII
型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q 波（〈0．03s）及T波倒置。
X线胸片显示肺梗塞阴影。
放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
（4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。
在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音,两上肢血压、脉搏不对称.胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。
超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。
心电图无典型的心肌梗死演变过程。
（5)急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征.
无心肌酶及心电图特征性变化。
文档交流感谢聆听。